附录 A
（资料性附录）
问卷调查示例
A.1 养老服务标准实施情况与效益评价调查问卷（服务组织版）示例
以下标准实施情况与效益评价调查问卷模板适用于向养老服务相关的组织机构调查所评价标准对服务组织机构的影响，调查问卷模板如下。
养老服务标准实施情况与效益评价调查问卷（服务组织版）
贵公司（机构/组织）：
您好！首先非常感谢您在百忙之中，抽出宝贵的时间完成此次调查，提供有效的效益数据，我们对您所付出的辛勤劳动表示最诚挚的谢意。
为更好的发挥标准在养老服务工作中的技术支撑作用，现组织开展XXXXXXX（标准编号及标准名称）实施效果评价工作。此次调查是面向全省养老服务组织和机构开展的一次基础性调研，目的是通过收集各单位的相关实际情况，整理分析该标准实施后对养老服务产业发展的影响程度，为XXXXXXX（标准编号及标准名称）标准实施效果评价工作提供必要的信息支撑。
本问卷除个别问题项是常规选择题，其他问题项均为填空题，同时问卷中所有问题均仅限于XXXXXXX （标准编号及标准名称）涉及的服务项目，包括：（问卷中统称为“该服务项目”），请各单位依据实际情况填写。
第一部分：服务组织基本情况调查
1. 贵单位的性质是？ [单选题]
○盈利性组织○非盈利性组织
2. 贵单位的员工规模是？ [单选题]
○ 20人以下○ 20~50人○ 50~80人○ 80人以上
3. 贵单位能同时服务老人的规模是？ [单选题]
○ 30人以下○ 30~150人○ 150~300人○ 300人以上
4. 贵单位的注册资本是？ [填空题]
_________________________________
第二部分：服务组织标准执行情况
5. 贵单位的该服务项目是否按照XXXXXXX（标准编号及标准名称）的规定执行？ [单选题] [必答题]
○是○否
6. 贵单位未应用该项标准的原因是什么？ [填空题] [第2题回答否的需要填写]
_________________________________
7.贵单位是否有配套发布该项标准的实施方案，并在单位内部实施？
○是○否
8. 贵单位是否公开发布该项标准的实施文件或口头通知该项标准的实施落实工作？
○是○否
9.贵单位是否组织服务人员学习过该项标准？ [单选题] [第2题回答是的需要填写]
○是○否
10.贵单位是否有配套该标准的企业标准？
○是○否
11.贵单位在员工考核中，能够有效应用该标准的服务人员占比是多少？ [填空题] [第2题回答是的需要填写]
_________________________________
第三部分：服务组织标准实施效益情况
服务组织竞争力
12. 贵单位当年获取的服务类荣誉称号和获奖次数是？[填空题] [必答题]
_________________________________次（基准年）
_________________________________次（评价年）
13. 贵单位当年所有的服务人员中，获得相关资格证书的人数占比是？ [填空题] [必答题]
_________________________________%（基准年）
_________________________________%（评价年）
14. 贵单位该项服务收入增长率是？ [填空题] （此题仅面向供盈利性服务组织）
_________________________________元/人（基准年）
_________________________________元/人（评价年）
市场规范性
15. 贵单位是否获得相关资质许可证或相关许可材料？[单选题] [必答题]（若该服务项目无需许可证，可不答）
○是○否（基准年）
○是○否（评价年）
16. 贵单位是否在服务场所张贴服务信息，或以其他形式告知服务对象全部服务信息（包括服务项目名称、服务费用、联系方式等）？[单选题] [必答题]
○是○否（基准年）
○是○否（评价年）
17. 贵单位是否曾因该服务项目被主管部门提出批评或采取惩戒性措施？[单选题] [必答题]
○是○否（基准年）
○是○否（评价年）
18. 贵单位是否有较完善的管理制度？[单选题] [必答题]
○是○否（基准年）
○是○否（评价年）
19. 贵单位是否曾被媒体报道该项服务的负面新闻？[单选题] [必答题]
○是○否（基准年）
○是○否（评价年）
社会影响力
20. 贵单位当年收到服务对象的投诉率是？ [填空题] [必答题]
_________________________________%（基准年）
_________________________________%（评价年）
21. 贵单位当年发生服务合同纠纷率是？ [填空题] [必答题]
_________________________________%（基准年）
_________________________________%（评价年）
22. 贵单位当年服务事故（包括安全事故及相关事故）的发生率是？ [填空题] [必答题]
_________________________________%（基准年）
_________________________________%（评价年）
23. 贵单位是否曾被媒体报道正面的宣传、新闻等？[单选题] [必答题]
○是○否（基准年）
○是○否（评价年）
若评价年答案为是，具体报道的媒体和简要内容分别为：________________________________。服务成本
24. 贵单位当年该服务项目所需人力资源投入的金额是？ [填空题] [必答题]
_________________________________元（基准年）
_________________________________元（评价年）
25. 贵单位当年该服务项目使用的服务设施设备的均价是？ [填空题] [必答题]
_________________________________元（基准年）
_________________________________元（评价年）
26. 贵单位当年一年内在员工培训上投入的金额是？ [填空题] [必答题]
_________________________________元（基准年）
_________________________________元（评价年）
27. 贵单位当年该服务项目全过程中使用的服务用品的总价是？ [填空题] [必答题]
_________________________________元（基准年）
_________________________________元（评价年）
28. 贵单位当年该服务项目因服务合同纠纷而支出的赔偿金额总数是？ [填空题] [必答题]
_________________________________元（基准年）
_________________________________元（评价年）
服务效率
29. 贵单位当年提供该服务项目平均需要的服务人员数量是？ [填空题] [必答题]
