创伤外科小儿胫腓骨骨折诊疗指南

国家中医药管理局“十一五”重点专科（专病）项目重点病种临床诊疗方案重庆市万州区中医院骨伤科胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折（fracture of shaft of tibia and fibula）是指胫骨结节、腓骨小头以下至内、外踝以上的骨折。

其中以胫腓骨双骨折最多，单纯胫骨骨折次之，单纯腓骨骨折少见。

本病在全身长骨骨折中发生率较高，约占全身骨折的13.7%，各年龄组均可发生，以青壮年和10岁以下儿童多见。

一、诊断本病参照《中华人民共和国中医药行业标准——中医骨伤科病证诊断疗效标准》（ZY／T001．1～001．9—94）进行诊断。

（一）诊断依据1、病史：具有外伤史。

2、症状体征：局部肿胀，疼痛，压痛明显，畸形，局部可及骨擦感、异常活动，功能丧失。

上1／3骨折可引起血管、神经损伤。

3、影像学检查：X线摄片检查可明确诊断及骨折分类、移位情况。

（二）诊断分型我院采用AO(Muller 1990)骨折分类，将胫腓骨骨干骨折分为A、B、C、三型，其中每一种分型之下又包括三个亚型。

A型=简单骨折A1：简单骨折,螺旋形A2：简单骨折,斜形(>30°)A3：简单骨折,横断(<30°)B型=蝶型骨折B1：蝶形骨折,螺旋蝶形B2：蝶形骨折,弯曲蝶形B3：蝶形骨折,粉碎蝶形C型=复杂骨折C1：复杂骨折,螺旋形C2：复杂骨折,多段C3：复杂骨折,无规律（三）证候分类1、胫腓骨上段骨折：小腿上段肿胀，压痛明显，骨折线在胫腓骨上1／3处。

2、胫腓骨中段骨折：小腿中段肿胀，压痛明显，骨折线在胫腓骨中１／3处。

3、胫腓骨下段骨折：小腿下段肿胀，压痛明显，骨折线在胫腓骨下1／3处。

（四）分期根据病程可以分为早、中、晚三期。

早期：伤后1—2周内。

中期：伤后3—4周左右。

晚期：伤后4周以上。

二、治疗（一）治疗原则胫腓骨骨折的治疗，主要是恢复小腿长度、对线及负重功能。

因此，应重点处理胫骨骨折。

对骨折端的成角畸形和旋转移位，应予以完全纠正，避免影响膝、踝关节的负重功能和发生关节劳损。

胫腓骨骨折的诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断标准：根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社，赵玉沛、陈孝平主编，人民卫生出版社，2015年）。

1.病史：外伤史。

2.体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形、反常活动。

3.辅助检查：X线检查发现胫腓骨干骨折。

（二）分型1.通常最能指导临床治疗的分类分为稳定型与不稳定型。

一般的说，横断、短斜骨折属于稳定型；粉碎、长斜、螺旋骨折属于不稳定型。

这种分类必须根据每个病例的不同特点，不能一概而论。

按照创伤的严重程度，将胫腓骨骨折分为3度。

I度骨折无粉碎性骨片或仅有极少的粉碎性骨片。

骨折移位程度小于骨干横截面的1/5。

软组织损伤轻，无开放性创口或仅有微小的开放伤口。

II度骨折的粉碎性骨片较小。

骨折移位程度在骨干横截面的1/5~2/5左右。

软组织有中等程度损伤。

开放性伤口小，污染轻。

III度骨折严重粉碎，完全移位。

软组织损伤严重，开放性伤口较大，甚至有皮肤缺损。

污染严重。

⑵开放性骨折按软组织损伤的程度，可分为三度；一度：皮肤被自内向外的骨折端刺破，软组织损伤轻；皮肤创口小于1cm，清洁，骨折不粉碎。

二度：皮肤被割裂或挫伤，皮下组织与肌有中度损伤；皮肤创口大于1cm，软组织损伤不广泛，无皮肤撕脱。

三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌严重损伤，常合并血管神经损伤；高能量损伤累及广泛软组织损伤，严重的挤压伤，有需要修复的血管损伤，严重污染，骨折粉碎、节段性骨折或骨缺损而不管皮肤创口大小。

