北京协和医院病案书写要求

《病案管理办法》第一章总则第一条为规范病历资料管理，维护医患双方合法权益，根据国家关于病历管理有关规定，结合我院实际，制定本办法。

第二条本办法所称病历是指医务人员记载患者疾病发生、发展、诊疗经过及转归的医疗记录，是在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历、住院病历。

严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第三条医院成立病案管理委员会，负责病历管理工作的监督、检查、指导、咨询。

包括审定病历管理工作规章制度；组织、协调科室病历管理；审定和规范全院各种医疗用表册、纸张；审定和统一疾病名称和手术操作名称；检查评比病历书写质量；针对病历管理工作中发现的问题及时研究改进措施并组织实施。

医务部是病历管理的业务主管部门，负责规章制度的制定、行使审批和验证手续以及相关规章制度的检查落实。

病案室是病历管理的具体承办单位，负责病历资料的保管、供应、回收、整理、归档、借阅、复印以及疾病和手术操作分类（icd编码）、随访、质量检查等工作；应当建立病历管理制度。

病历资料保存的库房应当保持室内整洁，温度适宜，有防潮、防火、防尘、防虫、防霉、防鼠和防盗等相应措施。

第四条本办法涉及管理的病历资料，是指由我院负责保管的在我院建有门（急）诊病历档案的门（急）诊档案病历（以下称“档案病历”）、住院病历、医学影像检查的存档资料、病理切片和蜡块。

第二章门（急）诊病历资料管理第五条门（急）诊病历为门诊诊疗记录手册，由患者自行保管。

第三章住院病历资料管理第六条患者办理住院手续时，如果需要既往相关病历资料，由住院处向病案室提供有关信息，病历传送员在20分钟内将需要的病历送至住院处，并办理交接手续。

住院处工作人员负责将病历随住院患者一同送至入院科室，并与主班或值班护士办理交接手续。

第七条科室主班或值班护士接收病历后，应当及时将病历移交给经治医师并做好登记、签字。

临床科室应当配备病历资料柜，分别存放住院病历和既往住院病历、医学影像检查资料，并加锁管理，钥匙由相应班次医护人员保管。

(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。

(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。

(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。

(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。

译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。

药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。

(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。

必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。

(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。

医院医生：住院期间病案书写的内容与要求（详细）病案系病历及其它医疗护理文件的总称。

病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。

第一节病案书写的一般要求及注意点1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。

有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。

入院病历不可代替入院记录。

在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。

2．入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。

所有内容与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。

各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。

患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。

对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。

所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详询发病时刻。

3．入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。

所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中；已愈或已久不复发者方可列入过去病史。

在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。

属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。

由他科转入者应写转入。

由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。

4．入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。

如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成；入院病历可待情况许可时补足。

大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。

5．除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；如需用表格式病历，须经院长批准。

6．疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》（最新版），便于统计和分析。

医院病案书写基本规范医院病案书写基本规范医院病案书写基本规范第一章病历书写基本要求一、病历书写要求 1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

2、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的行为。

3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，语句通顺，表述准确，字迹清晰，标点正确。

病历内容不得随意删除、涂改、刀刮或粘贴。

4、医务人员应亲笔签署可辨认的全名，住院医师不得摹仿代替上级医师签名。

5、病历书写应当使用电子病历，特殊情况可用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。

门（急）诊病历和需复写的资料使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，或使用电子病历。

6、书写应当使用中文和医学术语，不能用眼黄、咽红等非医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

1/ 3病人叙述的诊断名称和药名应加引号。

7、书写过程中如出现错字或上级医师审查修改下级医师书写的病历时，应保持原记录清楚可辨。

用双线划在错误处，不得涂抹掩盖或去除原来的字迹，医师须在修改处签名，并注明修改日期。

8、医师在进修期间应至少完成一份入院病历。

实习医师在实习期间应至少完成三份入院病历（大内科、大外科及专科各一份），并须经住院医师审阅后签名。

同时由住院医师另写一份入院记录一并入档。

9、对有创检查和治疗须征得病员书面同意并由病员本人签署同意书后方可进行。

病员如不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；病员因病无法签字时，应由其近亲属签字；没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救病员，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向病员说明情况的，应将有关情况通知病员近亲属，由病员近亲属签署同意书，并及时记录；病员无近亲属或者病员近亲属无法签署同意书的，由病员的法定代理人或者关系人签署同意书。