_________________________________人（基准年）
_________________________________人（评价年）
30. 贵单位服务人员的年人均服务收入是？ [填空题] [必答题]
_________________________________元/人（基准年）
_________________________________元/人（评价年）
服务收入
31. 贵单位当年一年服务的老年人数量是？ [填空题] [必答题]
_________________________________人（基准年）
_________________________________人（评价年）
32. 贵单位当年平均一位老年人的消费金额是？ [填空题] （此题仅面向供盈利性服务组织）
_________________________________元/人（基准年）
_________________________________元/人（评价年）
33. 贵单位当年获得的该项服务相关的政府补贴金额是？ [填空题]
_________________________________元（基准年）
_________________________________元（评价年）
（服务对象满意度调查问卷见B.2）
再次感谢您对本项目的大力支持和帮助！
A.2 养老服务标准实施情况与效益评价调查问卷（服务对象版）示例
以下养老服务标准实施情况与效益评价调查问卷模板适用于服务对象对标准的认知情况以及个体感知服务满意度的收集，具体模板内容如下：
养老服务标准实施情况与效益评价调查问卷（服务对象版）
亲爱的顾客：
您好！首先非常感谢您在百忙之中，抽出宝贵的时间完成此次调查，提供您的看法和意见，我们对您所付出的辛勤劳动表示最诚挚的谢意。
为更好的发挥标准在养老服务工作中的技术支撑作用，现组织开展XXXXXXX（标准编号及标准名称）实施效果评价工作。此次调查是面向全省养老服务消费者开展的一次基础性调研，目的是通过收集各位消费者的评价结果，整理分析该标准实施后对服务质量的提升作用，为XXXXXXX（标准编号及标准名称）标准实施效果评价工作提供必要的信息支撑。
本问卷除个别问题项是常规选择题，其他问题项均采用5级量表形式设计选项，1代表“很不满意”，2代表“不满意”，3代表“不确定”，4代表“满意”，5代表“很满意”，以上1-5选项代表您对问题项提出观点的认可程度，同时问卷中所有问题均仅限于XXXXXXX（标准编号及标准名称）涉及的服务项目，包括：
（问卷中统称为“该服务项目”），请您根据自身的实际感受和实际情况勾选答案。
第一部分：基本情况调查
1. 您的性别是？ [单选题] [必答题]
○男○女
2. 您的年龄是？ [单选题] [必答题]
○ 30~60周岁○ 60周岁以上
3. 您的学历是？ [单选题] [必答题]
○高中及以下○本科○硕士及以上
4. 您是否接受/消费过该项服务？ [单选题] [必答题]
○是○否
5. 若您接受/消费过该项服务，您是？ [单选题] [必答题]
○接受服务的老年人○相关第三方（亲属、监护人、相关组织等）
第二部分：标准的认知情况调查
6. 您是否知道这项标准的存在？ [单选题] [必答题]
○是○否
7. 您是否掌握这项标准的具体内容？ [单选题] [必答题] [第1题回答是的需要填写]
○是○否
8. 您是否能在接受服务过程中应用这项标准判断服务质量水平？ [单选题] [必答题] [第2题回答是的需要填写]
○是○否
第三部分：服务对象满意度调查
请您根据自己消费该项服务的亲身体验或经历，填写下列问题项。
服务功能性
9. 消费过该项服务后，您认为该项服务是否已经满足了您的需求？ [单选题] [必答题]
很不满足○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ 5很满足
服务安全性
10. 请根据您在接受/消费该项服务时的亲身感受，填写下列问题项，1-->5表示“非常不满意”-->“非
11. 请根据您在接受/消费该项服务时的亲身感受，填写下列问题项，1-->5表示“非常不满意”-->“非常满意”。 [矩阵量表题] [必答题]
服务舒适性
12. 请根据您在接受/消费该项服务时的亲身感受，填写下列问题项，1-->5表示“非常不满意”-->“非常满意”。 [矩阵量表题] [必答题]
服务经济性
13. 您对目前这项服务的费用设置是否满意？ [单选题] [必答题]
很不满意○ 1 ○ 2 ○ 3 ○ 4 ○ 5 很满意
服务文明性
14. 请根据您在接受/消费该项服务时的亲身感受，填写下列问题项，1-->5表示“非常不满意”-->“非常满意”。 [矩阵量表题] [必答题]
非常感谢您对本项目的大力支持和帮助！
内部编号：AN-QP-HT409 版本/ 修改状态：01 / 00 In Order T o Standardize The Management, Let All Personnel Enhance The Executive Power, Avoid Self- Development And Collective Work Planning Violation, According To The Fixed Mode To Form Daily Report To Hand In, Finally Realize The Effect Of Timely Update Progress, Quickly Grasp The Required Situation. 编辑：__________________ 审核：__________________ 单位：__________________ 问卷调查报告通用范本
问卷调查报告通用范本 使用指引：本报告文件可用于为规范管理，让所有人员增强自身的执行力，避免自身发展与集体的工作规划相违背，按固定模式形成日常报告进行上交最终实现及时更新进度，快速掌握所需了解情况的效果。资料下载后可以进行自定义修改，可按照所需进行删减和使用。 【篇一】 一、调查目的 当今的大学生是新新人类，对新鲜事物比较好奇，加上大学生青春阳光、追求时尚的心理特点，而网络购物的时尚性和快捷性正符合大学生的心理。为了了解当今青年大学生的网上消费的情况，更好的发展大学生良好健康的消费观念，以及了解大学生网购行为以及他们对网购的看法，对在校大一到大三的大学生进行了网购情况调查。 二、调查结果分析 1、本次调查共发出40份问卷，回收有效
