PCI术后抗血小板治疗策略

PCI术后阿司匹林和氯吡格雷抵抗病例分析一、案例背景知识简介阿司匹林作为一种经典的抗血小板聚集药物已经被广泛用于心血管疾病的防治。

然而不同患者服用阿司匹林的效果是存在差异的，表现为在长期服用治疗剂量甚至大剂量阿司匹林的情况下，仍然有缺血事件发生，此现象被称为阿司匹林抵抗（aspirin resistance，AR）。

我们拟通过该病例，对影响阿司匹林抵抗的相关因素、发生阿司匹林和氯吡格雷抵抗后的治疗对策等相关问题进行探讨。

二、病例内容简介患者，女性，61岁，主因发作性胸闷、憋气5个月入院。

患者3年前活动后出现胸闷、心慌、气短，伴肩背部放射性疼痛，持续2～3分钟后自行缓解。

1个月前于夜间休息时再次出现胸闷，伴大汗、恶心、呕吐，测血压160/100mmHg，于医院行冠脉造影检查，示三支病变，给予扩冠、降压等治疗后症状好转。

为进一步治疗于2011年10月20日住院。

糖尿病病史15年，高血压、脑梗死病史10年，无吸烟饮酒史，家族史、药物食物过敏史无特殊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏87次/分，呼吸18次/分，血压178/98mmHg。

辅助检查：冠脉造影示：①LAD近段完全闭塞；②LCX近段完全闭塞；③RCA近段70%、远段三叉前90%狭窄。

病变特征：三支病变，C型；冠脉分布为左右均衡型。

患者下肢动脉超声显示：下肢动脉硬化伴斑块形成，双侧胫前静脉、左侧股动脉起始段一分支管腔闭塞。

入院诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛；②2型糖尿病；③高血压。

三、主要治疗经过及典型事件患者于2011年10月21日在局麻下GAG+PCI+PTCA手术，于右冠植入支架一枚，术后给予阿司匹林肠溶片0.1g口服，每日1次；硫酸氢氯吡格雷片75mg口服，每日1次和低分子肝素钙注射液0.4ml，皮下注射每日1次三联抗凝。

2011年10月25日在局麻下再次行PCI 术，于回旋支植入支架2枚，前降支植入支架1枚。

术后行血栓弹力图，检查回报提示MA 66.4，ADP抑制率为23.9%，阿司匹林抑制率为20.7%，故调整硫酸氢氯吡格雷片为150mg口服，每日1次，同时临时给予盐酸替罗非班注射液100ml，静脉滴注。

PCI术后抗凝方案及时间
房颤病人通常都伴有冠心病，而且放支架之后既要抗血小板抗凝聚集治疗又要联合用药的治疗，最大的风险就是出血风险。

所以对于房颤合并有冠心病治疗之后的，一定要做好血栓形成风险的评分和出血风险的评分，就是运用做出血风险的评分。

一般中低出血风险的，对于择期植入裸支架的这一种，那么我们三联抗栓治疗，就是口服双联抗血小板聚集药物，要控制到一个月以内，然后再终身服用药物或者是口服抗血小板治疗，终生服用。

如果植入的是药物洗脱支架择期做的，那么能需要三到六个月的三联治疗，其中三到六个月结束之后，再服用十二个月的口服抗凝药物加氯吡格雷和治疗，最后终生服用口服抗凝药物。

对于急性冠脉综合征的诊治，不管是药物支架、药物洗脱支架，还是裸支架，都需要三联抗栓治疗六个月，最后再口服抗凝药物加入氯吡格雷或是阿司匹林十二个月，终生服用口服抗凝药物。

对于高危出血风险的，择期裸支架治疗的，一般能要三联抗栓二到四周，再单独口服抗凝药物终生。

对于急性冠脉综合征做的裸支架的，三抗联治疗要四周，然后再进行十二个月的口服抗凝药物加入氯吡格雷，最后终生服用口服抗凝药物。

PRECISE-DAPT及DAPT评分在老年PCI术后双联抗血小板治疗时限中的评估应用PRECISE-DAPT和DAPT评分在老年PCI术后双联抗血小板治疗时限中的评估应用近年来，随着人口老龄化的加剧，老年患者接受经皮冠状动脉介入术（PCI）的比例不断增加。