（三）骨折的并发症1.骨折延迟愈合和不愈合局部疼痛和反常活动时骨折延迟愈合和不愈合病人的临床症状。

2.感染胫骨骨髓炎及感染性不愈合是胫骨骨折最为严重的并发症，长导致截瘫。

3.骨缺损自体骨松质植骨仍是治疗骨缺损的有效方法，也可以采取llzarov技术治疗骨缺损。

4.畸形愈合对于胫骨干畸形愈合需要手术矫正的标准至今尚无明确定义。

5.皮肤缺损胫骨前内侧仅位于皮下，所以骨折往往造成皮肤缺损或损伤。

骨科胫腓骨骨折诊疗指南
胫腓骨骨干骨折在全身骨折中最为常见。

10岁以下儿童尤为多见。

其中以胫骨干单骨折最多，胫腓骨干双折次之，腓骨干单骨折最少。

胫骨是连接股骨下方的支承体重的主要骨骼，腓骨是附连小腿肌肉的重要骨骼，并承担1/6的承重。

胫骨中下1/3处易于骨折。

胫骨上1/3骨折移位，易压迫腘动脉，造成小腿下段严重缺血坏死。

胫骨中1/3骨折淤血潴留在小腿的骨筋膜室，增加室内压力造成缺血性肌挛缩。

胫骨中下1/3骨折使滋养动脉断裂，易引起骨折延迟愈合。

【病因】
本病多由于直接暴力引起，直接暴力多见为压砸、冲撞、打击致伤，骨折线为横断或粉碎型；有时两小。

胫腓骨干骨折诊疗标准胫骨干中上段横截面呈三角形，由前、内、外三嵴将胫骨干分成内、外、后三面，胫骨嵴前突并向外弯曲，形成胫骨的生理弧度，其上端为胫骨结节。

胫骨干下1/3处，横截面变成四方形。

该中下1/3交界处比拟细弱，为骨折的好发部位。

胫腓骨骨折是指胫骨和/或腓骨的完整性和连续性中断，本病较为多见，各种年龄均可发病，胫腓骨干双骨折最多，胫骨干单骨折次之，腓骨干单骨折最少。

胫腓骨干骨折治疗中最棘手的问题是：易发生开放性骨折形成骨髓炎及易出现延迟愈合或不愈合。

一．诊断本病种参照?中医病症诊断疗效标准〔1995年〕?中华中医药学会骨科分会制定的胫腓骨骨折标准进行诊断。

1.年龄胫腓骨骨折分布于各年龄，男性多见。

2.病史多有外伤史。

3.病症伤后患肢疼痛、短缩、成角及足外旋畸形，伤肢不能站立。

4.体征伤肢肿胀、短缩、成角及外旋畸形，可见皮肤瘀斑。

骨折处压痛明显。

不能站立与行走。

骨折局部有骨异常活动及骨擦感。

5.影像学检查X线片：小腿正侧位片可以明确骨折类型、部位及移位方向，因胫骨和腓骨骨折可以不在同一平面〔尤其是间接暴力引起的骨折〕，故X线照片应包括胫腓骨全长。

二．骨折分型参照人民军医出版社出版?实用骨科学?第三版，采用Johner-Wrums分类系统进行分型。

单纯性骨折：包括斜形骨折、横行骨折及螺旋形骨折。

蝶形骨折：蝶形骨块的大小和形状有所不同，因扭转应力致成的骨折块较长，直接打击的蝶形骨折块上，可再有骨折线。

粉碎骨折：一处骨折粉碎、还有多段骨折。

三．中医治法1、整复和固定1.1无移位骨折形骨折不需整复，直接予以夹板固定。

根据骨折移位倾向放置适当的压垫。

上1/3部骨折时，膝关节置于屈曲40～80°位，夹板下达内、外踝上4cm，内、外侧夹板上端超过膝关节10cm，胫骨前嵴两侧放置两块前侧板，外前侧板正压在分骨垫上。

两块前侧板上端平胫骨内、外两髁，后侧板的上端超过腘窝部，在股骨下端作超膝关节固定。

中1/3部骨折时，外侧板下平外踝，上达胫骨外踝上缘；内侧板下平内踝，上达胫骨内踝上缘；后侧板下抵跟骨结节上缘，上达腘窝下2cm，以不阻碍膝关节屈曲90°为宜；两侧板下达踝上，上平胫骨结节。

创伤外科、骨科专业诊疗指南目录一、锁骨骨折 (2)二、肱骨骨折 (5)三、尺桡骨骨折 (11)四、股骨颈骨折 (14)五、股骨骨折 (17)六、胫腓骨干骨折 (21)七、踝部骨折 (24)八、跟骨骨折 (26)九、肩关节脱位 (29)十、髋关节脱位 (31)十一、颈椎病 (33)十二、腰椎间盘突出症 (36)十三、骨性关节炎 (40)十四、骨软骨瘤 (42)十五、小儿肱骨髁上骨折 (44)十六、小儿股骨干骨折 (46)十七、小儿胫腓骨骨折 (48)一、锁骨骨折【病史采集】1. 及时完成病史的采集，24小时内完成病历。