目前，我国已逐步进入老龄社会。随着老年人口的不断增多，各地开始对养老福利模式进行积极的探索，居家养老服务应运而生。但现在很多人对居家养老认识不足，社会服务无法融入老人生活。针对这些问题我们展开调查，了解社会居家养老的不足 1.如果您能力有限，只能帮助下列一种人，你认为哪类人更应该得到帮助* A.残疾人 B. 孤儿 C.孤寡老人 D. 身患重病者 2.你身边有很多爱心人士在宣传慈爱活动，请从宣传力度上排出选项* A.残疾儿童 B.空巢老人 C.孤儿孤寡老人 D.身患重病者请对所有的项进行排序 3.您认为哪种老人应得到长期社会跟踪服务* A对国家，社会有贡献的老人 B子女对国家，社会有贡献的老人 C孤寡老人 D子女在外地工作，无人照料的老人 E身患重病的老人 F家境困难的老人 G普通老人请选择您认为哪种老人应得到长期社会跟踪服务请最少选择1项，最多选择7项 4.您认为哪种老人应得到免费社会服务* A对国家，社会有贡献的老人 B子女对国家，社会有贡献的老人 C孤寡老人 D子女在外地工作，无人照料的老人 E身患重病的老人 F家境困难的老人 G普通老人 5.您认为老人的养老费主要应由哪些组成* A退休金（社会养老保险金） B子女赡养 C亲友资助 D在职工资 E存款、红利及租金等 F社会救助（如城市低保等） G其他 6.如果您家中有老人，您认为他以何种方式养老更加舒适幸福* A居家养老(子女养老 B社区居家养老 C老年公寓(机构养老 D福利院、敬老院 F 其他 7.您认为老人的养老费应主要哪些组成承担* 8.您认为在以下收入中哪项应占老人收入主要来源* A退休金（社会养老保险金） B子女赡养 C亲友资助 D在职工资 E存款、红利及租金等 F社会救助（如城市低保等） 9.请问您需要社区为您家老人提供下列哪些服务* A家政服务 B送医送药上门 C送饭（外卖） D日间照料中心
问卷调查报告范文 一份完整的调研问卷通常由标题、问卷说明、填表指导、调研主题内容、编码和被访者基本情况等内容构成。 问卷的标题概括地说明调研主题,使被访者对所要回答的问题有一个大致的了解。确定问卷标题要简明扼要,但又必须点明调研对象或调研主题。 如“学生宿舍卫生间热水供应现状的调研”，而不要简单采用“热水问题调查问卷”这样的标题。这样无法使被访者了解明确的主题内容，妨碍接下去回答问题的思路。 在问卷的卷首一般有一个简要的说明，主要说明调研意义、内容和选择方式等，以消除被访者的紧张和顾虑。问卷的说明要力求言简意赅，文笔亲切又不太随便。下面举个实例加以说明。 我是浙江师范大学的实践队员，我们正在做关于信息三农的调研，想问你几个相关问题，了解下您的意见。您的回答将被完全保密，请放心。谢谢你的协助与支持! (多用于访问时,并不是很正式) 我是XXX暑期社会实践团队的采访员，我们正在进行一项关于XXX的暑期实践调查，旨在了解XXX的基本情况，以分析XX发展的趋势和前景。您的回答无所谓对错，只要能真正反映您的想法就达到我们这次调查目的。希望您能够积极参与，我们将对您的回答完全保密。调查会耽误您10分钟左右的时间，请您谅解。谢谢您的配合
和支持。(如有需要，应考虑英文版的问卷) 对于需要被访者自己填写的问卷，应在问卷中告诉回答者如何填写问卷。填表指导一般可以写在问卷说明中，也可单独列出，其优点是要求更加清楚，更能引起回答者的重视。例如: 问卷答案没有对错之分,只需根据自己的实际情况填写即可. 问卷的所有内容需您个人独立填写,如有疑问,敬请垂询您身边的工作人员. 您的答案对于我们改进工作非常重要,希望您能真实填写. 调研主题内容是按照调研设计逐步逐项列出调研的问题，是调研问卷的主要部分。这部分内容的好坏直接影响整个调研价值的高低。详细内容见第五小节“问题回答的方式与格式”。 编码是将问卷中的调研项目以及被选答案变成统一设计的代码的工作过程。如果问卷均加以编码，就会易于进行计算机处理和统计分析。一般情况都是用数字代号系统，并在问卷的最右侧留出“统计编码”位置。 这是指被访者的一些主要特征，如个人的姓名、性别、年龄、民族、生源地、所属院系等。这些是分类分析的基本控制变量。在实际调研中要根据具体情况选定询问的内容，并非多多益善。如果在统计问卷信息时不需要统计(的)被访者的特征，就不需要询问。这类问题一般适宜放在问卷的末尾。如(没有很私人的问题)问题不是很私人，也可以考虑放在“问卷说明”后面。 在调研问卷的最后，要求附上调研人员的姓名、调研日期、调研
按照上级党组织要求，为了认真做好保持共-产-党员先进性教育活动分析评议阶段的工作，打牢整改提高阶段基础，确保先进性教育活动取得实效，帮助本单位领导班子成员找准存在的问题，认真修改，现请您将意见填写在空格栏里;若对领导班子成员的意见，请写明班子成员的姓名。 贵铝工贸实业总公司( ) 此次征求意见不用署名，请在党员( ) 、非党员( )的括号内打“√” 1、您认为本单位党组织在实行政治领导、发挥政治核心作用，促进总公司及本单位改革发展稳定过程中存在哪些突出问题? 2、您认为本单位党组织在加强和改进组织自身建设方面存在那些突出问题? 3、您认为本单位领导班子成员在谋划企业发展、制定工作措施方面，与实现总公司实现稳健发展的要求有那些不适应、不符合的突出问题? 4、按照“两个务必”和“八个坚持，八个反对”的要求，您认为本单位领导班子成员在思想、工作、作风等方面，有那些不符合要求的突出问题? 5、您认为本单位的党风建设和反腐倡廉工作存在那些突出问题?
6、您认为影响本单位生产经营、改革发展的突出问题是什么? 7、您认为影响本单位营造和-谐企业环境的突出问题是什么? 8、您认为本单位在关系职工切身利益方面或其他方面还存在那些突出问题? 1 明确调查目标 进行市场调查，首先要明确市场调查的目标，按照企业的不同需要，市场调查的目标有所不同，企业制定经营战略时，必须调查宏观市场环境的发展变化趋势，尤其要调查所处行业未来的发展状况;企业制定市场营销策略时，要调查市场需求状况，市场竞争状况，消费者购买行为和营销要素情况;当企业在经营中遇到了问题，这时应针对存在的问题和产生的原因进行市场调查。 2 设计调查方案 一个完善的市场调查方案一般包括以下几方面内容 1 调查目的要求 根据市场调查目标，在调查方案中列出本次市场调查的具体目的要求。例如，本次市场调
社区居家养老服务需求问卷调查。 您好：为了解老年群体对社区居家养老模式的需求状况，完成实践课程，特在本社区开展了此项调查，本次调查只需要耽误您几分钟的时间，衷心感谢你的参与。 说明：请在每一个问题后适合自己的答案号码上打“√”或者在“”处填上适当的内容，填答时希望您能注意题目后的说明，谢谢。 1、您的年龄：①60-69岁②70-79岁③80岁以上。 2、您的文化程度：。①不识字②小学③中学④高中⑤大学大专⑥大学大专以上 3、您的身体情况：①能够自理②部分自理③不能自理。 4、您是否拥有本市户口：①拥有②不拥有 5、您现在是否工作：①退休在家②退休返聘③在外做点小买卖④给别人打工 6、60岁前主要从事什么工作：。①机关事业单位②企业③个体④务农⑤家务 ⑥其它 7、您家庭成员之间感情如何：①很好②比较好③一般④较不好⑤很不好 8、子女数量：（如果选①请跳过第9题）①无②1个③2个④3个以上 9、现在是否与子女同住：①是②否。 10、您的子女是否在本市：①是②在本市，但是距离较远③子女均在外打工 11、您是否拥有特困证明：①拥有②不拥有 12、您的经济来源：（可多选）。①退休工资(或养老金) ②子女提供生活费③政府或社会资助④养老保险⑤其它 13、家庭人均月收入：①300元以下② 300－799元③800－1499元④1500元以上15、您每月能够承受的养老费用：。①1000元以上②800-999元③550-799元 ④每月300-550元 16、您是否办理了医疗保险：①有，在农村办理的②有在城市办理的③没有医疗保险但是有办理其他种类保险④没有 17、您生病了怎么办：①只要有病就去医院②大病去医院，小病不去医院只是在家吃点药③去社区保健所④找医生来家看病⑤听之任之 18、您生病了谁陪同您去医院或保健所：①老伴②儿女③保姆④社区养老服务人员⑤社区干部⑥邻居⑦自己去 19、您遇到困难最先想到向谁求助：。①家人②其他亲戚或邻居③朋友④社区工作人员⑤其他人。 20、您所了解的养老模式：（可多选，如果没有选择②请直接回答23、24题，如果选择
