外科学笔记：纵隔疾病

『呼吸系统疾病现代诊断与治疗』第十六章纵隔疾病第一节纵隔炎纵隔炎（Ｍｅｄｉａｓｔｉｎｉｔｉｓ）分为急性化脓感染和慢性纤维性病变二种。

前者有急性感染症状，后者可引起上腔静脉压迫综合征或纵隔内其他器官受压的各种症状。

急性纵隔炎一、病因急性纵隔炎虽较少见，但病情常危重。

本症主要发病原因如下：①胸部开放性创伤或贯穿伤，细菌由外界进入纵隔引起化脓性感染。

②纵隔内器官破裂，包括食管镜检查或经食管镜摘除异物时引起的食管损伤；食管异物、溃疡、或肿瘤侵蚀造成食管穿孔，食管手术后吻合口瘘以及剧烈咳嗽食管下端后壁破裂等引起的继发感染。

气管插管或支气管镜检查时管壁损伤穿孔、气管术后吻合口瘘、正中胸骨切开心脏手术后，其他部位感染灶血行扩散以及胸部贯穿伤等，均可导致急性纵隔炎。

二、诊断（一）临床表现起病有高热、寒战等毒性症状，常伴吞咽困难、胸骨后疼痛，并向颈部放射或引起耳痛。

患者烦躁不安。

若脓肿形成压迫气管可产生高音调性质的咳嗽、呼吸困难、心动过速和发绀。

严重时出现休克可危及生命。

体检胸骨有触痛，纵隔浊音界扩大，颈部肿胀和扪及皮下气肿。

周围血象白细胞和中性粒细胞明显增多。

（二）实验室及其他检查Ｘ线表现为两侧纵隔阴影增宽，以上纵隔为明显，由于炎症累及周围胸膜致使两侧轮廓较模糊。

侧位胸片胸骨后密度增加，气管、主动脉弓的轮廓模糊。

形成脓肿，可于纵隔的一侧或双侧见突出的弧形阴影，气管、食管受压移位。

亦可出现纵隔气肿、脓肿和液平等胸膜腔积液、液气胸等征象。

食管碘油或有机碘液造影可证实食管穿孔部位、食管支气管瘘或食管胸膜瘘。

ＣＴ可早发现纵隔脓肿及其侵犯范围。

三、治疗除针对病因作相应处理外，应及早使用针对病原菌的广谱抗生素以控制感染，纵隔脓肿必须作外科引流。

慢性纵隔炎一、病因慢性纵隔炎病因较为复杂，已知结核、组织胞浆菌、球孢子菌、新型隐球菌、放线菌感染、结节病、矽肺、外伤后纵隔出血以及药物中毒等均可引起纵隔纤维化，亦可能与自身免疫有关。

外科学--纵隔、膈疾病一、原发性纵隔肿瘤1．解剖及分区*(l)以胸骨角与第4胸椎下缘的水平连线为界，将纵隔分为上、下两部。

(2)将含有很多重要器官的纵隔间隙，称为“内脏器官纵隔”（既往称中纵隔）o(3)在气管、心包前面的间隙为前纵隔。

(4)在气管、心包后方的间隙（包括食管和脊柱旁纵隔）称后纵隔。

2．临床表现(l)压迫症状：胸闷、胸痛、呼吸困难、咳嗽、吞咽困难、颈胸交感神经麻痹综合征、声音嘶哑（喉返神经受侵多提示肿瘤为恶性）、上腔静脉阻塞综合征。

(2)特殊症状①畸胎类肿瘤与肺、支气管相通时会咯出毛发和皮脂分泌物。

②胸腺肿瘤可出现重症肌无力。

③甲状腺肿瘤可合并甲状腺功能亢进。

④部分神经节细胞瘤和神经母细胞瘤可致腹泻、腹胀或高血压、面部潮红、多汗等症状。

3．诊断 X 线检查诊断纵隔肿瘤的重要手段 CT 检查 可观察肿瘤与附近重要脏器或组织的关系超声检查 有助于了解肿瘤为囊性或实质性，肿瘤的具体位置及其与心脏、大血管等之间的关系放射性核素扫描非囊性纵隔内甲状腺肿，131I 扫描多为阳性结果 纵隔镜检查或经胸壁穿刺活组织检查仅用于已不适宜手术治疗的恶性肿瘤，但病理诊断又不能肯定时，有助于确诊后制订非手术 疗法方案颈部或锁骨上窝淋巴结活组织检查适用于颈部或锁骨上窝有异常肿大的淋巴结或疑诊为淋巴源性肿瘤的患者 诊断性放射治疗主要用于尚待确诊的淋巴源性肿瘤。

