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病案首页填写规范范例病案首页是整个住院病案最重要内容的浓缩，首页数据是医院管理的基础，通过分析首页数据能够体现医院的诊疗技术水平，病案首页的数据关系到医院病种分析、医院等级评审、临床路径管理、单病种管理、疾病诊断相关分组（DRG)、医院服务质量评价、医疗保险付费、医院绩效考核等，是非常重要的原始数据。
尤其是DRG时代下，病案首页作为医疗服务能力的记录凭据，更是医院获得支付补偿的结算凭据，为此医院需要更加关注关病案首页书写规范与质控，向每份病案首页要医疗服务能力、要效益。
基本要求1.签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
2.凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”（注意“-”是英文状态下的短横线）。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
3.疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
4.病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
年龄规范要求：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
注意：年龄应与身份证号一致，可由医院信息系统根据身份证号自动生成年龄，病历中各处年龄应前后一致。
新生儿体重规范要求：从出生到28天为新生儿期。
出生日为第0天。
新生儿出生体重：患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重：患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”与“新生儿入院体重”。
注意：新生儿出生体重与新生儿体温单相一致。
新生儿入院体重与新生儿入院记录和体温单一致。
医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□ 住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别□ 1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址省（区、市）市县电话邮编户口地址省（区、市）市县邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码出院诊断入院病情出院情况疾病编码主要诊断：其他诊断：损伤、中毒的外部原因：病理号：病理诊断：备注（入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无出院情况：1.治愈，2.好转，3.未愈，4.死亡，9.其他）手术及操作情况手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者I助Ⅱ助////药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是 2.否血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量□ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士质控日期年月日离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有，目的:颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟抢救□ 1.无 2.有抢救次成功次诊断符合情况：□出院与门诊□入院与出院□术前与术后□临床与病理□放射与病理0未做 1符合 2不符合 3不肯定住院费用（元）：总费用（自付金额：）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：（4）其他费用：2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：（11）康复费：5.中医类：（12）中医治疗费：6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费：10.其他类：（24）其他费：说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
病案首页填写规范病案首页作为患者就诊信息的重要记录单，必须填写准确、规范，以确保医疗质量和患者权益。
以下是关于病案首页填写规范的相关要求和注意事项。
一、患者基本信息填写规范1. 姓名：必须填写患者的真实姓名，不得使用化名或代号。
2. 性别：标注男性或女性，不得填写其他内容。
3. 年龄：填写患者的实际年龄，如不详可填写“不详”。
4. 住院号：每位患者需有唯一的住院号，可采用医院制定的编号方式。
5. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年-月-日。
6. 出生日期：填写患者的出生日期，格式为年-月-日。
7. 职业：填写患者的职业，如不详可填写“不详”。
8. 联系电话：填写患者的联系电话，以便医院与患者或家属联系。
二、主要诊断及入院病情描述1. 主要诊断：详细描述患者的主要诊断，准确反映患者就诊的疾病情况。
2. 入院病情：客观描述患者入院时的病情，包括体温、脉搏、呼吸及血压等生命体征。
3. 入院诊断：填写医生对患者入院症状和体征所做出的初步诊断。
4. 入院情况：患者入院时的主要情况及就诊原因，应详细描述。
三、处理意见及医嘱1. 处理意见：根据医生的诊断建议，对患者的治疗方案、饮食、护理等进行详细说明。
2. 手术记录：如果患者接受手术治疗，应详细记录手术名称、日期、手术医生等相关信息。
3. 医嘱：医生对患者的医疗建议和处方药品等，必须准确填写，方便护士和患者遵从。
四、医疗费用及出院情况1. 医疗费用：填写患者的医疗费用明细，包括药品费、检查费、治疗费等。
2. 出院情况：记录患者出院时的病情转归，如痊愈、好转、转院等。
3. 出院医嘱：对患者出院后的注意事项、饮食调理、药物使用等进行具体指导和建议。
总结：病案首页作为患者就诊信息的第一单，对医疗服务质量和患者安全至关重要。
医务人员应严格按照规范填写，确保信息的准确性和完整性，提高医疗记录的规范化水平，保障医疗质量和服务效果。
希望医务人员和患者共同努力，以规范的病案首页填写为基础，提升医疗卫生服务水平，实现健康医疗的目标。
病案首页填写规范范例病案首页是整个住院病案最重要内容的浓缩，首页数据是医院管理的基础，通过分析首页数据能够体现医院的诊疗技术水平，病案首页的数据关系到医院病种分析、医院等级评审、临床路径管理、单病种管理、疾病诊断相关分组（DRG)、医院服务质量评价、医疗保险付费、医院绩效考核等，是非常重要的原始数据。
尤其是DRG时代下，病案首页作为医疗服务能力的记录凭据，更是医院获得支付补偿的结算凭据，为此医院需要更加关注关病案首页书写规范与质控，向每份病案首页要医疗服务能力、要效益。
基本要求1.签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
2.凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”（注意“-”是英文状态下的短横线）。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
3.疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
4.病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
