下载文档原格式
胸廓出口综合征资料汇总1、什么是胸廓出口综合征？胸廓出口综合征胸廓出口综合征(thoracic outlet syndrome，TOS)是锁骨下动、静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状。
又名前斜角肌综合征、颈肋综合征、胸小肌综合征、肋锁综合征、过度外展综合征等，是指胸廓上口出口处，由于某种原因导致臂丛神经、锁骨下动静脉受压迫而产生的一系列上肢血管、神经症状的总称。
本病是肩臂痛的常见病因之一。
2、胸廓出口综合征有哪些症状？根据神经、血管或两者是否受压及其程度表现各异。
据病史、局部体检、胸部和颈椎X线摄片和尺神经传导速度测定，一般可以明确诊断。
神经源性的症状主要是压迫臂丛神经引起，较血管受压的症状更常见。
绝大多数患者疼痛和麻木感是主要的症状，运动无力和小鱼际肌及掌间肌萎缩约占10%。
症状通常出现在尺侧神经支配的前臂和手的内侧、第5手指和第4手指的侧面。
疼痛的通常发生在颈肩部，也可累及前臂和手。
疼痛和麻木的症状可因过度用力伴有上肢外展和颈部过伸体位时出现或加重。
体格检查多无异常发现。
部分患者前臂和手的内侧感觉异常和麻木，小鱼际肌和掌间肌萎缩出现第4、第5手指挛缩。
在胸廓出口综合征的上型，臂丛的C4、C5神经受到压迫，疼痛通常发生在三角肌和上臂的侧面。
疼痛的症状应除外由于颈椎间盘脱出产生的症状。
累及臂丛的C7、C8将引起正中神经在示指和中指的症状。
在胸廓出口综合征病症中由于颈肋可以产生C5、C6、C7、C8、T1受压的各种不同程度的症状。
在某些患者疼痛是不典型的，累及前胸部和肩周区域，甚至出现假性心绞痛的症状。
这些患者的冠状动脉造影正常，但当尺神经传导速度低于48m/s时，强烈提示胸廓出口综合征的诊断。
而肩部、上肢、手部的症状通常可以提供诊断胸廓出口综合征的线索。
动脉受压的症状包括上肢和手部皮肤冷、疼痛、无力或易于疲劳，疼痛的症状通常是弥漫性的。
部分患者出现雷诺现象，通常是单侧的，并且当上肢过度外展、头部旋转和手提重物引起。
胸外科胸廓出口综合征临床诊疗指南【概述】胸廓出口综合征是因胸廓上口的锁骨下血管和（或）臂丛神经受压而产生的一系列症状。
常见的压迫因素有：颈肋或横突过长、第1肋骨畸形、斜角肌变异或肥厚、锁骨分叉、硬化的动脉血管、骨质增生、颈根部外伤、肿大的淋巴结等。
锁骨下血管和臂丛神经经过颈腋管到达上肢。
在形成本病的过程中，第1肋骨是构成钳夹作用的重要因索。
第1肋骨较扁平，其外侧缘将颈腋管分成近侧段的斜角肌三角和肋锁间隙，其远侧段为腋段。
前斜角肌插入附着在第1肋骨的斜角肌结节，将肋锁间隙分成两部分，前面部分内有锁骨下静脉，后面部分内有锁骨下动脉和臂丛神经。
远侧段是腋管，解剖结构有胸小肌、喙突、肱骨头。
该区域也是潜在的神经血管受压区。
胸廓出口综合征神经血管受压常发生在斜角肌三角、肋锁间隙、喙突下区域。
以女性为多见，多数为一侧。
【临床表现】1．症状因受压神经或血管的不同，症状亦各异。
神经性症状较血管性症状常见。
95%患者有疼痛和感觉异常，表现为患侧颈、肩和臂的疼痛，尺神经分布区的感觉异常和麻木，上肢外展活动时症状加重，约10%的患者有上肢肌肉无力和尺神经型小鱼际肌、骨间肌萎缩。
血管受压较少见。
锁骨下动脉受压时，患肢可有发凉、怕冷、麻木、易疲劳、脉细或无脉。
锁骨下静脉受压患肢可有肿胀、手指僵硬、发绀。
2．体征上肢外展180度或患肩向下拉时，可出现神经血管受压表现。
