食管气管支气管瘘外科治疗

第三节食管-气管瘘食管和气道之间的瘘管可为先天性或后天性，并可分为气管-食管瘘和支气管-食管瘘。

虽然先天性异常通常在新生儿即可发现，但是前一类型可直到青少年甚至成年才被明确诊断。

大部分病例有长期喂奶呛咳史或咳嗽史，常咳出食物颗粒，偶尔合并支气管扩张。

引起后天性气道和食道异常交通的最常见原因是食道癌，某些病例可在放疗后发生，发生率可达5.3％左右。

一旦出现这种并发症，预后极差，大多数病例在几周或几月内即死亡。

后天性气管-食管瘘也可由气管导管气囊压迫气管、外科手术创伤、钝性损伤和异物引起。

可依靠CT检查发现，纤维支气管镜和吞钡检查可明确诊断。

【病因】1. 先天性食管-气管瘘：食管和呼吸道在发生过程中均起源于胚胎原肠的前肠。

原始食管位于呼吸器官的后方。

原肠分前肠、中肠和后肠三个部分。

在早期，原肠的头侧和尾侧均闭锁。

胚胎发生的第3周末，原肠头侧的咽膜破裂，使前肠与口窝相通。

随着心脏向下方移位，食管的长度迅速增加。

胚胎发生第21～26日，前肠的两侧呈现喉气管沟，继而上皮生长形成食管气管隔，将食管与气管分隔开。

如食管与气管未完全分开，两者管腔相通则形成食管气管瘘。

2. 后天性食管-气管瘘：【临床表现】临床表现主要取决于病变的解剖特点和严重程度。

大多数表现为进食后呛咳、呕吐，长期反复下呼吸道感染并发吸入性肺炎和呼吸窘迫综合征，偶见咯血。

【实验室检查】如感染者白细胞增高。

【其他辅助检查】1. 胸部X线片仅见吸入性肺炎的X线征象，表现为沿支气管分布的小片状炎症影，以中下肺野为常见。

慢性反复感染的病例可见密度增深小结节或条索状影2. 支气管造影(碘油)及食管造影(碘油、钡)可以帮助明确瘘管部位和形态。

3. 内镜检查，包括纤维支气管镜和食管镜用于帮助诊断和局部治疗。

【诊断】除根据临床表现以外，确诊依靠X线检查和/或内镜检查。

【治疗方法】先天性食管气管瘘可以通过外科手术修补治疗。

癌性并发的食管气管瘘可以用医用蛋白胶封堵，放置食管覆膜支架，放置气管国产Sigma分叉被膜支架等方式治疗。

食管癌术后食管或胸胃气管瘘的外科治疗发表时间：2012-08-08T15:55:08.810Z 来源：《中外健康文摘》2012年第18期供稿作者：陈宇宁[导读] 在积极的术前准备,合理的选择病例,并针对性的选择合理的外科治疗策略,可使食管癌所致食管气管瘘的病例获得生存优势。

陈宇宁（广东省佛山市顺德区中医院广东佛山528000）【中图分类号】R735.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）18-0199-02【摘要】目的探讨食管或胸胃气管瘘的手术治疗方法及效果。

方法对19例食管气管瘘和5例食管癌术后胸胃气管瘘病例的临床资料。

结果本组患者根据瘘的性质及手术危险因素的不同,分别选择了: 食管癌切除、气管瘘口修补、消化道重建术;食管或胸胃气管瘘切除,瘘口分别修补术; 食管气管瘘旷置、胃造口中术3 类手术。

围手术期死亡2例,病死率8.33%,术后总并发症发生率29.16%; 术后1 年生存率50%,中位生存期15个月。

结论在积极的术前准备,合理的选择病例,并针对性的选择合理的外科治疗策略,可使食管癌所致食管气管瘘的病例获得生存优势。

【关键词】食管气管瘘胸胃气管瘘外科治疗食管气管瘘临床治疗困难,病死率高,中位生存期短。

我院根据患者情况分别制定了个体化外科治疗对策,取得一定的疗效。

1 临床资料与方法1.1 临床资料我院收治食管癌致食管或胸胃气管瘘患者24例,其中男性19例,女性5例; 年龄42至76岁,平均56.5岁。

其中食管气管瘘19例,行根治量放疗( >60Gy ) 者12例,未足量放疗者5例,未放疗者2例( 为食管支架植入后并发症) ; 胸胃气管瘘5例均为食管癌手术并发症所致。

气管瘘口在右主支气管3例,左主支气管3例,气管下段18例。

术前均不同程度合并肺部感染,同时合并胸腔感染3例,肺功能均有不同程度的影响,限制性通气障碍轻度减退6例,中度减退16例,重度减退2例。

所有病例均通过支气管镜和食管镜检查确诊。

胸外科先天性食管闭锁及食管气管痿手术技术操作规范（一）经胸部径路食管气管疹修补及食管一期吻合术【适应证】1.食管闭锁及食管气管髅位于胸段水平，（闭锁或瘦口的）食管两端间距较短，估计可行一期吻合者。