问卷调查报告应该怎么写|问卷调查报告模 板 此外还应注意到一些产品的消费对象主要针对某一特定消费群体或侧重于某一消费群体，这时调查对象应注意选择产品的主要消费群体，如对于化妆品，调查对象主要选择女性;对于酒类产品，其调查对象主要为男性。 2.3 调查内容 调查内容是收集资料的依据，是为实现调查目标服务的，可根据市场调查的目的确定具体的调查内容。如调查消费者行为时，可按消费者购买、使用，使用后评价三个方面列出调查的具体内容项目。调查内容的确定要全面、具体，条理清晰、简练，避免面面俱到，内容过多，过于繁琐，避免把与调查目的无关的内容列入其中。
2.4 调查表 调查表是市场调查的基本工具，调查表的设计质量直接影响到市场调查的质量。设计调查表要注意以下几点： (1)调查表的设计要与调查主题密切相关，重点突出，避免可有可无的问题;(2)调查表中的问题要容易让被调查者接受，避免出现被调查者不愿回答、或令被调查者难堪的问题;(3)调查表中的问题次序要条理清楚，顺理成章，符合逻辑顺序，一般可遵循容易回答的问题放在前面，较难回答的问题放在中间，敏感性问题放在最后，封闭式问题在前，开放式问题在后;(4)调查表的内容要简明、尽量使用简单、直接、无偏见的词汇，保证被调查者能在较短的时间内完成调查表。 2.5 调查地区范围 调查地区范围应与企业产品销售范围相一致，当在某一城市做市场调查时，调查范围应为整个城市，但由于调查样本数量有限，调
查范围不可能遍及城市的每一个地方，一般可根据城市的人口分布情况，主要考虑人口特征中收入、文化程度等因素，在城市中划定若干个小范围调查区域，划分原则是使各区域内的综合情况与城市的总体情况分布一致，将总样本按比例分配到各个区域，在各个区域内实施访问调查。这样可相对缩小调查范围，减少实地访问工作量，提高调查工作效率，减少费用。 2.6 样本的投取 调查样本要在调查对象中抽取，由于调查对象分布范围较广，应制定一个抽样方案，以保证抽取的样本能反映总体情况。样本的抽取数量可根据市场调查的准确程度的要求确定，市场调查结果准确度要求愈高，抽取样本数量应愈多，但调查费用也愈高，一般可根据市场调查结果的用途情况确定适宜的样本数量。 实际市场调查中，在一个中等以上规模城市进行市场调查的样本数量，按调查项目的要求不同，可选择200～1000个样本，样本的抽取可采用统计学中的抽样方法。具体抽样时，要注意对抽取样本的人口特征因素的控制，以保证抽取样本的人口特征分布与调查对象
居家养老服务需求状况调查问卷尊敬的老年朋友： 您好！ 根据青岛市部署，我们正在准备推行居家养老的项目。按照科学的抽样方法，我们有幸将您选为全市老年人的代表。通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对老年人对居家养老需求的认识，并以此为基础，为青岛市居家养老服务体系制定适合的服务提供科学依据。希望得到您的支持。 现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。居家养老的服务内容是上门进行个案服务。根据老年人年龄、自体和经济状况的不同，服务分为免费、低偿和有偿三类。 祝您健康长寿，万事如意！ 本人及家庭状况 2、女、男A1、被访者性别：1 岁。A2、请问您年龄多大？、您的受教育程度是：A 3、大专及以上/、高中中专 5 4 3 21、不识字、小学、初中（多选题）、您（以前）的职业是A4: 1 1、农民 2、企业职工 3、教职工 4、医疗系统从业人员
5、政府机关人员 6、个体户 7、军人 8、无业人员 9、其他（请注明）___________ A5、您的居住方式: 1、单身独住 2、夫妇俩同住 3、与子女同住 4、夫妇俩与子女同住 A6、请问您的子女是：【可多选】 1、在其它城市生活 2、在本市不同小区生活 3、没有子女或已去世 A7、请问您个人每月的总收入是多少？【单选】 1、5000元以上 2、3000-4999元 3、2500-2999元 4、2000-2499元 5、1600-1999元 6、1200-1599元 7、800-1199元 8、400-799元 9、399元以下 10、无收入 A8、您觉得自己的经济状况如何？ 1、够用有余 2、大致够用 3、有些困难 4、十分困难 A9、您收入的来源有哪些？：【可多选】 1、离退休费 2、基本养老保险金 3、务工收入或自己创收 4、子女赡养 5、政府救助、集体救助 6、企业养老金补贴 7、其它（请注明） A10、请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】 1、给一些，平均每月元左右 2、几乎不给 3、完全不给 A11、您觉得子女的经济状况属于哪一类？ 1、很宽裕 2、比较宽裕 3、大致够用 4、有些困难 5、很困难 A12、请问您的子女在经济上是否需要您负担？ 1、需要 2、不需要 A13、您的子女需要您经济负担的原因是什么？ 1、子女下岗 2、身体残障 3、学生 4、其它 A14、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？ 1、存了 2、没存 A15、您觉得靠您存的这笔钱或者退休金今后够养老吗？ 2 1、够 2、不够 3、不好确定 A16、您觉得您现在的身体健康状况是：【单选】 1、很好 2、好 3、一般 4、差 5、很差 A17、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】 1、完全自理…………跳问题A19 2、需要别人适当帮助 续问A18题、完全需要别人照顾3A18、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】 1、子女或孙子女照料 2、亲戚照料 3、配偶照料 4、政府、社区、集体照料 5、请保姆或钟点工照料 6、其它 A19、您现在患有慢性疾病吗 1、有……继续问A19-1题