2. 内容应包括受伤的时间、机制、部位及伤后处理的经过。

【检查】1. 接诊后必须及时完成体格检查。

2. 尤其注意是否合并血气胸；锐利伤还应注意臂丛神经损伤及锁骨下血管的损伤。

3. 应摄锁骨X线片，如果体检怀疑胸腔损伤，应摄胸部X线片以利确诊。

必要时行CT、MRI检查。

4.入院行三大常规、血型RH血型、凝血四项、生化全系、心电图、B超等，拟手术的病人有必要时行风湿三项、有高血压、心脏病史者行心脏彩超和心肌酶谱检查等。

【诊断】1. 有明确的外伤史。

2. 伤处出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，有时局部隆起，伤侧肩及上臂拒动；局部压痛，有的可能触及到骨折端，可能触及骨擦感。

由伤侧肩向锁骨方向纵向叩击痛阳性。

3. 锁骨X线片可显示锁骨骨折及其移位情况。

【治疗原则】1. 手法复位：锁骨固定带或横“8”字石膏固定4周。

无移位或青枝骨折可直接用上法固定3周后拍摄X线片，骨折愈合可去除外固定。

2. 手术治疗：对锁骨骨折移位严重，骨折片刺破锁骨下血管或臂丛神经或胸膜顶，则在手术检查的同时行锁骨骨折切开复位、牢固内固定。

也可根据患者的要求施行手术，常规使用锁骨重建钢板。

3．围手术期：麻醉前1小时用一次青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。

4．术后预防性应用青霉素类、头孢一代、头孢二代抗生素其中一种3至5天（如头孢拉啶或头孢唑啉;头孢呋辛;头孢曲松等）。

胫腓骨骨折中医诊疗方案(试行)一、诊断(一)疾病诊断1、中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》 (1995) (ZY/T001.9-94)进行诊断。

(1)有外伤史。

(2)局部肿胀，疼痛，压痛明显，畸形，功能丧失。

上1/3 骨折可引起血管、神经损伤。

(3) X 线摄片检查可明确诊断及骨折分类、移位情况。

2、西医诊断：参照《临床诊疗指南—骨科分册》 (中华医学会编著，人民卫生出版社，2022 年)。

(1)局部疼痛、肿胀、畸形较显著，甚至有骨擦音，异常活动。

骨折可有成角和重叠移位。

(2)应常规检查足背动脉、胫后动脉，腓总神经有无损伤。

注意骨筋膜间室综合征的发生。

(3) X 线检查，了妥骨折类型。

(4)对于胫、腓骨远端涉及干骺端及关节面的骨折( pilon 骨折)诊断上除了标准的先后位和侧位摄片，还可行CT 及三维重建，了解骨折移位、压缩方向和程度。

(二)证候诊断1、血瘀气滞证：伤后1 周—2 周。

血离经脉，瘀积不散，气血不得宣通；床觉局部瘀肿明显，疼痛较甚。

2、瘀血凝滞证：伤后2 周—4 周，瘀血未尽，筋骨未连。

3、肝肾不足证：伤后>4 周。

表现为骨折愈合迟缓，骨痂较少，腰膝酸软，面色少华，舌淡胖，苔薄白，脉细。

(三)分型1 、横断骨折：直接暴力以重物打击、踢伤、撞击伤、碾压伤、压砸伤等多见，暴力多来自小腿前外、内侧，胫排两骨骨折线多在同一水平，骨折线多呈横断，软组织常挫伤严重，甚至发生皮肤坏死、骨外露。

2、斜形骨折：间接暴力多为高处坠下、旋转暴力、扭伤、跌倒等由传达暴力所转骨折，骨折多呈斜形或者螺旋形，常有不同程度的断端向内、后成角，远端外旋、重叠移位。

3、粉碎型骨折：巨大暴力或者交通事故伤多为粉碎型骨折。

二、治疗方案(一)手法复位：合用于骨折较稳定的横断骨折，麻醉成功后(疼痛较轻者可以不麻醉) ，两个助手分别在膝部和踝部作对抗牵引，术者两手在骨折端根据移位的方向，推压挤捏骨断端，复位后可以感觉骨嵴平整，骨折端稳定，表明复位成功。