2.全身情况尚好，可耐受胸部手术者。

【禁忌证】1.严重吸入性肺炎患者需要在炎症被控制后手术。

2.合并其他脏器畸形致全身情况差，不能耐受重大手术者。

【操作方法及程序】1.术前准备（1）呼吸道处理。

对食管上端盲袋做有效的分泌物吸引，并侧卧拍背，必要时将婴儿放于高氧和高湿度暖箱中。

应用抗生索治疗肺炎。

（2）禁食及肠外营养维持。

纠正脱水和电解质紊乱，静脉输入葡萄糖、电解质溶液，必要时输血和血浆。

（3）常规注射维生素K和维生素C。

2.麻醉与体位（1）将婴儿放置于保温毯内，气管内插管，全身麻醉。

麻醉过程中应控制呼吸道内的压力，尤其对未行胃造口的婴儿更应注意。

（2）左侧卧位，左腋下放一软垫，右上肢向上向前伸。

3.手术步骤（1）沿右侧肩胛下角做横切口：①胸腔内径路。

切开肌层后在第4肋间进入胸腔。

游离并结扎、切断奇静脉，延长纵隔胸膜切口进入后纵隔。

②胸膜外径路。

经第4肋间切开肋间肌，在胸内筋膜与壁胸膜之间做钝性分离，所须分离的范围向上至胸腔顶部，向下至第6-7肋间或更低，向后至脊肋处。

切断奇静脉，进入后纵隔后暴露食管和气管。

目前多采用胸腔内途径。

（2）游离远段食管气管瘦：在每次呼吸时能见到屡管处鼓起，用一纱带做牵引，仔细游离髅管，距气管1~2mm处切断髅管，气管断端用6-0无创伤合成缝线间断缝合疹管。

搂管缝合处注入少量生理盐水，同时加压呼吸，检查有无漏气，必要时再加强缝合。

拟做端侧吻合时，可不切断瘦管，近气管处以2-0号或O号丝线做双重缝扎或结扎。

（3）游离食管上段盲端：如术前安放好胃管则容易寻找。

找到盲袋后，在其顶端缝两针丝线做牵引，注意不用钳夹以免损伤组织，上段食管应尽可能向上分离，以减少吻合口的张力，并可确定有无另外的瘦管存在。

小儿外科先天性食管闭锁和气管食管屡手术技术操作规范【适应证】1.原则上食管闭锁都应在确诊后积极准备，尽早手术，力争一期吻合食管。

2.诊断明确（包括型别、并发症及伴发畸形）后再具体结合出生体重、伴发畸形的种类和肺炎的严重程度等统筹考虑手术治疗方案和术式的选择。

【禁忌证】1.合并严重先大性心脏病或严重肺炎。

2.生命体征不平稳。

【术前准备】应开始于疑诊本病时。

在转送时注意保暖，头高位，随时吸引近端食管盲端及口咽部的分泌物，必要时给氧和监测血气。

本病并非严格的急症手术，应先做好充分准备。

1.呼吸管理围手术期良好的呼吸管理（如翻身、拍背和吸痰等）对提高存活率有非常重要的意义。

木前慎用呼吸道持续正压或人工呼吸，因气体可经气管食管瘦进入胃内，引起腹胀、横膈上升，影响呼吸，甚至造成胃穿孔。

重要的是严格掌握适应证和防止气管插管过深或上下滑动。

2.营养支持围手术期应酌情营养支持。

注意输液量和速度，因本症常合并肺炎和先天性心脏病。

3.预防感染静脉应用广谱抗生素。

【操作方法及程序】对于I1.1.b型，应经胸膜外或经胸腔入路行食管气管屡结扎和一期端端或端侧食管吻合术。

如为I1.Ib型，必要时可先行食管肌层环形切开或食管盲端舌状瓣成形延伸术后再做一期食管吻合术。

常须先结扎气管食管樱，再经口长期扩张、延长近端盲端后一期吻合食管或先做食管造口和胃造口，日后做结肠、胃等代食管手术。

对于I型，宜先做食管造口术和胃造口术，6-12个月后再做结肠、胃或回肠代食管手术。

有时可在长期持续吸引及扩张、延长近端食管后行一期吻合术，对于V型，经左颈部做气管食管疹分离修补缝合术。

有的须经胸路手术。

1.麻醉全身麻醉，气管内插管。

2.食管端端吻合术(以I1.1.型为例)(1)右侧第4肋间后外侧切口，合并右位主动脉弓时应经左胸部切口。

(2)沿第5肋骨上缘，切开肋间肌和胸膜进入右侧胸腔(经胸腔入路)。

经胸膜外入路时先小心横向切开外层肋间肌，保留薄层肋间内肌纤维，用小蚊式弯钳缓慢、轻柔地撑开第4、第5肋骨，并逐一撕断保留的薄层肋间内肌。