尺神经分布区感觉异常。
【诊断要点】1．病史、症状和体征。
2．颈胸X线照片可发现颈肋或第1肋骨异常。
3．肌电图检查测定尺神经传导速度，据此可判断臂丛神经受压的程度(正常尺神经传导速度均值为72m/s)。
4．临床试验Adson或斜角肌试验、肋锁骨试验（军姿）、过度外展试验可诱导出桡动脉搏动消失或减弱，并诱发患者产生症状，以此作出临床诊断。
【治疗方案及原则】诊断明确后，经术前准备，针对病因择期手术治疗。
手术径路有后路、前路和腋路，腋路较常用。
手术方式包括第1肋骨切除、横突切除，及前斜角肌的离断。
胸廓出口综合征的诊断治疗进展胸廓出口综合征（TOS）是指在胸廓出口处，由于某种原因导致臂丛神经或锁骨下动脉或锁骨下静脉受压迫而产生的一系列上肢神经、血管症状的统称。
临床表现主要有肩、臂及手部出现疼痛，麻木，无力，甚至肌萎缩，手部发冷、清紫，桡动脉搏动减弱、消失等。
虽然对这类疾病的了解在不断加深，治疗也在不断进步，但是由于其临床表现多样，缺乏特征性表现及客观的诊断标准，对其诊治仍存在较大争议。
解剖胸廓出口是指锁骨和第1肋骨之间，锁骨上窝至腋窝之间的区域，包含了3个可能受到压迫的重要结构：臂丛神经、锁骨下动脉、锁骨下静脉。
压迫可发生在胸廓出口上的3个不同区域：斜角肌三角间隙、肋锁间隙、胸小肌后间隙。
斜角肌三角间隙由前方前斜角肌、后方中斜角肌和底部第1肋骨构成，它包含了臂丛的上、中、下干和锁骨下动脉。
该间隙是神经型TOS最常见的压迫部位。
斜角肌近端肌纤维完全包绕C5和C6神经根，两者相互交叉造成神经的动态压迫，最终出现上臂丛神经卡压症状。
肋锁间隙由前方的锁骨、锁骨下肌、肋喙韧带，后方的第1肋骨和前、中斜角肌，侧方的肩胛骨构成，它包含了臂丛的各个股、锁骨下动脉和静脉。
该间隙是动脉型TOS最常见的压迫部位，锁骨下动脉位于锁骨下静脉前方并且被臂丛的3个束包绕。
胸小肌后间隙位于喙突下方，它前方为胸小肌，后方为肩胛下肌，底部为第2～4肋骨，该间隙包含了臂丛的各个束、腋动脉和静脉。
病理生理TOS的病理生理归因于胸廓出口的独特解剖。
青少年脊柱的生长速度要快于上肢，造成了肩胛骨下沉，这使得胸廓出口区域的神经血管容易受到压迫。
这种认识对TOS病因的理解是非常有价值的，因为它强调了该解剖区域本身就存在易压迫性。
目前认为，大多数TOS的病因是基于解剖因素上合并颈部损伤，损伤可以是单次的急性创伤，也可以是反复的慢性损伤，造成TOS的解剖因素可分为两类，一类是软组织性异常，约占70％；另一类是骨性异常，约占30％。
软组织性异常斜角肌起止点变异、斜角肌肥厚、小斜角肌、异常韧带或束带、软组织肿块、创伤后瘢痕形成等都可使胸廓出口间隙狭窄，使神经、血管受到卡压。
临床胸廓出口综合症解剖、病因及诊断治疗胸廓出口综合征（TOS）通常是指臂丛神经与锁骨下动、静脉在胸廓出口，以及在胸小肌与肩胛喙突附着处受到卡压引起综合症状。
一、解剖胸廓出口上界为锁骨，下界为第一肋骨，前面为肋锁韧带，后面为斜角肌。
任何使胸廓出口的宽度以及深度减小的因素，均有可能导致臂丛神经及锁骨下动、静脉受压。
这种压迫诱使患者产生相对应的临床症状（公众号：疼痛康复研究）。
前斜角肌的起点位于 C3~C6 颈椎横突的前结节，其肌纤维向前外下走行止于锁骨下动脉沟前方，于第一肋骨的前端上缘的前斜角肌结节；中斜角肌多起于颈椎横突后结节, 其肌纤维向下外止于第一肋上，锁骨下动脉沟的后外方。
第一肋骨与前、中斜角肌共同组成斜角肌间隙。
