老年人居家养老服务调查问卷
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受访者姓名：受访者电话：
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尊敬的老年朋友：
您好，非常感谢您能够参与我们的此次问卷调查。我们是居家养老工作服务中心的工作人员，正在进行一项关老年人居家养老服务的调研工作，为了更好的了解社区老年人目前生活状况和养老服务需求有关情况，便于今后能够为社区老人提供更加满意舒适的养老环境和为老服务，我们特邀请您参与我们的本次问卷填写活动，本项调查完全采用无记名方式填答，仅作统计学意义上的数据分析，希望能够得到您的配合。
请在您所选择的答案项打勾。再次感谢您的帮助!
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一、对老年人居家养老服务的认识
1. 您是否知道本社区有居家养老服务的提供？
①是②否
2. 您是否了解使用居家养老服务的相关政策？（包括准入条件，服务内容和收费等方面）
①是②否
3. 您是否考虑过申请居家养老服务？
①是，结果________
②否，原因________
③其他
4. a)您目前了解的居家养老服务有哪些？
b)目前您是否需要这些服务？
c)如果服务要收费，您是否愿意继续使用？
d)您愿意花多少钱使用？
二、个人基本资料
1. 性别：
①男②女
2. 年龄：
①60-64岁②65-69岁③70-74岁④75-79岁⑤80岁以上
3. 身体情况：
①能够自理②部分自理③不能自理
4. 文化程度：
①小学②中学（中专）③本科（大专）
5. 婚姻状况：
①有老伴②老伴已过世③离异④无婚姻经历
6. 子女数量：
（如果选①请跳过第6题）①无②1个③2个④3个以上7. 您现在的居住情况：
①自己单住②夫妻同住③和子女或成年孙辈一起住④和未成年孙辈一起住
8. 您现在更倾向于哪一种居住方式？
①自己或夫妻俩儿一起住②与子女同住③养老机构④社区居家养老⑤其它
9. 您现在的日常起居生活主要由谁来照顾？
①自己②老伴③儿女子孙或其他亲属④钟点工⑤邻里帮助⑥其它
10. 您觉得自己目前的身体健康状况怎么样？
①较差，完全需要别人照顾②一般③有些事情需要别人照顾④较好，一般不需要别人照顾
⑤很好，还可以照顾别人
11. 您觉得自己现在每天的精神状态怎么样？
①每天都很充实，感觉老年生活很幸福②虽然衣食无忧，但无事可做，常感寂寞无聊③人老体衰，烦心事多，感觉生活没什么意义④其他
12. 您退休前主要从事什么工作：
①机关事业单位②企业③个体④务农⑤家务⑥其它
13. 您每月能够承受的养老费用：
①1000元以上②800-999元③550-799元④每月300-550元
14. 您现在是否有医疗保险？
①有，农村合作医疗保险②有，城镇职工医疗保险③其他商业医疗保险④没有
15. 您当前生活经济来源主要是哪里:（可多选）
①退休工资(或养老金) ②股份红利或房屋租金等③老伴供养④子女提供生活费⑤自己劳动所得⑥低保（政府或社会资助）
16. 下面哪些方面使您目前感觉较为困扰？（可多选）
①经济困难，住房困难②起居生活，饮食卫生无人照料③家务事繁重，为后辈事操心④老伴身体不好，多有疾病，外出不便⑤和子女关系不好⑥娱乐文化生活太少，常感觉寂寞无聊
17. 您所在社区是否为老年人提供以下义工服务？（可多选）
①做饭②洗衣物③打扫卫生④陪送看病⑤看护聊天，读书（报）⑥目前没有
18. 您所了解的养老模式：(可多选)
(如果没有选择,请直接回答14-15题，如果选择了②请按顺序回答，并跳过14、15题）①家庭养老(主要由家庭成员提供日常照料) ②社区居家养老（居住在家里，社区可以提供生活照料，家政服务，医疗保健等服务）③老年公寓(福利院、敬老院机构照料) ④其它
19. 下面养老模式中，您更喜欢哪种？
①家庭养老(主要由家庭成员提供日常照料) ②社区居家养老（居住在家里，社区可以提供生活照料，家政服务，医疗保健，送餐服务等服务）③老年公寓(福利院、敬老院机构照料)
20. 您感觉您在平时生活中急需哪些养老服务项目？（可多选）
①生活照料（诸如洗衣做饭，打扫卫生，买菜购物，洗澡穿衣，陪同外出等）②医疗保健，心理护理（聊天解闷，心理开导等）③日托服务（如日托站等）④紧急救助⑤休闲娱乐活动，身体锻炼⑥老年人学习培训，参与社会活动（丝网花编制，纸艺花，发卡等手工艺）
21. 总体上来讲，您对您当前的老年生活状况如何评价？
①非常满意②基本满意③说不清楚④不满意⑤非常不满意
22.您对社区居家养老中便民服务需要是哪些？
①日常交费（诸如煤气费，电费，水费，手机费充值等）②可以买火车票，飞机票等③代买代购跑腿服务④水电维修⑤管道疏通
23.您对老年服务方面还有什么意见和建议？
如是否需要社区老人餐桌提供送餐服务？
