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某医院新农合按病种付费实施情况探析

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【 文献标识码 】 Ａ
பைடு நூலகம்
【 文章编号 】 １ ６ ７ ２ ～ ４ ２ ３ ２ （ ２ ０ １ ４ ） ０ ３— ０ ０ ５ ３— ０ ３
【 Ｄ ０ Ｉ 编码 】 １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ２— ４ ２ ３ ２ ． ２ ０ １ ４ ． ０ ３ ． ０ １ ８
ＺＨＡＮＧ Ｍｉ ｎ ｇ— ｍｉ ｎ
（ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｉ ｎ ｓ ｕ ｒ ａ ｎ ｃ ｅ Ｏ ｆ ｆ ｉ ｃ ｅ ， Ｗｕ ｈ ｕ Ｓ ｅ ｃ ｏ ｎ ｄ Ｐ ｅ ｏ ｐ ｌ ｅ ＇ ｓ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ， Ｗｕ ｈ ｕ ， Ａ ｎ ｈ ｕ ｉ ２ ４ １ ０ ０ ０， Ｃ ｈ ／ ｎ ａ ）
ｗｈ ｏ ｌ ｅ ｎ ａ ｉ ｔ ｏ ｎ ａ ｆ ｔ ｅ ｒ ｗａ ｒ ｄ ｓ ． Ｔ ｈ ｅ ｉ ｍｐ ｌ ｅ ｍｅ ｎ ｔ ａ ｉ ｔ ｏ ｎ ｏ ｆ ＤＲＧｓ ｉ ｓ ｒ ｅ ａ ｌ ｌ ｙ ｃ ｏ ｎ ｄ ｕ ｃ ｉ ｖ ｅ ｔ ｏ ｒ ｅ ｄ ｕ ｃ ｉ ｎ ｇ ｉ ｆ ｎ ａ ｎ ｃ ｉ ｌ ａ ｂ ｕ ｒ ｄ ｅ ｎ ｏ ｆ ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｈｅ ｔ ｐ ａ ｉ ｔ ｅ ｎ ｔ ｓ ｃ ｏ ｖ ｅ ｒ ｅ ｄ ｉ ｎ ｈｅ ｔ ｎ ｅ ｗ ｒ ｕ ｒ ｌ ａ ｃ ｏ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｉ ｔ ｖ ｅ ｍｅ ｉｃ ｄ ｌ ａ ｓ ｙ ｓ ｔ ｅ ｍ． Ｈｏ ｗｅ ｖ ｅ ｒ ， ｔ ｏ ｃ ａ ｌ Ｔ ｙ ｏ ｕ ｔ ｓ ｐ ｅ ｃ ｉ ｉｃ ｆ ｐ ｏ ｌ ｉ ｃ ｉ ｅ ｓ ｎ ｅ ｅ ｄ ｓ ｈｅ ｔ ａ ｃ ｉ ｔ ｖ ｅ ｃ ｏ ｏ ｅｒ ｐ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｎ ｄ ｉ ｍｐ ｌ ｅ ｍｅ ｎ ｔ ａ ｉ ｔ ｏ ｎ ｏ ｆ ｍｅ ｉｃ ｄ ｌ ａ ｉ ｎ ｓ ｉ ｔ ｔ ｕ ｉ ｔ ｏ ｎ ｓ ． Ｂｙ ｒ ｅ ｓ ｅ ｒｃ ａ ｈ ｉ ｎ ｇ ｈｅ ｔ ｉ ｍｐ ｌ ｅ ｍｅ ｎ ｔ ａ ｉ ｔ ｏ ｎ ｏ ｆ ＤＲＧｓ ｏ ｆ ｈｅ ｔ ｎ ｅ ｗ ｒ ｕ ｒ ａ ｌ ｃ ｏ ｏ ｐ —
现代医院管理
２ ０ １ ４年 ６月第 １ ２ 卷第 ３ 期
Ｍｏ ｄ ｅ ｒ ｎ Ｈ ｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ Ｍａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍ ｅ ｎ ｔ ， Ｊ ｕ ｎ ． ２ ０ １ ４ ， ｖ ｏ １ ． １ ２ ， Ｎ ｏ ． ３
・ ５ ３・
医保 管理
某 医院新 农 合 按病 种 付 费 实施 情 况探 析
ｃ ｏ ｖｅ ｒ ｅ ｄ ｉ ｎ ｈｅ ｔ Ｉ ｌ ｅ ｗ ｒ ｕ ｒ ｌ ａ ｃ ｏ ｏｐ ｅｒ ａ ｉｖ ｔ ｅ ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｌ ａ ｓ ｙ ｓ ｔ ｅ ｍ．
张 明敏
（ 芜湖市第二人 民医院医疗保险办公室 ， 安徽 省芜 湖市 ２ ４ １ ０ ０ ０ ）
【 摘 要】 ２ ０ １ １年 ， 北京市率先在全 国启 动按病种 付 费试 点 改革 ， 随后该 支付方 式被 推 向全 国。实
施按病种 付 费确 实有利 于减轻新农合 患者的 医疗经济 负担 ， 但 具体的政 策执 行却 需要 医疗机 构的积极
Ｐ ｒ ｏ ｂ ｅ ａ ｎ ｄ Ａｎ ａ ｌ ｙ ｓ ｉ ｓ ａ ｔ ｔ ｈ ｅ Ｐ ａ ｙ ｍｅ ｎ ｔ ｂ ｙ Ｔ ｙ ｐｅ ｏ ｆ Ｄｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ｕ ｎ ｄ ｅ ｒ ｈｅ ｔ Ｎｅ ｗ Ｒｕ ｒ ｌ ａ Ｃｏ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｓ ｙ ｓ ｔ ｅ ｍ ｉ ｎ ａ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ
配合和 落 实。通过对某三 甲医院新农合按病种付 费方式 实施 情况的研 究 ， 了解 医疗机 构在 实际执行按
病种付 费制度 中取得的成效及存在 问题 ， 为合理 改善 医院新 农合按 病种付 费管理 工作提供依据 。 【 关键 词 】 按 病种付 费； 新农合 ； 单病种付 费
【 中图分类号 】 Ｒ １ ９ ７