年龄规范要求：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
注意：年龄应与身份证号一致，可由医院信息系统根据身份证号自动生成年龄，病历中各处年龄应前后一致。
新生儿体重规范要求：从出生到28天为新生儿期。
出生日为第0天。
新生儿出生体重：患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重：患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”与“新生儿入院体重”。
注意：新生儿出生体重与新生儿体温单相一致。
新生儿入院体重与新生儿入院记录和体温单一致。
病案首页模板患者姓名，XXX 性别，男年龄，45岁科室，内科。
住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日。
主诉，右侧胸痛、气促2周。
现病史，患者2周前出现右侧胸痛、气促，无明显诱因，无发热、咳嗽、咳痰等症状。
未在其他医院就诊。
未行治疗。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病史。
否认手术史、外伤史、输血史。
否认过敏史。
个人史，吸烟史20年，平均每天20支。
饮酒史20年，每天饮酒量约100克。
否认药物过敏史。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP 140/90mmHg。
神志清楚，言语清楚。
查体，心率90次/分，心律齐，未闻及杂音。
肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
腹软，未扪及包块，肝、脾未及大。
四肢无浮肿。
辅助检查，心电图示，窦性心律，ST-T改变。
心肌酶，CK-MB 25U/L，cTnI 0.02ng/ml。
血常规，WBC 8.5×10^9/L，Hb 140g/L，PLT 180×10^9/L。
血生化，ALT 30U/L，AST 25U/L，BUN 5mmol/L，Cr 80umol/L，CK 100U/L，LDH 200U/L。
心脏彩超，左室收缩功能下降，EF 45%。
初步诊断，急性冠脉综合征。
处理措施，1. 给予氧气吸入，保持呼吸道通畅。
2. 心电监护，动态心电图监测。
3. 静脉给予硝酸甘油，降低心肌耗氧量。
4. 给予阿司匹林、肝素抗血小板聚集。
5. 血压监测，必要时给予降压药物。
观察指标，1. 观察血压、心率、呼吸情况。
2. 观察心电图动态变化。
3. 观察肌酐、肌钙蛋白、心肌酶等指标变化。
注意事项，1. 严密观察病情变化，及时处理。
2. 加强宣教，指导患者戒烟限酒，控制饮食。
3. 注意营养支持，维持水电解质平衡。
出院情况，患者症状缓解，生命体征平稳。
遵医嘱出院，建议定期复查，规范用药，戒烟限酒，合理膳食，加强锻炼。
住院病案首页书写要求及格式病历首页书写要求(一) 病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求填写准确、完整、规范。
（二）由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。
(三) 病案首页可分为三个部分，第一部分是病人的基本情况，由住院处依据患者提供的信息录入；第二部分是医疗情况部分，由经治执业医师填写；第三部分为住院费用等，由财务部门填写，已实现计算机管理能提供住院费用清单的，住院费用可以不填。
(四)疾病诊断的填写：1、疾病诊断的构成应包括病因+部位+病理+临床表现几个方面，但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分。
一般的疾病诊断都含有部位+临床表现两个核心成分，如腹膜炎，脊柱前凸；有些诊断还包括了病因+部位+临床表现三个部分，如结核性胸膜炎。
一般的诊断不必含有病理诊断。
对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表现，又是单一的临床表现也可作为诊断名称，例如：腹痛，发热。
医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成分描述清楚，不能只写类似“心肌梗死”这样的诊断，因为“急性”、“慢性”、“透壁性”、“心内膜下”和具体的部位都直接影响编码的结果，从而影响编码的结果，从而影响资料利用时的价值。
2、疾病诊断的填写顺序疾病诊断的填写顺序基本原则（1）主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。
（2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后。
（3）本科疾病在前，他科疾病在后。
（4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。
3、主要诊断选择规则主要诊断选择总则：（1）选择本次住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。
（2）对于复杂诊断的主要诊断的选择：如果病因诊断能包括一般临床表现，则选择病因诊断；如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。
病案首页模板患者姓名，XXX 性别，男年龄，45岁住院号，XXX 科室，内科。
入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX 主治护士，XXX。
一、主诉，XX天前出现咳嗽、胸闷、气促症状，无明显诱因，伴有发热，体温最高达XX℃，伴有乏力、食欲减退。
二、现病史，患者自XX天前出现咳嗽、胸闷、气促症状，伴有发热，体温最高达XX℃，伴有乏力、食欲减退，无明显诱因。
未及医院就诊，未接受过相关治疗。
三、既往史，患者有高血压病史10年，平时未规律服药控制，无手术史，无外伤史，无输血史，无药物过敏史。
四、个人史，患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
五、家族史，患者父母均无遗传疾病史，无家族性疾病史。
六、体格检查：一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤无黄染、皮疹等异常。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XX/XXmmHg，心率XX次/分，血氧饱和度XX%。
头颅，头颅无畸形，无颅内外伤痕迹，头发分布均匀，头颅对称，头皮无异常。
眼部，双眼无明显异常，结膜无充血，角膜清晰，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
听力，双耳听力正常。
口腔，口唇无紫绀，口腔黏膜无破损，牙齿无缺失。
颈部，颈软，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张。
胸部，胸廓对称，无畸形，胸廓活动度对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿啰音。
心脏，心率规整，心音有力，未闻及杂音。
腹部，腹部平坦，无包块、压痛，肝、脾未及，肠鸣音正常。
四肢，四肢无畸形，无水肿，肌力正常，生理反射存在。
神经系统，生理反射存在，病理征未引出。
七、实验室及辅助检查：1. 血常规，WBCXX×10^9/L，中性粒细胞百分比XX%，淋巴细胞百分比XX%，HbXXg/L，PLTXX×10^9/L；2. 血生化，ALTXXU/L，ASTXXU/L，TBILXXμmol/L，DBILXXμmol/L，CrXXμmol/L，BUNXXmmol/L，血糖XXmmol/L；3. 胸部X光片，双肺纹理增多，双肺下叶可见片状阴影；4. 心电图，窦性心律，心率XX次/分，T波低平；5. 肺功能检查，FEV1/FVCXX%，FEV1XX%，FVCXX%。