20XX最新的问卷调查报告范文 一、调查背景 新课标要求学生学会合作、学会交流，但是在课堂教学 中我发现许多学生在扮演听众。其中有一部分是不会（或者未思考），还有一小部分是进行过思考，却不愿发言的。曾询问过部分学生：你会吗（学生答：会。）你为什么不参与他们的讨论学生的回答要么是“我不想说”，要么是“他们都说了，我没什么好说的”，要么就是沉默。这说明，他们的表达欲望不强。在发言中还有另一种现象，学生虽理解并愿意说，但表达不得要领，说了半天，也不能准确地表达出自己的观点，既浪费时间，也达不到合作学习的效果。因此说，在合作学习中培养学生善于发言的能力是十分重要的。为了更好的了解学生课堂发言的情况，研究造成学生不良发言习惯的原因，帮助教师了解学生的心里状态，获得关于养成良好的发言习惯的方法、途径、策略，使学生养成良好的发言习惯，提高发言能力，特进行了这次问卷调查。 二、调查目的 通过调查问卷了解学生课堂发言的情况，喜欢发言和不喜欢发言的原因及动机。从而帮助教师了解学生的心里状态，为下一步的研究提供参考。 三、调查方法 通过调查问卷书面、个别访谈。
四、调查过程 调查一年级二班50人，采用不记名的问卷调查法，每 个选项均为单项选择。 五、数据汇总 1. 在课堂上，你想发言吗 a、很想 b、一般 c、不想 数据：选择a的有18人，占36%;选择b的有27人，占54%;选择c的有5人，占10% 分析：64%的孩子认为自己在课堂上不积极发言交流，大部分孩子都需要进一步培养发言的能力。这也正说明了开展此项课题研究是很有必要的 2. 课堂上，不想发言的原因是什么 a、不会 b、怕别人笑 c、不屑 数据：选择a的有20人，占40%;选择b的有22人，占44%;选择c的有8人，占16% 分析：60%的孩子在回答问题时候，是有自己的想法二不回答。说明回答问题的欲望不强。 3. 发言出错时，你一般心理
身体不便残障老人居家养老情况调查问卷 老人家： 您好！我是甘肃政法学院的学生，本项调查目的是课题组为了真实掌握身体不便残障老人居家养老情况，从而为政府制定相关居家养老服务政策以提高老年人生活质量提供参考依据。此调查问卷不记名，仅供研究之用，所有个人信息都会为您保密。希望您能回答下列问题，感谢您的支持与配合！ 居家养老服务课题组调查对象为60岁及以上身体不便有下列各类障碍之一的残障老人 （包括①盲、低视力（双眼视力＜0.3）； ②双耳不同程度的永久性听力障碍、听不到或听不清周围环境声及言语声者；言语障碍、不能或难以进 行正常的言语交往活动者（失声、发声困难、声音嘶哑、不会说话或者发音不清、口吃等）； ③四肢残缺或四肢、躯干麻痹(瘫痪)、畸形等而致人体运动功能不同程度的丧失以及活动受限或参与的 局限者、包括脑瘫、骨关节病、脑中风致半身不遂、截瘫、偏瘫、身高1.3米以下的侏儒、脊柱畸形驼背等)； ④各种因素导致有智力损害或智力明显衰退者； ⑤各类精神障碍持续一年以上未痊愈者； ⑥存在以上两种或两种以上残障者） 填写方法：最好由调查员代念代填，边问边填。不要遗漏。条件允许的可由老人或其家属填写。请在符合调查对象情况的选项上画圈，不要画在两个选项之间，以免造成无法统计。大部分题都是单项选择题，写了“可多选”的题是多项选择题。 居家养老服务是指政府和社会力量依托社区，为居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精 神慰藉等方面服务的一种服务形式。它是对传统家庭养老模式的补充与更新。 1、您的年龄为——①60—64岁②65—69岁③70—79岁④80—89岁⑤90岁以上 2、您的性别为①男②女 3、您现居住在：省市县属于：①农村②城镇 4、您的文化程度为：①文盲不识字②小学③初中④高中⑤大专及以上 5、您的残障类型为：①视力残疾②听力残疾③言语残疾④肢体残疾（包括半身不遂、脑瘫、 骨关节病等）⑤智力残疾⑥精神残疾⑦多重残疾 6、您的残疾等级为：①一级（极重度）②二级（重度）③三级（中度）④四级（轻度） 7、您是否领过残疾证①领过②没有领过 8、您生活是否能自理？①完全自理②基本自理③半自理④不能自理 9、您的婚姻状况？①已婚，有配偶②丧偶③离异④未婚 10、现在您和谁生活在一起？①老伴及孩子②老伴③儿女④孙子⑤独居⑥保姆 11、您现在的经济来源是什么？①靠自己的养老金（退休金）②靠自己劳动或老伴劳动 ③靠自己的积蓄④靠儿女供养⑤靠领“低保金”⑥五保供养 12、如果您是农村居民，那您家每年人均纯收入大约是：①一年850元以下（低保线） ②一年850元—1500元之间③一年1500--3500元之间④一年3500------5212元 ⑤5212元以上⑥没有任何收入 13、如果您是城镇居民，那您家每月人均纯收入大约是：①200元以下（低保线） ②200—399元③400----800元④800----1200元 ⑤1200—2000元⑥2000元以上⑦没有任何收入 14、您的日常生活主要靠谁来照顾的？①没有人照顾，靠自己照顾自己②靠老伴照顾 ③靠儿女照顾④靠其他亲属照顾⑤雇保姆照顾⑥靠社区的专业服务人员⑦靠老伴和保姆 15、您除了残疾是否还同时患有其他疾病？①患有其他慢性疾病②没有 16、您现在是愿意在家养老还是愿意去养老院养老？①在自己家里②去养老院养老
问卷调查报告范文精选5篇 调查报告是反映对某个问题、某个事件或某方面情况调查研究所获得的成果的文章，通过事实说明其观点，对调查对象作出评价，阐明其意义，或从总结点上的经验 入手，讲明某个道理。调查报告要怎么写呢?小编精选了一些关于调查报告的优秀范文，让我们一起来看看吧。 调查问卷分析报告范文 小学生的零花钱究竟有多少他们是如何话自己的零花钱的呢小学生的价值观要从 小养成，要养成节约的习惯，家长不能纵容孩子乱花零花钱，对小学生零花钱做出调查，对于社会具有很大的好处，下面就是一篇小学生零花钱调查问卷分析报告。 我们学校门口有几家买炒米线和零食、玩具的商店。以前去买的同学不太多，而 此刻，去买的同学越来越多。因此，我对这个现象进行了调查。 调查 我走访了我的几个朋友、同学，问了一下这一两年来父母给他们零用钱的状况， 他们都说，爸爸妈妈给他们的钱越来越多，所以就常常带钱去学校买东西。[由整理]我还在电脑上查了一部分资料，上面说一部分小学生一个月的零花钱居然高达几 百元。 分析 一、随着国家的富强，许多父母的工资也上涨了，除了家庭的日常开销外，还能 积攒一些钱，家里有钱，父母就会多给孩子一些钱。 二、部分同学的爷爷奶奶领着退休工资，爷爷奶奶们生活节简惯了，手头也会积 攒到一些钱，这些老人爱孙子、孙女心切，会把自己省吃简用的钱给孙子孙女一些。 三、同学们钱多了，但是不明白合理使用零花钱，不必要的、无好处的玩具都由 着自己的性子乱买，零花钱给多少用多少，基本留不到第二天，而且没有存钱观念， 不明白每一天节约一部分钱就能够积少成多。这样一来，就出现了我们学校门口的零 食摊、玩具店前同学们在争先恐后购买零食、玩具的场面。 结论 一、此刻的家长为了尽量满足孩子的需要，给孩子许多钱，想让孩子过得好一点，这样一来，小学生乱花钱的现象就越来越多了。
