上海智慧养老服务需求调查问卷
尊敬的老年朋友：
您好！我们是上海理工大学智慧养老研究小组成员。为了更好地满足老年人多样化、多层次养老服务需求，我们以上海市为研究对象，计划构建”政府主导、社会参与、市场运作”的智慧养老平台。因此需要调查上海市老年人对智慧养老的认知程度、接受水平，以及对智慧养老的具体需求情况，希望得到您的支持与协助。
我们保证不会泄漏任何您填写的有关信息，所有数据仅用于统计分析。
感谢您的鼎力支持！祝您生活愉快！
上海理工大学智慧养老研究小组
第一部分基本信息
Q1：您的性别？
○ A.男
○ B.女
Q2：您的年龄？
○ A.60-65
○ B.66-70
○ C.71-75
○ D.76-80
Q3：您的文化程度？
○ A.不认字或少量认字
○ B.小学
○ C.初中
○ D.高中
○ E.大专及以上
Q4：您每月的总收入？
○ A.2000元-3000元
○ B.3000元-4000元
○ C.4000元-5000元
○ D.5000元以上
第二部分养老信息
Q5：您现在的居住情况（你目前与谁同住）？
○ A.独居
○ B.配偶
○ D.亲属
○ E.朋友
○ F.其他
Q6：您目前的身体状况如何？
○ A.非常差，完全需要别人照顾
○ B.比较差，需要被人照顾
○ C.一般，有时需要别人照顾
○ D.较好，几乎不需要别人照顾
○ E.非常好，不需要照顾，还可以照顾别人
Q7：您平时身体不适，您会及时去医院看医生吗？○ A.会
○ B.不会
Q8：您生病或不舒服时选择去哪些地方就医？□ A.社区卫生服务中心
□ B.私人诊所
□ D.市级以上医院
Q9：您的睡眠状况如何？
○ A.感觉较好
○ B.晚上睡眠好
○ C.晚上睡眠不好
○ D.总是睡不好
Q01：您就医时是否感到方便?您觉得不方便的原因是什么？□ A.交通不便
□ B.行动不便
□ C.没有人陪同
□ D. 就诊不便（如挂号、缴费、取药等）
□ E.不知道看什么医生
□ F.医药费高
□ G.较近的诊所医疗水平较低
Q11：您在饮食起居方面主要由谁照料？
□ B.老伴
□ C.保姆或钟点工
□ D.子女或其他亲戚
□ E.居委会等机构
□ F.其他
Q12：您一般如何解决出行问题？
○ A.自己坐车
○ B.家人或朋友开车
○ C.几乎不出行
○ D.其他
Q13：家中发生停水、停电等情况，您一般怎么解决？○ A.事先接到通知会储备
○ B.不会对自己造成影响，不管
○ C.其他
Q14：社区是否配有相应的医疗硬件设施？
○ B.有，但是难以满足需求
○ C.听说过，但没有去过
○ D.不清楚
○ E.没有
Q15：您是否定期到医院进行体检?
○ A.是
○ B.否
Q16：您一般多久一次进行体检？
○ A.半年一次
○ B.一年一次
○ C.两年一次
○ D.其他
Q17：您知道老年人在日常生活饮食中应注意的地方吗？○ A.知道
○ B.不知道
Q18：您平时的作息时间是怎样？
____________
Q19：您平时是否有空余时间？
○ A.是
○ B.否
Q20：您平时喜欢呆在室内娱乐还是去户外活动？
○ A.室内
○ B.户外
Q21：您平时的娱乐方式主要有哪些？
□ A.跳广场舞
□ B.下象棋
□ C.打麻将
□ D.散步
□ E.看电视听广播
□ F.其他
Q22：您有志同道合的朋友太少或者缺少志同道合朋友的烦恼吗○ A.有（跳转24题）
○ B.无（继续23题）
Q23：为什么您的玩伴这么多？
□ A.环境原因（社区经常组织活动）
□ B.自身原因（自身交际面广）
□ C.其他
Q24：您希望找到更多志同道合的朋友吗？
□ A.希望
□ B.不希望，为什么
Q25：您愿意通过第三方平台来找志同道合的朋友吗？○ A.愿意
○ B.不愿意，为什么
Q26：您希望通过什么样的平台来寻找志同道合的朋友？□ A.电话短信
□ B.小区张贴通知栏
□ C.亲朋好友的推荐
□ D.其他
Q27：你喜欢什么样的养老方式？
○ A.传统家庭养老（子女养老）
○ B.传统机构养老（养老院等）
○ C.智慧居家养老（手机一键定制生活照料、医疗保健、紧急救护等）○ D.智慧机构养老
Q28：如果可以，您希望你的日常生活可以获得哪些服务呢？
□ A.生活照料
□ B.医疗服务
□ C.紧急救助
□ D.家政服务
□ E.感情倾诉
□ F.其他
Q29：您认为你有孤独感或者抑郁感吗？如果有，是什么呢？
□ A.没有
□ B.身体不适的恐惧
□ C.无事可做的茫然