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浅谈公立医院实行按病种收费改革中存在的问题及相关建议

浅谈公立医院实行按病种收费改革中存在的问题及相关建议

浅谈公立医院实行按病种收费改革中存在的问题及相关建议随着医疗卫生体制改革的不断推进，我国公立医院实行按病种收费改革已经成为一个重要的议题。

按病种收费改革以患者实际病情为依据，对不同的病种采取不同的收费标准，以实现医疗费用的公平合理。

按病种收费改革也面临着一些问题和挑战。

本文将浅谈公立医院实行按病种收费改革中存在的问题，并提出相关建议。

一、问题分析1. 医保支付标准不合理按病种收费改革实施后，医保支付标准未能及时跟进调整，导致部分患者需要自付较高的医疗费用。

这不仅影响了患者的就诊体验，也给患者带来了经济负担。

2. 指导价不规范按病种收费改革中，部分医院没有严格按照指导价进行收费，存在价格不透明、乱收费等现象，导致患者权益受损，严重影响了医院形象和医疗服务质量。

3. 医疗服务质量参差不齐一些地区的公立医院在按病种收费改革后，出现了因为追求高收入、忽略医疗服务质量的现象，导致医疗安全风险增加，患者信任度下降。

4. 患者权益保障不足在按病种收费改革中，患者权益保障机制不够健全，患者在就诊过程中难以维护自己的合法权益，容易受到医疗纠纷的侵害。

二、建议提出1. 完善医保支付标准对医保支付标准进行及时调整，确保患者可以享受到合理的医疗费用报销比例，减轻患者的经济压力。

建立起医保支付标准与实际医疗费用的合理对接机制，保证患者的报销权益。

2. 严格规范指导价加强对医疗服务价格的监督管理，严格规范医疗服务的开价和收费，确保按病种收费改革的实施不会成为医院牟利的渠道，真正让患者受益。

3. 增强医院内部管理加大对医疗机构的监管力度，提高医院内部管理的透明度和规范性，加强对医院医疗服务的监督检查，减少医疗事故的发生。

加强对医护人员的培训，提升医疗服务的质量。

4. 健全患者权益保障机制建立患者维权机制，构建健全的医疗纠纷调解机制，加强患者的权益保护。

建立患者投诉反馈机制，让患者能够及时得到解决问题的渠道。

公立医院实行按病种收费改革目前存在的问题主要集中在医保支付标准不合理、指导价不规范、医疗服务质量参差不齐和患者权益保障不足等方面。

对新型农村合作医疗按病种定额付费方式的SWOT分析

对新型农村合作医疗按病种定额付费方式的SWOT分析

３ １ 政府 重视 付费 制度 改革 ．
种定 额付 费人 次数分 别 占当年 全市 住 院总人 次数
的 １ ．６ 、１ ．５ 、１ ．５ 、１ ． １ ＿１ ８ ２ ６ ６ ５ ５ ４ ｌ 不 １
２０ ０ ９年 ３月 ， 国务 院下 发关 于 深 化 医药 卫 生
体 制改 革 的意见 ， 新农合 制度 建设 、 费方式 改 对 付
原 来 的诱导 型 服务 自觉 转 变 为控 制 费 用 型服 务 ， 他 们再 不会 不考 虑患 者 的实际 需要巧 立名 目作大 型检查 、 大处 方 ， 是会 按照 临床路 径精 心核算 开 而 成本 ， 想方 设 法 以最 低 的 费用 为 患 者 提供 标 准 化