社区养老情况调查问卷 您好！我们是衢州学院的学生，需要进行一项杭州市民社区养老问题的调查，以了解现阶段杭州社区养老的现状。根据随机抽样，我们选择您作为我们的调查对象，您所提供的答案对我们的研究有很大的意义，希望得到您的支持。同时，对您所提供的信息我们会严格保密！谢谢! A.基本情况． A1.您的性别是：□男□女 A2.您的年龄属于：□ 18-30岁□31-45岁 □ 46-60岁□60岁以上 A3.您的学历是：□初中及以下□高中□专科或本科□研究生及以上A4.您的月收入是：□4000以下□4000-6000 □6000-8000 □8000及以上 B.社区服务： B1．您所在社区是否有社区居家养老，社区居家养老的服务： □有□没有 B2．您对社区居家养老的了解程度如何： □一直有关注，很了解□没兴趣，不怎么了解 B3对于社会养老，家庭养老和社区居家养老这三种养老方式，您更倾向： □社会养老□家庭养老□社区居家养老 B4.您理想的养老居住方式是: □住敬老院或养老院□与子女或父母一起□自己住，不一定要与家人做邻居B5.您想要社区居家养老吗： □想□不想 B6.您认为政府在社区居家养老方面： □做的不够，尚待加强□做的一般，可以认可□做的很好，成效显著B7.您享受以下医疗保险: □基本医疗保险□公费医疗□商业医疗保险□新型农村合作医疗□基本没医疗 B8.如果您现在居住地提供社区居家养老机构，您希望提供【限选4项】： □养老物质□养老设施（老人食堂，浴室等）□出行帮忙□生活照料□医疗护理□心理保健□文化教育□体育娱乐□法律咨询□其它 C.生活娱乐（您或您家中老人）： C1.您的生活状况如何： □生活幸福□快乐自由□孤独无依□辛苦操劳 C2．您日常是由谁照顾的： □没人照顾，自己照顾自己□靠老伴照顾□靠儿女照顾□雇保姆照顾□社区或其他养老服务机构
内部编号：AN-QP-HT245 版本/ 修改状态：01 / 00 In Order T o Standardize The Management, Let All Personnel Enhance The Executive Power, Avoid Self- Development And Collective Work Planning Violation, According To The Fixed Mode To Form Daily Report To Hand In, Finally Realize The Effect Of Timely Update Progress, Quickly Grasp The Required Situation. 编辑：__________________ 审核：__________________ 单位：__________________ 大学生问卷调查报告通用范本
大学生问卷调查报告通用范本 使用指引：本报告文件可用于为规范管理，让所有人员增强自身的执行力，避免自身发展与集体的工作规划相违背，按固定模式形成日常报告进行上交最终实现及时更新进度，快速掌握所需了解情况的效果。资料下载后可以进行自定义修改，可按照所需进行删减和使用。 第一篇 为了创建一个和谐的社会，一个富强的国家。唯有全民教育，其教育理念，在于贡献社会，只有付出自己，才能为自己留下属于自己的成绩。其贡献自己的最本质征途是就业，但在这之前，牵扯到如何更好的找到属于自己的就业岗位，如何确定自己的就业观。大学生就业问题历年来是社会议论的焦点。如何适应当代社会的发展形势。抓住机遇，迎接挑战，是当代大学生面临的众多考验中的重中之重，只有通过就业才能让高校系统教育培养出来的人力资本能够人尽其才，才尽其用，才能为国家
问卷调查报告范文 调查表如下: 选择题 1、你知道很多自然资源是有限的吗? A、知道(61% B、知道一点(26 C、不知道(10 D、不关我事(3% 2、你是否知道很多城市的淡水资源缺乏 A、知道(74% B、不知道(21% C、知不知道无所谓(5% 3、你是否知道1998年的长江洪灾和长江上游人们盲目砍伐有关 A、知道(40% B、听说是这样(40% C、不知道(20% 4、你是否知道北京是全世界十大污染城市之一 A、知道(35% B、听说过(12%
C、不知道(53% 5、你认为保护环境的目的是什么 A、爱惜每一个生命(62% B、保护生物多样性(10% C、与动植物和睦相处(10% D、改善人类的生存环境满足人类发展的需要(18% 6、你认为保护森林重不重要? A、很重要(67% B、一般(24% C、不重要(6% D、不关心(2% E、不知道(1% 7、你认为如何改善农村环境 A、村镇规划(15% B、垃圾固定堆放及时处理(40% C、多种树保持森林(24% D、合理使用农药(21% 8、你最关心的问题是 A、饮用水空气质量(10%
B、粮食蔬菜安全(14% C、森林、土地保护、防止水土流失(34% D、环境卫生改善(16% E、脱贫制富(16% 9、你对乱丢垃圾的行为有什么看法 A、没所谓(5% B、值得批评家(89% C、不关我事(6% 10、您觉得您周围的环境怎样? A、很好(9% B、感觉还可以(31% C、比较差(52% D、很差(%8 11、您觉得保护环境有多重要 A、很重要(71% B、重要(29% C、没什么大不了(0% 12、近几年来我们周围河流流量大大减小,您认为是什么原因造成的 A、乱砍伐森林(68%
客户服务满意度调查表 尊敬的客户： 力求客户满意一直是我公司追求的目标，了解您对我公司服务品质的满意程度，必有助于我们改善我公司产品品质，提升服务的品质。请您于百忙之中真实地填写此份问卷，您所提的每一项宝贵意见，都将成为我们改进的方向。 客户名称：填写日期： @ 1..您对本公司售前实施培训人员精神面貌的综合评价是：（多选） 诚信热情耐心友善 高效懒散浮躁拖沓 2.在了解我公司产品的过程中,您觉得我公司的市场人员在（产品/方案解析）方面的表现表现是否令您 满意（单选） 非常满意满意一般不满意非常不满意 3.在了解我公司产品的过程中,您觉得我公司的市场人员在（与客户及时沟通）方面的表现表现是否令 您满意（单选）
4.在了解我公司产品的过程中,您觉得我公司的市场人员在（根据系统功能，充分了解客户需求）方面 的表现表现是否令您满意（单选） 非常满意满意一般不满意非常不满意 5.在我公司的实施过程中，我公司会提供培训，您对培训的组织工作评价如何（单选） — 非常满意满意一般不满意非常不满意 6.在我公司的实施过程中，我公司会提供培训，您对培训人员的专业能力评价如何（单选） 非常满意满意一般不满意非常不满意 7.在我公司的实施过程中，我公司会提供培训，您对培训人员的服务态度评价如何（单选） 非常满意满意一般不满意非常不满意 8.在我公司的实施过程中，我公司会提供培训，您对我公司的培训内容评价如何（单选） 非常满意满意一般不满意非常不满意 9.在我公司的实施过程中，我公司会提供培训，您对我公司的培训效果评价如何（单选） 非常满意满意一般不满意非常不满意 10.对于我公司的实施及培训您还有哪些要求（请说明）： 11.《 12.您认为我公司客服在沟通表达能力方面表现如何（单选）