病案室病案填写和归档质量控制要求1. 简介病案室作为医院管理和服务的重要环节，对病案的填写和归档质量有着严格的要求。

病案的准确填写和规范归档，不仅关系到医院各项工作的顺利进行，还直接关系到患者的医疗质量和日后的医疗保险报销等诸多方面。

因此，对病案室病案填写和归档质量进行有效的控制和评估是至关重要的，下面将介绍病案室病案填写和归档质量控制的具体要求。

2. 病案填写要求2.1 患者信息填写病案室在收到患者的病历时，应认真核对患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码等基本信息。

确保填写准确无误，并在病案封面进行清晰、规范的书写。

2.2 诊断和手术信息填写病案室应仔细核对诊断和手术信息的准确性。

任何手术或病理诊断结果都需要经过专业人员的审核和确认，并将正确的信息完整地记录在病案中。

2.3 医师医嘱填写医师医嘱是患者在住院期间的重要依据，病案室应仔细核对医师医嘱的内容是否完整，医嘱执行情况是否符合要求，并及时记录在病案中，确保患者得到标准的医疗服务。

3. 病案归档要求3.1 病案装订病案应按照病案装订的规定，采用专用的病案夹进行整理。

每份病案应有专人进行装订，确保装订的牢固和整洁美观。

3.2 病案编号和顺序病案室应按照医院规定的病案编号系统，逐一为每份病案进行编号。

同时，病案应按照入院时间的顺序进行归档，方便后续查询和使用。

3.3 归档分类病案室应根据医院的要求，对病案进行分类归档。

根据患者病种、手术类型等进行分类，并在病案封面清晰标注分类信息，确保归档的有序性和便捷性。

4. 质量控制要求4.1 内部审核病案室应定期进行内部审核，对填写和归档的质量进行检查和评估。

发现问题及时纠正，并制定相应的改进措施，以提升病案质量。

4.2 外部评审定期邀请具备相关专业资质的医疗专家或者病案质量评估机构进行病案室的外部评审。

聘请专业人员对病案填写和归档质量进行全面的检查和评估，及时发现问题，改进不足之处。

4.3 教育培训病案室应加强对病案填写和归档相关人员的培训和教育，提升他们的专业素养和业务水平。

一、病案书写的意义病案是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的档案资料。

病案不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病案不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗纠纷时，病案又是帮助判定法律责任的重要依据。

书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。

而病案书写质量的优劣也成为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

每一位临床医师必须以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历，正如张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。

这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。

”让我们谨记老一辈临床医学家、医学教育学家张孝骞教授的教诲努力共勉之。

二、完整病案的内容完整病案应包括以下内容：（一）、入院记录，住院病历。

（二）、病程记录（含首次病程记录、日常病程记录、会诊记录、交（接）班记录、阶段小结、转科记录、术前讨论、术前小结、术后病程记录等）。

（三）、麻醉记录；（四）、手术记录。

（五）、出院记录或死亡记录。

（六）、体温单。

（七）、医嘱单。

（八）、抢救或监护记录。

（九）、化验及其他辅助检查报告单（十）、特护记录。

三、入院记录书写内容及格式由住院医师书写，要求于病人住院后24小时内完成。

格式：入院记录入院日期：记录日期：姓名：性别：年龄：病历陈述者：婚姻：民族：籍贯：职业：可靠程度：单位或住址主诉：现病史：既往史：个人史：月经及婚育史：家族史：体格检查体温（T）脉搏（P）呼吸（R）血压（BP）身高及体重（内分泌科要求）一般情况：皮肤、粘膜：淋巴结：头部及其器官：颈部：胸部：肺脏：心脏：血管：腹部：生殖器：直肠肛门：脊柱：四肢：神经系统：专科检查辅助检查入院诊断住院医师签名四、住院病历的书写内容及格式由实习医师（新住院医师、进修医师，研究生需临床补课时）书写，要求于病人住院后24小时内完成。

病历书写规范要求一、病历书写一般要求：1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。

如有药物过敏，须用红笔标明。

病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。

药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。

4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

6、日期和时间写作举例1989．7．30．4或5pm。

7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。

各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。

8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。

二、门诊病历书写要求：1、要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均记载于病历上，由医师签全名。