小斜角肌大多数起自 C7 横突，仅少数有部分纤维起自C6 横突，肌肉向外下走行，终止于第一肋骨的前斜角肌止点的后外侧，个别个体其止点尚可与前、中斜角肌的止点相融合。
锁骨与第一肋骨共同组成肋锁间隙。
胸小肌及肩胛骨喙突共同组成胸小肌间隙。
臂丛神经由 C5~T1 神经根发出，出椎间孔后向下走行，依次经过三个间隙，最后进入腋部。
这三个间隙分别为：前、中斜角肌组成的斜角肌间隙，肋锁间隙，胸小肌间隙。
经过斜角肌间隙时，位置在臂丛最下方的下干横跨第一肋。
锁骨下动、静脉于肋锁间隙处开始伴行于臂丛神经，与之共同穿过肋锁间隙及胸小肌间隙，共同进入腋部（公众号：疼痛康复研究）。
臂丛神经及锁骨下动、静脉走行的过程中，任何骨性及肌性结构均存在造成臂丛神经与锁骨下动、静脉卡压的可能性。
造成压迫的骨性结构变异可能有第七颈椎横突过长，颈肋，变异的第一肋骨，第一肋骨及锁骨骨折后的形成的骨痂。
可能造成压迫的软组织变异有很多种，包括：异常的纤维束带；前、中、小斜角肌的起止点交叉或过于靠近；肌腹痉挛、肥厚及增大；胸小肌止点处腱性组织异常增厚等；以上因素均可导致间隙狭窄。
有科学家详细描述了臂丛神经与锁骨下动、静脉易于发生卡压的三处部位，分别为：斜角肌间隙、肋锁间隙及胸小肌间隙。
胸廓出口综合征(thoracic outlet syndrome，TOS)胸廓出口综合征是锁骨下动、静脉和臂丛神经在胸廓上口受压迫而产生的一系列症状。
又名前斜角肌综合征、颈肋综合征、胸小肌综合征、肋锁综合征、过度外展综合征等，是指胸廓上口出口处，由于某种原因导致臂丛神经、锁骨下动静脉受压迫而产生的一系列上肢血管、神经症状的总称。
本病是肩臂痛的常见病因之一。
一、病因：1、解剖因素（30%）：胸廓出口综合征因解剖因素造成韧带，骨、肌肉对锁骨下血管和臂丛神经压迫引起，临床观察发现经常提拿重物的人可以引起肩带肌肉和韧带肥厚，从而引起神经血管束的压迫症状，经常过度外展上肢的工人或某些体育运动员，长期处于含肩头向前伸的体位的工作人员，老年人和驼背的中年人易于出现胸廓出口综合征的症状。
2、异常骨质（25%）：压迫神经管的原因有异常骨质，如颈肋、第7颈椎横突过长，第1肋骨或锁骨两叉畸形，外生骨疣，外伤引致的锁骨或第1肋骨骨折，肱骨头脱位等情况，此外有斜角肌痉挛，纤维化;肩带下垂和上肢过度外展均可引起胸廓出口变狭窄，产生锁骨下血管及臂丛神经受压迫症状，此外上肢正常动作如上臂外展，肩部向后下垂，颈部伸展，面部转向对侧，以及深吸气等也可使肋锁间隙缩小，神经和血管受压迫的程度加重。
二、发病机制：1、锁骨下动脉及臂丛神经由胸廓上口的颈腋通道到达上肢。
颈腋通道被第一肋分为两部分：近侧包括斜角肌三角和第1肋与锁骨之间的肋锁间隙;远侧为腋窝。
斜角肌三角是由前斜角肌后缘、中斜角肌前缘以及二者在第1肋骨附着点之间的肋骨上缘所构成，锁骨下动脉和臂丛神经穿过斜角肌三角到达上肢，锁骨下静脉则位于前斜角肌前方的肋锁间隙内。
在正常情况下，这些结构不会压迫血管、神经而产生压迫症状，但在某些先天性发育异常：如第1肋发育不全、颈肋等可造成对血管神经的压迫。
一些非先天性发育异常的病因：如外伤引起胸廓出口周围结构的改变;或动脉粥样硬化也同样可造成对血管神经的压迫。
胸廓出口综合征的解剖学认识及其手术治疗进展对胸廓出口综合征的认识经历了一个漫长的过程。
1956年，Peet首次采用了TOS这一术语并沿用至今【1】。
针对TOS的手术治疗方式（包括多种手术进路在内的解剖松解）是随着对TOS认识的不断发展、加深而发展演变的。