关于养老问题的调查问卷 您好，我们是辽宁科技大学民生之窗的成员，随着中国人口年龄老龄化，养老问题成为了社会关注的焦点，为了进一步了解养老问题的关键，我们正在做关于辽宁省养老问题的研究，特制定此调查问卷，共有18道问题，大约需要花费您8分钟时间。本次采用匿名调查，内容保密，仅作科学研究，请您根据个人的实际情况如实填写，在此对您在百忙之中对此问卷进行的解答表示由衷的感谢！ 1、接受查问卷着者的年龄（）性别 ------男（） -------女（） A 50岁以下 B 50------60岁 C 60 岁 -------80 D 80 岁以上 2、文化程度： A.无文化 B.小学 C.中学 D.大学或以上 3、您现在（以前）的职业： 农民事业单位职工机关单位职工 企业单位职工自谋职业无工作 4、您喜欢怎样的养老方式： A．与子女同住养老 B.居家养老 C.敬老院等养老机构养老 D.保姆照料 E.互助养老 5、您现在的经济来源： A.工作收入B退休金C子女供给 C 政府生活补给D无收入来源 6、您觉得自己健康状况怎么样： A很差 B 较差 C 较好 D 很好 7、您认为老年人的幸福是怎样的：（多选题） A.身体健康B 儿女孝顺C 有稳定的经济来源 D.受到社会和家庭的尊重E有丰富的文化娱乐活动F 能够继续发挥余热 8、您觉得独生子女家庭的养老问题面对的困难是什么：（多选题） 生活照料风险精神赡养风险经济供养风险 如果子女迁徙、外出或发生意外，服务缺乏可替代的家庭养老支持 9、当前养老中存在的问题（）多项选择
A子女不尽责任抛弃老人 B 孤寡老人很多得不到管理 C老人的养老金得不到及时的发放造成养老困难 D老人身体不好造成医药费花费太多10、是否与子女住在一起： 是否 11、年老时是否愿意与子女住在一起： 愿意不愿意 12、您愿意与子女同住的原因： 晚年比较寂寞，同住容易看到孩子 能帮助子女照顾家里 能被子女照顾 没有原因 13、您不愿意与子女同住的原因： 两代人之间生活习惯与观念不同，易产生矛盾 生活在一起不方便 怕后代因自己争吵 不想改变自己原有的生活环境 14、您是否有养老保险：或社会养老保险，或保险机构养老保险 A．有B。没有 15、医疗费用的负担（） A 原单位报销 B 子女出 C 自己负担 16、生病是否去医院就诊（） A 大病小病都不去 B 每年定期到医院做检查 C 小病不去，大病去 17、每个月的总花销（） A 200-----300 B 300------500 C 500---------- 700 D 700 以上 18、是否了解当今法律对老年人权益的保护是（）否（） 19、您的周边老年人的精神状态怎么样（填空）
问卷调查报告怎么写优秀范文 问卷调查报告怎么写 （一）标题。标题可以有两种写法。一种是规范化的标题格式，即“发文主题”加“文种”，基本格式为“关于****的调查报告”等。另一种是自由式标题，包括陈述式、提问式和正副题结合使用三种。 （二）正文。正文一般分前言、主体、结尾三部分。 1、前言。有几种写法：第一种是写明调查的起因或目的、时间和地点、对象或范围、经过与方法，以及人员组成等调查本身的情况，从中引出中心问题或基本结论来；第二种是写明调查对象的历史背景、大致发展经过、现实状况、主要成绩、突出问题等基本情况，进而提出中心问题或主要观点来；第三种是开门见山，直接概括出调查的结果，如肯定做法、指出问题、提示影响、说明中心内容等。前言起到画龙点睛的作用，要精练概括，直切主题。 2、主体。这是调查报告最主要的部分，这部分详述调查研究的基本情况、做法、经验，以及分析调查研究所得材料中得出的各种具体认识、观点和基本结论。 3、结尾。结尾的写法也比较多，可以提出解决问题的方法、对策或下一步改进工作的建议；或总结全文的主要观点，进一步深化主题；或提出问题，引发人们的进一步思考；或展望前景，发出鼓舞和号召。 问卷调查报告（一） 20**年3月10日到20**年4月10日，这一个月的时间。学校组织在校的级新生参加双休日社会实践活动，接到通知，班里就开了班会，把各项活动的计划都布置好，并分成了5个小组，每小组人。我们研究的课题是《当代（深圳）礼品—工艺品及家庭用品设计趋势》。而我所在的小组是“问卷组”，但“问卷组“又是由两个小组组成的。主要负责制定与派发调查问卷，并统计好数据。组长是周映娜和叶佳欣。组员有：李薇、邵莹莹，翁雅雯、陈勃、黄淑娴、李敏英。王丹琳洪玮司徒碧婵孙雯琴林冠荣。 在确立工作分工后，我们就开始收集所有有关的资料，每个人制定出个问题作为调查问卷的问题，然后再把大家的问题都集中在一起，并讨论当中最佳问题的选取。我们从两个方面去考虑这些问题的选取：第一，既要简单明了，又要有针对性；第二，包括设计者与消费者的针对性问题。经过一番的讨论。我们终于选出了10个问题。最后我们决定复印张，分给我们组的成员在月日到会展中心做问卷调查。那天会展中心会有一场关于“工艺品与家居用品”的产品展会。 月日这一天，早上点钟我们“问卷组”的成员。带着复印好的问卷统一从学校北们坐 车去会展中心。 在车上我发现，我们都没有关于做调查问卷此类的经验，但大家一直是信心满满的。
昆明市五华区社区居家养老现状调 查研究 昆明医科大学昆明市五华区社区居家养老现状调查研究小组 2015年9月
目录一、研究背景 （一）国际背景 （二）国内背景 二、研究内容 三、社区居家养老的影响 四、研究的意义 （一）理论意义 （二）现实意义 五、研究的方案 （一）研究方法 （二）技术路线 （三）调查过程 六、调查对象及地点 （一）调查对象： （二）调查地点 七、调查结果分析 八、小结 （一）社区居家养老调查结果 （二）小组意见措施 九、参考文献 十、附录
摘要 本文主要从目前昆明市五华区社区居家养老服务的现状及老人生活所存在的需求入手对昆明市五华区社区居家养老服务现状进行了深入的调查,结合问卷法与访谈法从对居家养老的了解程度、日常生活照料状况、医疗卫生需求方面进行了困境分析,并以社会工作的视角从政府、社区和社会三方面提出了关于推进金华市社区居家养老服务的几点建议。 翻译： This article mainly from the present situation of Wuhua district community home care service and the existing needs of the elderly living in Wuhua District, Kunming district community home care service status were vestigated, combined with questionnaire and interview method from the perspective of home are, daily life care, health needs analysis, and social work from the perspective of the government, community and social three aspects of the Jinhua city community home care services. 关键词：社区居家养老服务体系养老机构五华区 一、研究背景 （一）国内背景