2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。

3、重要检查化验结果应记入病历。

4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同前”。

两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。

年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

6、根据病情给病人开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。

7、患者需住院时，由医师在病历上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽。

8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。

三、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

北京医院病历书写规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，严禁伪造。

应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

签名要清楚，病历中各项书写不允许代签名。

第四条非电子病历书写应当使用蓝黑墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

诊断名称、手术名称按国际疾病分类及手术操作名称（ICD10）书写。

第六条手写病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第七条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

病历应当按照规定的内容书写，各项记录均应在规定的时限内完成，并由相应医务人员签名。

第八条出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录必须有住院医师、主治医师双签名。

第一年住院医师要写大病历。

第九条实习生、进修生、研究生及试用期医学毕业生（被我院录用的、尚未取得医师执业证书的医师）书写的病历内容须由本院上级医师审阅、修改并签名。

实习医师一律书写大病历，不允许使用表格病历。

凡实习医师书写的病历，带教医师应负责审查、修改并签名，修改过多时要令其重新书写。

实习生书写的入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、手术记录、出院记录、抢救记录、死亡记录、死亡病例讨论等无法律效力，带教医师要按照我院病历书写规定亲自书写。

住院病案首页书写要求及格式一、住院病案首页书写要求（一）住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精练汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。

住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息和费用信息。

（二）住院病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。

由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。

（三）住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。

（四）住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。

诊断依据应在病历中可追溯。

（五）疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当使用ICD-9-CM-3。

使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD - 10 和临床版ICD-9-CM-3。

（六）凡栏目中有“口”的，应当在“口”内填写适当阿拉伯数字。

栏目中没有可填写内容的，填写如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。

（七）签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[2017] 8号）中相关规定执行。

（八）医疗机构应当建立病案首页质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。

二、住院病案首页填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。

组织机构代码目前按照WS218 -2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3. 新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。

应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。

其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

病案书写规范病案书写规范是指医务人员在填写病历时需要遵守的一套规范和标准。

病案书写规范的目的是为了确保病历的准确性、完整性和规范化，从而提高医疗质量和医疗安全。

病案书写规范主要包括以下几个方面：1. 病历首页填写规范：病历首页是病案的首要部分，包括病人个人信息、就诊日期、主要病症等内容。

医务人员在填写病历首页时应该确保病人的姓名、性别、年龄、住址、联系电话等信息准确无误。

2. 病历主诉和病史填写规范：在病历的主诉和病史部分，医务人员应该详细记录病人的主要症状、既往史、家族史等。

要注意主诉应该简洁明了，内容详尽，不应有遗漏或模糊不清的情况。

3. 检查和化验结果填写规范：检查和化验结果在病历中起到重要的作用，对于诊断和治疗非常关键。

医务人员应该确保准确记录检查和化验的项目、结果和日期，并及时更新病历。

4. 诊断和治疗信息填写规范：诊断和治疗信息是病历的核心内容，对于病人的治疗和康复至关重要。

医务人员在填写诊断和治疗信息时要确保准确、完整和规范，包括病因、诊断名、治疗方案、用药剂量、用药频率等。

5. 医嘱填写规范：医嘱是医生对病人治疗和护理的具体指示，对于病人的康复和疾病控制非常重要。

医务人员应该确保医嘱的内容明确、准确、规范，包括用药、剂量、用法、用量、频率等。

6. 病案整理归档规范：病案归档是将病历按照一定的分类和存档规范进行整理和保存。

医务人员应该按照医院或机构的病案分类规定，将病案整理归档，以便日后的查阅和参考。

病案书写规范的遵守对于医务人员来说非常重要。

它不仅能够提高医疗质量和医疗安全，减少诊断错误和治疗失误，还能够提高医疗卫生部门工作效率和管理水平。

同时，病案书写规范也是医患沟通的桥梁，确保医患之间的信息交流和理解的准确与顺畅。

因此，医务人员在书写病历时应该严格遵守病案书写规范，确保病历的准确性、完整性和规范化，从而提高医疗质量和医疗安全。

此外，医患双方也需要加强沟通和理解，共同推动医疗质量的提升和医疗服务的改进。

2024年临床病例书写标准一、引言临床病例是医学诊疗过程中非常重要的一部分，它记录了患者的个人信息、病史、诊断、治疗方案及疗效等关键信息。

准确、规范的病例书写对于医疗质量控制、医学研究以及法律诉讼具有重要的意义。

本标准旨在规范临床病例的书写格式和内容，以便于提高医疗质量和医疗安全。

二、病例书写基本要求2.1 病例格式病例应采用A4纸张，宋体字体，小四号字，1.5倍行距。

病例标题应清晰地标明为“临床病例”，患者姓名、性别、年龄、就诊日期等基本信息应列于标题下方。

2.2 病例内容病例内容应包括以下几个部分：1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、联系地址及就诊日期等。