恶性胸腺瘤亦较敏感4．治疗(1)纵隔肿瘤诊断一经确立，若无手术禁忌，应手术治疗。

(2)淋巴源性肿瘤除极个别表现为孤立单个肿块者，一般均不适于手术，应给予放、化疗。

5．常见原发性纵隔肿瘤的特点(1)神经源性肿瘤①部位：是后纵隔最常见的肿瘤。

②来源：主要源于肋间神经近脊椎段或行走于椎旁的交感神经链。

极少数病例肿瘤源自膈神经或迷走神经，所以其位置不在后纵隔。

③多数系良性。

④治疗：主要施行手术以彻底切除。

(2)畸胎类肿瘤①是前纵隔最常见的肿瘤。

②分类：包括畸胎瘤和皮样囊肿。

纵隔、膈疾病考点总结原发性纵隔肿瘤概述（一）纵隔解剖及分区*以胸骨角与第4胸椎下缘的水平连线为界，把纵隔分为上、下两部。

前纵隔在气管、心包前面的间隙内脏器官纵隔（中纵隔）重要器官的纵隔间隙后纵隔气管、心包后方的（包括食管和脊柱旁纵隔）（二）临床表现症状备注压迫症状胸闷、胸痛、呼吸困难、咳嗽、吞咽困难、颈胸交感神经麻痹综合征、声音嘶哑（喉返神经受侵多提示肿瘤为恶性）、上腔静脉阻塞综合征等特殊症状畸胎类肿瘤会咯出毛发和皮脂分泌物胸腺肿瘤重症肌无力甲状腺肿瘤甲状腺功能亢进神经节细胞瘤和神经母细胞瘤腹泻、腹胀或高血压、面部潮红、多汗等分泌儿茶（三）诊断项目意义X线检查能够初步判定肿瘤的类别（因纵隔肿瘤有其特定的好发部位）（四）治疗*手术切除是治疗大多数纵隔肿瘤的主要手段。

纵隔肿瘤诊断一经确立，若无手术禁忌，应手术治疗。

淋巴源性肿瘤除极个别表现为孤立单个肿块者，一般均不适于手术，应放化疗。

（五）常见原发性纵隔肿瘤的特点上下纵隔的分界是A.胸骨柄与第四胸椎上缘的水平连线B.胸骨柄与第四胸椎下缘的水平连线C.胸骨角与第四胸椎上缘的水平连线D.胸骨角与第四胸椎下缘的水平连线E.胸骨角与第四胸椎中点的水平连线『正确答案』D男，42岁，胸片及CT检查发现纵隔肿瘤入院治疗，下列哪一种肿瘤一般不采取手术治疗A.神经鞘膜瘤B.畸胎瘤C.胸骨后甲状腺肿D.淋巴瘤E.胸腺瘤『正确答案』D关于胸腺瘤的描述，以下正确的是A.多位于中纵隔B.约30%患者合并重症肌无力C.显微观察是判断其良、恶性的主要依据D.手术中仅切除肿瘤即可E.胸腺瘤切除后重症肌无力均可完全缓解『正确答案』B除了淋巴源性肿瘤外，绝大多数纵隔肿瘤应采用A.放疗B.化疗C.手术D.免疫治疗E.中医药『正确答案』C膈疝（一）膈疝的分类膈疝根据病因可分为先天性、后天性和创伤性。

（二）各类膈疝的病因、临床表现及治疗原则类型特点治疗先天性膈疝解剖学上的缺失或弱点，分为胸骨旁裂孔、胸腹裂孔和食管裂孔手术治疗食管裂孔疝各类膈疝中最为常见，可因先天因素引起，也可后天因素引起如体质肥胖、多次妊娠、慢性便秘以及其症状轻者：内科治疗，如调节饮食、减肥、避免衣着过紧和使用腰带，不抬举重物或做弯腰俯伏等动作，睡眠时床头应抬高，服用他引致腹腔内压力长期增高制酸和抑制胃酸分泌的药，减少胃液反流。

食管疾病一般解剖情况1．食管长度：25cm（＋切牙至咽长度15cm＝下胃管长度40cm）2．三个生理狭窄：食管入口、主a弓、贲门裂孔（易生长肿瘤、存留异物）3．组织结构：粘膜、粘膜下层、肌层、外膜（无浆膜）4．血供：节段性（术后吻合口瘘）上段－甲状腺下a；中段－支气管a；下段－食管a/膈a5．淋巴：纵向横向重点：1．引起吞咽困难的食管疾病有哪些？（至少5种除外食管癌的良性疾病）反流性食管炎、贲门失弛缓、平滑肌瘤、弥漫食管痉挛、憩室、化学食管烧伤、食管裂孔疝、结核先天性食管畸形等还有其它的如颈椎骨刺、主a畸形、主a迂曲延长（老年多见）、食管异物、左房扩大（风心二尖瓣狭窄）、淋巴结肿大压迫。

