上土城养老现状调查
尊敬的先生、女士:
您好！首先请原谅打扰了您的工作和休息！
我们是内蒙古师范大学社会学民俗学学院“上土城养老现状调查”课题组，目前在做一项关于上土城老龄群体养老现状调查。
老年人一直是社会关注的群体，他们的现在就是我们的未来，关心老年人就是关心我们自己。随着社会老龄化，养老更是成为社会面临的突出问题，我们设计了本问卷，目的是更好地了解老年人的养老状况，为健全社会养老体系提供参考。
这份问卷不记名，问题没有正确与错误之分，不会给你带来不便，希望您能真实地填写以下问卷。并衷心地感谢您对我们调查的配合与支持。
填表说明
a)请在每个问题后括号内填写适合自己情况的答案。
b)无特殊说明，每个问题只选择一个答案。
c)填写问卷的时候，请不要和他人商量。
第一部分：调查对象-中青年人
1.您的性别是（）
A.男
B.女
2.您的年龄是（）
A.20岁以下
B.20至30
C.30至40
D.40岁以上
3.您的生活状况（）
A.上班
B.居家
C.自由职业
D.退休
E. 其他
4.目前您赡养的老人（60岁以上）是多少个（）
A.4个及以上 C.2 个
B.3个 D.1个
E.没有
5.您与老人的关系（）
6.您认为您现在的个人收入能否实现对长辈的养老（）
A.完全不可能
B.不可能完全实现
C.有可能但是低水平的
D.完全有可能
7.您认为在赡养长辈方面，面临的最大压力是哪方面的（）
A.收入
B.性格和代沟差异
C.自身生活压力
D.自我责任意识
8.您在家中赡养老人是因为
可多选（）
A.完全是尽孝道
B.可以帮忙看家院，照料孩子
C.可以帮忙分担家务，洗衣做饭
9.您是否愿意将家中长辈送到养老机构<例如敬老院>（）
A.愿意
B.看情况而定
C.不愿意(请跳过第10题）
10.愿意将家中长辈送到养老机构的原因*可多选（）
A.环境舒适，日常照料好，医疗护理专业
B.能减轻自己的负担
C.老人独自在家不安全
D.在外工作不方便照顾老人
E.老人之间容易沟通
F.其他
11.认为长辈的养老问题主要是应该由谁来承担? （）
A.子女
B.政府
C.自己
C.非政府社会基金组织
D.长辈所在单位或所拥有的耕地
12.您的父母是否已经收到政府或相关机构的补助（）
A.是
B.不是
第二部分：调查对象-老年人
附：以下主要采取对老年人访谈，调查小组成员代填的形式
一:受访老年人基本情况
1.性别（）
A.男
B.女
2.老人年龄？（）
A.60--69 岁
B.70--79岁
C.80--89 岁
D.90岁以上
3.健康状况？（）
A.健康
B.偶尔得病
C.经常得病
D.久病中
4.老伴是否健在？（）
A是
B否
C未婚
5.有儿女情况? （）二：生活情况
1.月均花费？（）
A 0～50元
B 50～100 元
C 100～200元
D 200元以上
2.花费主要用于哪些方面？（）A:医疗
B:饮食
C:衣着
D:休闲娱乐
E:人情费
F:其他
3.日常花费主要来源？（）A:子女给的
B:退休金
C:养老、抚恤金
D:劳动所得
E:积蓄
4.居住情况（）
A.自己居住
B.和儿女居住
C.在养老机构居住
5.晚辈看望自己的程度？（）A:住在一起
B:频繁（年均13次以上）
C:经常（6～12次）
D:偶尔（3～5次）
E:很少（1～2次）
F:从不
6.对晚辈照顾自己的评价？（）A:很孝顺
B:孝顺
C:一般
D:不孝顺
7.睡眠情况？（）
A:很好
B:一般
C:不是很好
D:很差8.饮食情况？（）
A:很好
B:一般
C:不是很好
D:很差
9.平时锻炼，活动情况？（）
A:经常
B:偶尔
C:很少
10.主要活动内容？（）
A:跑步
B:散步
C:跳舞、拳类、娱乐类
D:劳动
E:其他
11.村里是否组织有利于老年人身心健康的活动？（）
A.经常
B.偶尔
C.没有
三．社会援助情况：
1.是否清楚对农村老人养老方面的优惠？（）
A:清楚
B:不太清楚
C:不清楚
2.农村合作医疗？（）
A:是
B:否
C:一般
3.府对合作医疗制度的执行情况？（）A:还可以
B:不好
C.好
4.村里对老年人的补助金额如何？（）A:较多
B:一般
C:较少
D:没有
5.补助金是否按时发放？（）
A.及时
B.不及时
C. 没有四．对现状的感觉情况
1.总体来讲，对生活的满意程度？（）A:很满意
B:基本满意
C:不满意
D:失望
2.觉得生活哪方面不好？（）
A.身体健康方面
B.饮食、住宿方面
C.与儿女相处方面
D.社会援助方面
E.其他
3.希望在那些方面得到改进? （）
A.和自己儿女相处
B.老年人交往方面
C.社会援助方面
D.自身修身养息方面
E．其他
4觉得村委对老人的关心和帮助情况？（）
A.很好
B.一般
C.不好
D.很差