2. 病史：包括主诉、现病史、既往史、个人史（如药物过敏史、手术史等）和家族史。

3. 体格检查：包括一般情况、生命体征、身高、体重、发育与体型、皮肤与黏膜、淋巴结、头颅、五官、颈、胸、腹、脊柱与四肢、神经系统等检查结果。

4. 辅助检查：包括血常规、尿常规、大便常规、生化检查、心电图、X线片、CT、MRI等检查结果。

5. 诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，明确诊断及诊断依据。

6. 治疗方案：包括治疗原则、药物使用、手术方案、特殊治疗等。

7. 疗效评价：对治疗效果进行评价，包括症状缓解程度、体征改善情况、辅助检查结果变化等。

8. 医师签名及日期：病例完成后，医师需在病例上签名并注明日期。

三、病例书写注意事项1. 语言要简洁明了，避免使用模糊不清或容易引起误解的词语。

2. 描述要具体、准确，如日期、时间、计量单位等。

3. 保持病历的整洁和清晰，不要使用涂改液或橡皮擦进行修改。

4. 尊重患者隐私，不得泄露患者个人信息。

5. 病例书写应遵循客观、真实、完整、准确的原则，不得编造、篡改病例。

四、结语本标准是对2024年临床病例书写的规范要求，希望能够为临床工作者提供参考和指导，以提高我国医疗质量和医疗安全。

在实际工作中，还需结合医院及科室的具体要求，不断总结经验，完善病例书写规范。

病案书写规范制度第一章总则第一条目的和依据为规范医院病案的书写，确保病案质量和医疗安全，订立本规范。

第二条适用范围本规范适用于医院全部相关科室和医务人员的病案书写工作。

第三条定义1.病案：指医院对患者的个人资料、就诊过程、治疗方案、病情察看等进行完整记录的文件资料。

2.病历：记录每位患者的个人基本信息、病情描述、检查结果、诊断、治疗方案等内容的书面文件。

3.病案书写：指医务人员依据患者的就诊情况和医疗操作，按规定要求填写病案和病历的过程。

第二章病案书写要求第四条病案封面1.患者基本信息：包含姓名、性别、降生日期、身份证号码、住址、联系电话、工作单位等。

2.就诊信息：包含就诊日期、就诊科室、医生信息、挂号号码、排队号码等。

3.入院信息：包含入院日期、入院类型（急诊、门诊住院等）、入院诊断等。

第五条病案首页1.病历号码：为每位患者调配唯一的病历号码，用于标识患者的病案信息。

2.入院诊断：依据医生确实切诊断，准确填写入院诊断名称和编码。

3.重要诊断：在病案首页上，依据患者就诊情况，将重要诊断和次要诊断准确填写，并依照相关规范编码。

第六条其他病案记录要求1.治疗记录：记录患者在医院接受的各类治疗、药物使用、手术操作等认真信息。

2.护理记录：包含患者的护理过程、护理措施、用药情况等。

3.检查报告：包含各种检查项目的结果信息，如化验单、影像学检查结果等。

4.手术记录：认真记录手术过程，包含手术操作者、手术时间、手术步骤、麻醉方式等。

第三章病案书写流程第七条书写环节1.就诊医生应准确记录患者的重要病史、既往病史、过敏史、家族史等，并及时与患者核实。

2.医生应认真记录患者的症状、体征、辅佑襄助检查结果、诊断和治疗方案等信息。

3.医生应在书写病历时，注意语言准确、表述清楚，避开使用模糊词语和“可能”、“应考虑”等表达方式。

第八条书写要求1.标题应简明扼要，内容应完整、准确，重要涵盖病历类型、患者基本信息、病情描述等。