收 稿 日期 ： ０ ｌ０ 一 ５ ２ １ ＿９ Ｏ
２ 劣 势分 析
２ １ 医 疗 质 量 有 可 能 下 降 ．
１ 优 势分 析
１ １ 有 利 于 降 低 医 疗 费 用 ， 轻 患 者 负 担 ， 免 ． 减 避 资 源 浪 费
由于 收费标 准 是 固定 的 ， 的医 院 为 了 获得 有 额外 收入 ， 有可 能利 用 医疗 行业 的特 殊 性 千 方 百
价 工作 的做 法和 经验 。这 些要 求 、 法和 经验 ， 做 为 付 费制度 改 革和 按病 种定 额付 费方式 的逐 步完 善 提 供 了政策 、 资金 支 持 ， 强 了工作信 心 。 增
３ ２ 医 疗 机 构 建 设 全 面 加 强 ．
约 医疗保 障可持 续发 展 的主要 矛盾 。从这 个意 义 考虑 ， 为实 现新农 合制 度 的可持 续发展 ， 把按 病 应 种定 额付 费作 为新农 合主 要付 费方式 之一 。
功能 的实 现形 成 影 响 。笔 者 采 取 Ｓ ＷＯＴ 方 法对
当阳：新农合支付改革 面临更深层阻力

当阳：新农合支付改革 面临更深层阻力


基础测算是关键
看似 一帆风顺 的改革 背后 ， 利 益 的博 弈早 已开始 。综合 支付制度 改革 的核心是 推 动 医保机构 成为服务购 买者 。这 意味着每年 新农合机构 都需要和 医院进 行谈判 ， 确定 最终价格 ， 并和 医院签订服 务合 同。 熊贵斌认 为 ， 基线调查和 成本核 算是谈判 的基 础 ， 也是 支付 改革最 重要 的环节 。 “ 这个 核算不是把 前 ３年 的总数加起 来简单平均就 行 了，而是 要把每 一份 病历拿 出 来分 析。 ” 他们请 华 中科技大 学 同济 医学院的教授 和 １ ０ 名研 究生 ， 花 了３ 个月 时间， 把近 ３ 年 的每 一份病历都拍 照扫描 ， 然后在 电脑上进行分析 ， 测算 出费用标 准。 但这并 不是 最终标准 ， 还 需要和 医院反 复谈 。 谈判 的焦点主要在高新技术应用 、 重点专科和 急救 能力 的提 高、 卫生服务 需求增 长等方面。 ２ ０ １ ３ 年， 经过 ５ 次谈判 ， 最终 的费用标准 比测算 的结果提高 了一些。张才华说 ， 医保 机构 的原 则 ， 除 了考虑 支付 能力和个 人 医疗费用 负担 外 ， 也会 考虑 医务人 员的 积极 性 ， 保证 医疗机构获得合理 补偿 和正 常运 转。 不过 ， 在 医生看来， 现在 的支付方式和成本核算还 需完善。“ 现在 的 ３ 个分组还是比 较粗 ， 最好 能够加上年龄段等附加 因素。 ” 当阳市人民医院一位心 内科 医生说 ， 比如 ， 心肌 梗死患者 同样接受保守治疗 ， 却可能因为年龄、 身体状况不同， 治疗费用相差几倍。 熊贵斌 承 认 ，现在 的分 组还 有 不成 熟 的地 方 ，最终 的 目标是 能够实行 Ｄ Ｒ Ｇ Ｓ 。 “ Ｄ Ｒ Ｇ Ｓ 是高铁 ， 我们 临床路径分 组只是普通 列车。一方面是现在 的测算能力跟不上 ， 另一方面信 息化水平还不够 ， 没法监管 。”
潍坊市新型农村合作医疗孕产妇住院分娩单病种定额付费模式分析