本文就相关的解剖和不同的手术入路进行综述如下。
锁骨上和经腋路手术是最常用的方法，各有其优缺点，本文在提及这几种进路成功的同时，也同时提及了其不足之处。
一、解剖认识的发展相关的解剖认识对讨论治疗TOS手术入路是极为重要的。
胸出口的界限可定义为从第一肋的外侧边到上中隔内侧并向上到第五颈神经，很多重要结构都位于里面：前、中斜角肌、五根神经、和臂丛的三个干、膈神经、胸长神经和肩胛背神经、星状神经节、锁骨下动、静脉、胸导管和斜角肌淋巴结、肺尖【2】。
血管以及从颈髓来的神经一起行于胸出口，并穿过一狭窄的三角间隙到达上肢。
这个骨性三角由第一肋、锁骨和肩胛骨组成边界。
锁骨下血管和臂丛悬挂于第一肋上并被斜角肌及其附属组织分割。
从前往后，穿越该间隙的结构依次是锁骨下静脉、前斜角肌、锁骨下动脉、臂丛（C5～T1）、中斜角肌和后斜角肌。
后者很少与TOS有关。
但另两块肌肉象三明治般将动脉和臂丛包裹起来并与第一肋一起形成了斜角肌间隙。
这是全身唯一的存在动脉、静脉被肌肉及附属结构分隔情况的区域。
【3】虽然权威的文献揭示了这些结构的一般关系，但是围绕这个胸出口基本内容有很多关于变异和异常的报道。
1、颈肋（或过长的第七颈椎横突）颈肋在0.5%的正常人中出现，妇女为男子的三倍，并常出现于左侧。
有趣的是75%的交感型TOS发生于妇女，并多见于左侧，但仅有9%有颈肋【4】。
人类虽然从一开始已有颈肋存在的情况（大英博物馆的3000年千木乃伊的X光片上已发现有颈肋。
但第一个意识到并提及颈肋的医学文献是由古希腊医学家Galen 于公元2世纪记录的。
著名的比利时解剖学家Adreas vesalius对第一具尸体解剖发现的颈肋进行了描述，并于1543 年出版了他的划时代著作。
胸廓出口综合征（TOS）解剖、临床及影像学表现胸廓出口起于颈椎和纵隔上界至胸小肌外侧，臂丛神经、锁骨下动、静脉横贯其中，因此，当胸廓出口受压时，可引起上肢的一系列症状。
患者因胸廓出口内神经、血管受压而出现症状被称为胸廓出口综合征（T O S）。
根据受压结构的不同，可分为3种，即神经性T OS（臂丛神经受压），静脉性（锁骨下静脉受压），和动脉性TO S（锁骨下动脉受压）。
由于缺乏客观的报告规范和不一致的报告标准，TO S的发病率和患病率都知之甚少。
然而，TO S是一个重要的临床事件，因为它通常会影响年轻人，如果没有正确诊断和未经处理，可能会致残和丧失劳动力而对劳动群体有非常显著的影响。
截至2008年，在美国进行的大约有2000-2500例患者由于T OS而行第一肋骨切除术，大部分在转诊中心由血管外科或胸外科医师进行。
虽然TO S的诊断通常依赖于仔细的病史询问和体格检查，影像学在识别潜在的病因及支持诊断上可以发挥重要作用。
影像学也可以排除其他情况或对患者症状提供替代解释。
本文的目的是探索影像学在T OS患者中的应用。
我们不仅关注T OS影像学的诊断作用，而且关注对胸廓出口减压手术术后的评估，复习需要及时认识的重要并发症。
我们的经验来自于从转诊中心大组T OS病人。
教学要点1.胸廓出口综合征根据受压结构的不同，可分为3种，即神经性TO S，静脉性，和动脉性T OS。
通过压迫穿过胸廓出口神经血管束组成而产生的症状是可变的，并且部分患者可能具有一个或多个这些结构受压。