2020关于大学生问卷调查报告 一、调查目的：大学生的就业问题在当前市场经济、改革开放、高校不断扩招、就业制度改革、毕业生逐年增加的背景下,已成为一个越来越重要的问题。保持良好的择业心态,有利于维护大学生的身心健康,对择业有十分重要的作用。最真实的掌握当前大学生就业现状,了解未来几年大学生的就业趋势;最真实的掌握企业招聘大学生现状,了解企业用人标准,以尝试在毕业生和企业之间建立一次沟通对话的机会。从而能为大学毕业生、为高校、为企业提供相关有价值的信息,促进学生就业起到积极的作用。 二、调查方式：本次调查采用无记名调查,调查人数50人,调查地点：河南大学明伦校区,调查时间：5月12日——5月17日,调查对象：在校学生,发放问卷60份,收回问卷55份,有效问卷50份。 调查问卷设计方法 调查问卷共设计两部分： (1)在校大学生的就业意向。根据问卷中关于行为特征的研究,将就业意向划分为： ① 针对影响择业的因素。此部分采取了李克特5点量表尺度,依序由1分到5分代表非常重要,重要,一般,不重要,非常不重要。此部分共设计了7个选项,分别从能力、学历、所学专业、公司性质和发展前景、薪金、就业地区等方面进行测量; ② 针对大学生就业难的主要原因。此部分采取了李克特5点量表尺度,依序由1分到5分代表非常赞同,赞同,一般,不赞同,非常不
赞同。根据调查问卷的研究并结合大学生本身的实际,主要从就业人数、就业期望、就业形势、就业信息等方面共设计了4个问项来进行测评。 (2)样本的个人情况,包括被调查者的性别、年级、户口类型。问卷具体设计如下： 1、您的性别 a男 b女 2、您所在的年级 a、大一 b、大二 c、大三 d大四 3、您的户口类型 a、本省本城镇 b、本省农村 c、外省城镇 d、外省农村 4、大学毕业,您的打算? a考研 b、考公务员c、自主创业 d、其他 5、您愿意选择专业不对口的工作吗? a非常愿意b、愿意c、一般d、不愿意e、非常不愿意 6、您想要选择什么性质的单位就? a、国有机关 b、民营企业 c、合资企业 d、外资企业e事业单位 7、择业时,您认为公司的发展前景是最重要的吗? a非常重要 b 重要c一般d不重要e一点也不重要 8、求职时,您认为所学专业是最重要的吗? a非常重要 b重要c一般 d不重要 e一点也不重要 9、刚开始工作,您想拿多少工资 a、XX以下 b、XX-3000 c、3000-4000 d、4000-5000 e、5000以上
居家养老服务需求调查问卷 受访者姓名：受访者电话：子女电话： 户籍地：现居住地： 本人及家庭情况 A1．受访者性别：1. 男（） 2. 女（） A2．请问您家年龄在60岁及以上的成员有几人？ 1. 1人（） 2. 2人（） 3. 3人及以上 A3．请问您的年龄： 1. 60-64（） 2. 65-69（） 3. 70-74 （） 4. 75-79（） 5. 80以上（） A4．与您同吃同住的家庭成员有：【可多选】 1.父母（） 2.配偶（） 3.子女（） 4.儿媳或女婿（） 5.（外）孙子孙女（） 6.其他亲戚（） 7.独居（） A5．请问您个人每月的总收入是多少元？ 1. 5000以上（） 2. 3000-4999（） 3. 2000-2999（） 4.1000-1999（） 5.1000以下（） A6．请问您现在有多少个子女？
现有子女人；其中儿子人；女儿人。A7．请问您的子女是：【可多选】 1.在本城区生活人 2.在本社区生活人 3.在外城区生活人 4.在外城市生活人 A8．请问您的子女每月给您生活费吗？ 1.给一些，平均每月元左右 2.几乎不给 3.完全不给A9．当您看病或者日常护理时，子女能陪您、帮您吗？ 1.能（） 2.不能（） 3.还不需要（） A10．当您不方便自己搞卫生、维修、买日常用品时，子女能帮您吗？ 1.能（） 2.不能（） A11.您觉得子女的经济状况属于哪一类？ 1.很宽裕（） 2.比较宽裕（） 3.大致够用（） 4.有些困难（） 5.很困难（） A12.您觉得您现在的生活自理能力是： 1.完全自理（） 2.部分自理（） 3.不能自理（） A13.请问您现在的生活主要是谁来照料？ 1.子女或孙子女照料（） 2.亲戚照料（） 3.配偶照料（） 4.政府、社区、集体照料（） 5.请保姆或钟点工照料（） 6.其他（）
问卷调查报告范文
一份完整的调研问卷通常由标题、问卷说明、填表指导、调研主题内容、编码和被访者基本情况等内容构成。 问卷的标题概括地说明调研主题,使被访者对所要回答的问题有一个大致的了解。确定问卷标题要简明扼要,但又必须点明调研对象或调研主题。 如学生宿舍卫生间热水供应现状的调研，而不要简单采用热水问题调查问卷这样的标题。这样无法使被访者了解明确的主题内容，妨碍接下去回答问题的思路。 在问卷的卷首一般有一个简要的说明，主要说明调研意义、内容和选择方式等，以消除被访者的紧张和顾虑。问卷的说明要力求言简意赅，文笔亲切又不太随便。下面举个实例加以说明。 我是浙江师范大学的实践队员，我们正在做关于信息三农的调研，想问你几个相关问题，了解下您的意见。您的回答将被完全保密，请放心。谢谢你的协助与支持! (多用于访问时,并不是很正式) 我是XXX暑期社会实践团队的采访员，我们正在进行一项关于XXX的暑期实践调查，旨在了解XXX的基本情况，以分析XX发展的趋势和前景。您的回答无所谓对错，只要能真正反映您的想法就达到我们这次调查目的。希望您能够积极参与，我们将对您的回答完全保密。调查会耽误您10分钟左右的时间，请您谅解。谢谢您的配合和支持。(如有需要，应考虑英文版的问卷) 对于需要被访者自己填写的问卷，应在问卷中告诉回答者如何填写问卷。填表指导一般可以写在问卷说明中，也可单独列出，其优点是要求更加清楚，更能引起回答者的重视。例如: 问卷答案没有对错之分,只需根据自己的实际情况填写即可. 问卷的所有内容需您个人独立填写,如有疑问,敬请垂询您身边的工作人员. 您的答案对于我们改进工作非常重要,希望您能真实填写. 调研主题内容是按照调研设计逐步逐项列出调研的问题，是调研问卷的主要部分。这部分内容的好坏直接影响整个调研价值的高低。详细内容见第五小节问题回答的方式与格式。 编码是将问卷中的调研项目以及被选答案变成统一设计的代码的工作过程。如果问卷均加以编码，就会易于进行计算机处理和统计分析。一般情况都是用数