2．食管癌切除最常见的严重并发症是（吻合口瘘）。

3．食管癌切除后三种吻合方式（主a弓下吻合、主a弓上吻合、颈部吻合）纵隔疾病重点1．纵隔的边界和内容（推荐画图）（1）边界：上部为胸廓入口（后－T1上缘，两侧－1st肋，前－胸骨上缘）；下缘为膈；前部为胸骨；后部为T12胸椎；两侧纵隔胸膜。

（2）内容：气管、食管、心脏、心包；升主a，降主a、主a弓＋三根毛（左锁骨上、左颈总、头臂干）、上下腔v、奇v、4支肺v，肺a；喉返n、迷走n、交感n、膈n；淋巴结、胸导管。

2．纵隔疾病的检查方法（至少3种）胸片、超声、CT、纵隔镜、同位素、经皮穿刺、淋巴活检、3．治疗原则：一经诊断，手术切除。

四个理由：压迫、良恶难区分、良性恶变、继发穿孔以后致手术困难4．诊断注意事项（1）a瘤破裂大出血（2）胸腔内最大的囊肿是畸胎瘤（3）与上腔v粘连易破裂出血（4）纵隔炎症危险死亡率高5．胸腺瘤最常见的并发症是（重症肌无力、纯红细胞再障Pure Red Cell Aplasia，PRCA）6．纵隔肿瘤的鉴别诊断纵隔型肺癌、胸主动脉瘤、纵隔淋巴结结核、胸椎结核合并寒性脓疡。

Original Ver. by 张黎；Modify by 单鹏骨科概论和骨折1、抽屉试验和托马斯试验抽屉实验：病人仰卧屈膝90度，检查者轻轻坐在患侧足背上（固定）双手握住小腿上段，向后推，再向前啦。

胸心外科学主治医师考试重点：原发性纵隔肿瘤胸心外科学主治医师考试重点：原发性纵隔肿瘤导语：原发性纵隔肿瘤包括位于纵隔内各种组织和结构所产生的肿瘤和囊肿。

原发性纵隔肿瘤以胸腺瘤最为常见，其次为神经源性肿瘤和畸胎瘤原发性纵隔肿瘤一纵隔的定义、分区和内容一) 定义：纵隔是位于两侧胸膜腔之间的器官总称，上界为胸廓入口，下界为膈肌。

二)分区和界限四分法：上、前、中、后 2 三分法：前上、中、后三)内容前上纵隔：甲状腺、甲状旁腺、胸腺等2 中纵隔：气管、心包和淋巴结构等 3 后纵隔：食管、胸导管和神经结构二常见纵隔肿瘤- 一) 一) 常见类型：前上纵隔：胸骨后甲状腺肿、胸腺瘤、畸胎瘤2中纵隔：纵隔囊肿(心包、支气管、食管)、淋巴瘤3 后纵隔：神经源性肿瘤(良性和恶性) 二) 二) 临床表现常见症状：一般表现：发热、乏力、胸闷、胸痛、咳嗽、心悸、贫血等2 压迫症状神经系统呼吸系统静脉系统食管三) 诊断方法1胸部放射检查：胸片、断层、CT 、MRI等 2超声波检查 3核素检查4内镜检查(胸腔镜和纵隔镜) 5活组织检查6诊断性放疗或化疗四) 四) 治疗1手术治疗：良性和恶性肿瘤 2放射治疗 3化疗 4综合治疗重症肌无力及重症肌无力危象的护理一.概念是乙酰胆碱受体抗体介导的，细胞免疫依赖及补体参与的神经-肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病。

临床表现为部分或全身的骨骼肌易疲劳。

长于活动后加重而休息后减轻。

二.临床表现1.以眼外肌最先受累，表现为眼睑下垂、斜视、复视。

2.其次为延髓肌和肢带肌，当延髓肌受累时出现咀嚼、进食、吞咽困难、饮水呛咳、构音不清等症状。

而当四肢肌受累时以近端无力为重表现为上下楼梯容易跌倒、困难等。

*当病人如果急骤发生延髓肌和呼吸肌严重无力，以致不能维持正常的换气功能时就被称为重症肌无力危象。

三.诱因感染、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩是诱发MG危象的重要因素。

四.治疗现在对于重症肌无力的药物治疗主要有三种。