2.虽然诊断的主要基础是病人所呈现病史和体格检查，影像学研究有助于确定诊断或者侵及部位和范围，异常解剖，评估导致患者症状的其他潜在原因，并且将病人的情况适当地分类为神经性T OS，动脉性T O S，或静脉TO S .3.需要认识到血管性T OS的诊断，不是单纯的通过辨别血管管径的位置变化来的。
通过横段面成像有症状和无症状的患者均可以在胸廓出口有动脉和/或静脉的压迫。
手冷臂麻肩无力——胸廓出口综合征生活中会有这样的人：一段时间觉得自己上肢酸麻痛，乏力甚至前臂疼痛和冷感。
痛的范围除上肢外，右上胸及肩胛区也有酸痛，活动时症状稍加剧。
很多人经常会把这个当成颈椎病来治疗，可是有时效果总是不理想，其实当你换个思路来治疗这个病时，或许你会有不一样的发现。
这个思路就是胸廓出口综合征。
胸廓出口综合征：是指在胸廓上口出口处，由于某种原因导致臂丛神经以及锁骨下动、静脉在从头到手臂之间走行于狭窄的间隙而被卡压产生的神经损伤，会表现为肩膀和手臂感到无力以及手臂钝痛和前臂发冷，亦可能有垂肩或方肩的状况。
胸廓出口是：上界为锁骨，下界为第1肋骨，前方为肋锁韧带，后方为中斜角肌。
锁骨下静脉位于前斜角肌的前方与锁骨下肌之间；锁骨下动脉及臂丛神经则位于前斜角肌后方与中斜角肌之间。
臂丛神经在胸廓出口容易卡压的部位：1、斜角肌间隙：前斜角肌、中斜角肌和第一肋骨所构成的一个间隙，当前、中斜角肌发生紧张时，会卡压通过的臂丛神经和锁骨下动脉。
前、中斜角肌由颈椎横突前结节行至第一肋骨，功能为屈曲和旋转颈部，胫部固定时提肋助呼吸。
当两肌肉紧张时，使其间隙前后变得狭窄，若肋骨被提起时，其间隙空间再度缩小。
因为锁骨下静脉不通过此处，所以其不会被卡压。
该症又被称为斜角肌综合症。
2、肋锁间隙：锁骨、第一肋骨和肋锁韧带之间构成的间隙，当锁骨往下运动时，间隙上侧降低，间隙变小，会发生臂丛神经、锁骨下动、静脉卡压。
另外，手臂前屈和锁骨后旋都会让形成间隙的肋锁韧带往后移，使间隙变窄，发生卡压，该症也称为肋锁综合症。
3、胸小肌下间隙：胸小肌和喙锁韧带所组成的间隙，当胸小肌紧张时，外展肩关节会导致下方的臂丛神经和锁骨下动、静脉会发生卡压，通常表现为外展时症状出现，该症也称过度外展综合症。
疼痛和冷感的发生原因：因臂丛神经被卡压，导致主要由交感神经纤维构成的正中神经和尺神经发生传导障碍，末梢血管无法扩张以及循环障碍，所以发生的冷感多发生于前臂。
胸廓出口综合征的三个压迫部位
胸廓出口综合征可压迫臂丛神经、锁骨下动静脉、腋动静脉，进而引起相应症状。
根据压迫的组织不同，胸廓出口综合征可分为神经型、静脉型、动脉型。
其发生率分别为神经型（95%）、静脉型（4%）、动脉型（1%）。
病因：
软组织异常（70%）：斜角肌肥厚、局部肿瘤、肌肉组织变异（如小斜角肌）
骨组织异常（30%）：颈肋、关节损伤后畸形愈合
解剖基础：
压迫部位通常发生在三个解剖空间：斜角肌间隙(interscalene triangle)、肋锁间隙(costoclavicular space)、喙突下间隙(subcoracoid space)。
斜角肌间隙：
前：前斜角肌
后：中斜角肌
下：第一肋
内容物为：臂丛神经（干）、锁骨下动脉致压因素为：斜角肌变异、小斜角肌、颈肋
肋锁间隙：
前：锁骨/锁骨下肌
后内：第一肋
后外：肩胛骨上部
内容物：臂丛神经（股）、锁骨下动脉、锁骨下静脉
致压因素为：锁骨下肌
喙突下间隙：
前：胸小肌
后：第2-4肋
上：肩胛骨喙突
内容物：臂丛神经（束）、腋动脉（第2部分）、腋静脉。
致压因素为：锁胸筋膜、软骨喙状束
压迫的确切解剖位置通常需要细致的查体及影像学检查。