然而，老年患者的身体状况和药物代谢能力与年轻患者存在差异，因此他们在术后的治疗策略中可能需要特殊考虑。

PCI术后抗血小板治疗是预防血栓形成和再狭窄的关键环节。

当前的指南建议使用双联抗血小板治疗（DAPT），即阿司匹林和氯吡格雷，在术后的一年内维持治疗。

然而，老年患者由于存在更高的出血风险，是否需要缩短DAPT的治疗时限仍存在争议。

为了解决这个问题， PRECISE-DAPT评分被提出，并被广泛应用于老年患者。

PRECISE-DAPT评分根据患者的年龄、性别、体重、贫血、肾功能、糖尿病和先前出血风险因素等因素进行评估，根据评分结果可预测患者一年内的出血风险。

根据指南建议，对于PRECISE-DAPT评分≥25的患者，建议在术后维持DAPT治疗，而对于评分<25的患者，可考虑在术后6个月停止抗血小板治疗。

然而，一项名为DAPT的研究对老年PCI术后DAPT治疗的时限进行了大规模、随机对照的研究。

该研究发现，在老年患者中，将DAPT治疗时限从一年缩短至6个月，可以在不增加心脑血管事件的风险的情况下减少出血风险。

因此，这一研究的结果支持在老年PCI患者中缩短DAPT治疗时限。

在临床实践中，医生需要综合考虑患者的临床特点、PRECISE-DAPT评分和DAPT研究的结果来确定老年PCI术后的抗血小板治疗策略。

不同的患者可能存在不同的风险因素，因此治疗策略应个性化，以达到最佳的风险和收益平衡。

同时，患者本人的偏好和意见也应该被充分考虑。

尽管PRECISE-DAPT和DAPT评分为治疗决策提供了重要依据，但也存在一些局限性。

PRECISE-DAPT评分是基于患者的基线特征进行评估，并不能完全预测患者未来的出血风险。

PCI术后抗血小板治疗的研究进展冠心病多是由于遗传因素及环境因素所引起，病理特征为冠状动脉硬化，可对人们的身心健康产生严重的威胁。

对冠心病患者进行抗血小板治疗是临床上一种重要手段，对于PCI（经皮冠状动脉治疗）的患者而言更是至关重要。

本文特针对当前对PCI术后患者进行抗血小板治疗的最新进展进行了研究，现总结如下。

1. 冠心病及抗血小板治疗冠心病的病理机制在于冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄，引起心肌供血不足，且冠脉斑块的增大与破裂等现象可直接引发血栓的形成，进而引发冠脉管腔不同程度的闭塞，最终引发恶性心血管事件[1]。

冠脉闭塞、冠脉血栓形成的重要原因在于血小板聚集，由此可见，要从根本上对冠心病恶性事件起到防治效果，就应将防止血小板聚集、解聚已聚集的血小板、对已堵塞者进行灌注作为治疗的重点。

2. 冠心病的介入治疗在预防冠脉血管内血栓形成、防止冠脉闭塞方面，抗血小板是其中一种重要的治疗手段，但要对已经闭塞的血管进行治疗，就应利用冠脉介入治疗等机械性血管再通术进行治疗。

当患者冠脉狭窄较为严重时，应利用经皮球囊对闭塞或狭窄部位进行扩张，促进管腔恢复与血流通畅；如需对冠脉再发闭塞形成预防效果，则应对已扩张部位进行进一步支架植入术。

通过上述两种方式进行治疗，不仅能够在一定程度上对冠脉血流起到改善效果，同时也可大大降低再发闭塞的风险[2]。

3. 抗血小板药物3.1抑制血小板花生四烯酸代谢（1）环氧化酶抑制剂。

如阿司匹林、磺吡酮等，该类药物在临床抗血小板聚集药物中应用较为广泛，其药理机制在于通过选择性抑制血栓素A2合成，来达到抑制血小板聚集与血管收缩的根本目的。

（2）TXA2合成酶抑制剂。

如匹可托安、利多格雷、硝基阿司匹林、S18886等[3]。

3.2血小板膜受体拮抗剂（1）血小板ADP受体拮抗剂。

如普拉格雷、噻氯匹定、氯吡格雷等。

（2）血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂。

如替罗非班、阿昔单抗等。

（3）血小板凝血酶受体拮抗剂。

PCI术后的药物管理[size=+0]河南中医学院第一附属医院作者：朱初麟陈鹏经皮冠状动脉介入( percutaneous coronary intervention，PCI)治疗能迅速恢复心肌供血,改善缺血心肌的血氧供需，作为冠心病的主要治疗手段之一，其挽救了大量患者的生命。

但是冠脉介入术后的规范药物治疗至关重要，其对于防止术后再发心绞痛、预防支架内再狭窄、改善患者胸痛症状、提高患者生活质量等方面都有重要意义。

本文就急性冠脉综合征的患者PCI术后的药物管理做一简要评述。

1 抗血小板治疗抗血小板药物可以减少动脉血栓形成，特别是冠状动脉介入治疗术后患者，需要强化抗血小板治疗以降低不良心血管事件发生率。

1.1 环氧化酶1抑制剂(COX-1)—阿司匹林可抑制环氧化酶-1 ，减少花生四烯酸合成前列腺素和血栓素A2 ，从而抑制血小板聚集无过敏及出血风险增加的支架术后患者，阿司匹林100mg/d，长期服用(I类推荐，证据水平B)。

1.2 二磷酸腺苷受体拮抗剂其活性代谢产物与P2Y12 受体结合，从而抑制由ADP 介导的血小板聚合作用。

1.2.1 氯吡格雷(1)置入DES者，无高危出血风险时术后75m，2次/天，两周后75mg/d至术后至少12个月。

置入BMS者，75 mg/d至少1个月，最好12个月(出血风险增高者最少2周)(I类推荐，证据水平B)。

(2)所有接受PCI但未置入支架的STEMI患者，氯吡格雷应至少持续14d(I 类推荐，证据水平B)。

(3)未行再灌注治疗的STEMI和非STEMI患者择期PCI后可长期(1年)口服氯吡格雷75 mg/d(Ⅱa类推荐，证据水平c)。

(4)阿司匹林过敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代(I类推荐，证据水平A)。

两者联合应用效果优于任何一种药物单独使用。

1.2.2 普拉格雷其药效不受CYP3A4类药物干扰及CYP2C19、AB CB1基因多态性的影响（如奥美拉唑等），可用于氯吡格雷抵抗患者。