潍坊市新型农村合作医疗孕产妇住院分娩单病种定额付费模式分析

管 理的持 续发 展 。
２３ 科 学合 理 制 订补 偿 方 案 是基 金 运 行 安全 的保 障 －
不 合 理 用 药 问题 ，在 现行 卫 生 体 制下 单 靠 新 农合 管 理 部 门是
很 难 解 决 的 。新 农 合 监 管 工 作 涉 及 卫 生 、财 政 、药 监 、物 价 、审 计 和 纪 检 监 察 等 多 部 门 的 职 能 ，彼 此 间 责 任 纵 横 交 错 。 因此 ，建 立 起 一 套 完 整 的 监 督 制 约 机 制 显 得 特 别 重 要
者 占基 金 总 量 比 为 ７ ３以 内 较 为 合 适 Ｉ 方 案 设 计 时应 在 有 ： ４ １ 。 效 基 金 内进 行 测 算 ，科 学 设 计补 偿 方 案 ，必须 确 定 合理 的补 偿 范 围 、补 偿 比 例 ，设置 合适 的 门 诊报 账 封 顶线 （ 偿 比例 补
１ 研 究背 景
２ ０世 纪 ８ ０年 代 ，世 界 卫 生 组 织 提 出 了 剖宫 产 率 应 控 制 在 ｌ． ５０ ％以 下 的 目标 。根 据 国家 第 四次 卫 生 服务 调 查 结 果 显 示 ［ ０ ８年 我 国孕 产妇 分 娩 方 式 剖 宫 产人 数 占孕 产 妇 总 量 １ ０ 】 ，２
的公 共 卫生 问题 。因 此 ，建 立 一 种费 用 控 制机 制 ，改变 医疗 机 构 行 为 ，才 是 解 决该 问题 的 根 本 。 ２ 测 算 思路 与 方 法 确 定定 额 标 准 ：参 合 孕 产 妇 在定 点 医 院住 院 分 娩 ，不 论 平 产 、侧 切 和 剖 宫产 ，是 否 患有 合 并 症 、并 发 症 ，住 院 时 间 长 短 ．均 按 医 院级 别 定 额 收 费 ：一 级 医 院 ８ ０元 ．二 级 医 院 ０ １８ ０元 ，三 级 医 院 ２２ ０元 ；按 医疗 机 构 级 别 实 行 定 额 报 ０ ０ 销 ：一 级 医 院 ４ ０ ６ ０元 ，二 级 医 院 ８ ０ １ ｏ ０～０ ０ — ｏ元 ．三 级 医 ｏ 院 ８０ １ ０ ０ ～ ０元 ，报 销 费用 从 新 农 合 基 金 中 划拨 ，报 销 标 准 ０ 随着 新 农 合筹 资 水 平 的 提 高不 断 调 整 。 以 潍坊 市二 级 医疗 机 构 为 例 ：我 们 选 取 了潍 坊 市 ４家二 级 医疗 机 构 ２ ０ ０ ７年平 产 、侧 切 和 剖 宫 产住 院 费用 数 据 ，测 算 出 平 均 住 院 费 用 分 别 为 ９ ９元 、 ｌ６ １元 和 ３９ ３元 ；３ ３ ６ ７ 种 分 娩 方 式 的构 成 比分 别 为 ４ ．％ 、５ ％和 ５ ．％ （ １ 。 Ｏ ０ ． ０ ５ Ｏ 表 ） 我 们 将 实 际 住 院 费 用 扣 除 不 合 理 费 用 、加 上 漏 费 标 化 之后 ， 确 定定 额 标 准 为 ｌ８ ０元 。 实行 定 额 之 后 。如 剖 官产 率 降 低 ０ 到 ２ ．％ ，就 能 保 持 与 原 收 费 方 式 下 的 住 院 总 费 用 水 平 相 ７２ 等 ，具 体 测 算 过 程 如下 ：