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2023胸廓出口综合征CATALOGUE目录•概述•临床表现与诊断•病因与病理生理•治疗与康复•并发症与预后•研究进展与展望01概述胸廓出口综合征是指由于胸廓出口处胸廓出口的压迫、狭窄或纵隔胸膜的炎症、粘连而导致的臂丛神经受压，从而产生的一系列神经、血管受压症状。
定义胸廓出口综合征的主要特征包括胸痛、手臂疼痛、麻木、无力等感觉异常以及手臂肌肉萎缩等神经肌肉功能障碍。
特征定义与特征臂丛神经受压胸廓出口综合征的主要发病机制是臂丛神经受到压迫，尤其是在胸廓出口处，由于肋骨、锁骨、胸骨等构成的骨性结构压迫神经，导致神经传导受阻。
局部炎症和粘连局部炎症和粘连也是引起胸廓出口综合征的重要因素之一，由于炎症和粘连导致胸膜腔内压力增高，进而压迫臂丛神经，使其受到刺激和损伤。
发病机制流行病学胸廓出口综合征可发生于任何年龄段，但好发于30-50岁的女性。
发病年龄发病率病因诊断胸廓出口综合征的发病率较高，仅次于腕管综合征和颈椎间盘突出症，居神经系统疾病的第三位。
胸廓出口综合征的病因多样，包括姿势不良、重复性动作、肩部创伤、锁骨骨折等。
胸廓出口综合征的诊断主要依靠临床表现、体格检查和影像学检查等综合手段进行诊断。
02临床表现与诊断症状胸廓出口综合征患者常出现沿神经根分布的疼痛，如颈部、背部和上肢的疼痛。
神经根性疼痛患者可出现麻木、感觉减退或感觉过敏等症状，特别是在手指和腕部。
感觉异常随着病情发展，患者可能出现上肢肌力减弱，尤其是手指和腕部的力量减弱。
肌力减弱胸廓出口综合征可能导致受压神经根所支配的肌肉萎缩，尤其是长时间受压的肌肉。
肌肉萎缩体征在查体时，医生可能会发现患者的神经根受压，如桡神经沟处可触及桡神经滑动。
神经根受压肌肉萎缩肌力减弱皮肤营养障碍医生可能会在患者的上肢肌肉中发现明显的肌肉萎缩。
医生会发现患者上肢肌力减弱，尤其是手指和腕部的力量减弱。
长时间受压的神经根可能导致其所支配区域的皮肤营养障碍，出现皮肤干燥、粗糙、色素沉着等。
【医文医话】康复中心：胸廓出口综合征——肩痛手臂麻不可忽视的“凶手”生活中，当人们感到肩颈不适、手臂麻木或酸痛时，多数患者的第一反应是颈椎病、肩周炎，当听到诊断为“胸廓出口综合征（TOS）”时，会比较陌生，不免担心：这是什么病？严重么？该如何治疗？其实该病是导致上肢及肩颈不适的“凶手”之一。
下面，新疆医科大学附属中医医院（自治区中医医院）康复中心周兰兰带您详细了解一下。
一、什么是胸廓出口综合征在人体胸廓出口处，由于某种原因导致臂丛神经、锁骨下动脉或锁骨下静脉受压而产生的一系列血管、神经症状的统称。
其中，神经源性胸廓出口综合征比较常见，约占发病率的90%-95%，主要表现为上肢乏力、麻木、感觉异常、非神经根性疼痛，严重者还表现为手内在肌萎缩和前臂内侧、尺侧皮肤感觉异常。
横穿胸廓出口的神经血管结构损伤可发生在3个不同的间隙内：斜角肌三角间隙、肋锁间隙和胸小肌间隙。
神经血管位置结构改变或者肌肉紧张会对臂丛神经产生压迫。
临床上易将“胸廓出口综合征”误诊为“神经根型颈椎病”。
二、胸廓出口综合征的发病机制1.解剖结构异常：颈肋：第七劲椎横突过长第一肋骨、锁骨外凸病变2.软组织异常：先天/获得性组织纤维化先天/获得性前斜角肌肥大手术或外伤疤痕形成体态异常（颈部前伸、胸椎后凸增加、圆肩驼背）斜角肌出口、肋锁间隙、锁骨下胸小肌间隙变小三、胸廓出口综合征的检查根据其临床表现结合体格检查和影像检查来排除其他疾病而确诊。
1、特殊试验：（1）神经张力测试（上肢）：对上肢的神经结构施加压力，肩部、肘部、前臂、腕部和手指保持特定的位置，对特定神经，如正中神经、尺神经和桡神经等施加压力，感受神经张力是否异常。
（2）锁骨上压：检查者将手指放在斜方肌上，拇指放在第一肋骨附近的前斜角肌上，然后将手指和拇指一起按压30s，如果有疼痛或感觉异常出现，则该试验为阳性。
（3）肋锁试验（肋骨和锁骨间隙变窄）：患者坐位，治疗师后伸及下压患者肩胛骨，并检查患者桡动脉。
胸廓出口综合征的治疗胸廓出口综合征（Thoracic outlet syndrome，TOS）是一种周围神经压迫，在临床中经常被忽略，这给临床医生的诊断和治疗带来了困难。
“胸廓出口综合征”一词最初是由Peet在1956年创造的，用来指斜角肌间三角形区域的神经血管结构受到压迫。
自Peet提出这一定义以来，该疾病已成为肌肉骨骼医学和康复领域最具争议的话题之一，这一争论几乎延伸各个方面，包括定义、发病率、病理解剖学、诊断和治疗。
通常患者表现症状TOS根据受压部位分为三种类型：(1)颈肋和斜角肌综合征，即斜角肌异常或存在颈肋所导致的压迫;(2)肋锁综合征，在锁骨下受压;(3)过度外展综合征，压迫可能发生在喙下区。
TOS通常是由两个因素共同引起的：(1)胸廓出口解剖结构异常造成压迫(2)胸廓出口有过某些程度的损伤。
TOS根据主要症状可分为神经源性TOS、动脉源性TOS、静脉源性TOS。
TOS的临床诱发试验下述检查可增加血管神经的压迫使症状加重有助于诊断：(1)Adson试验或斜角肌试验：Adson在1951年提出。
这项临床检查的目的是通过拉紧前斜角肌和中斜角肌，减少斜角肌间隙，增大任何已经存在的对锁骨下动脉和臂丛的压迫。
检查的方法是病人坐位、深吸气，然后屏住气，颈部伸直，将头转向检查的一侧，上肢处于向下、向后位，医生同时检查患侧桡动脉搏动及在锁骨上窝听诊血管杂音。
脉搏减小或消失为阳性，提示有压迫存在。
(2)肋锁试验(军姿试验)：双肩向下，向后垂肩，患侧向前挺胸、抬头。
这个姿势使锁骨更靠近第1肋骨，肋锁间隙变窄，可能造成对血管神经束的压迫。
检查产生的症状和桡动脉搏动减弱提示血管神经束受压。
(3)过度外展试验：当上肢过度外展达到180°，血管神经束被拉向胸小肌韧带和喙突、肱骨头，同时检查患侧桡动脉搏动及在患侧锁骨上窝听诊血管杂音。
如果出现桡动脉搏动减弱或消失、闻及血管杂音等，均提示有血管神经束的压迫。
疾病名：胸廓出口综合征英文名：thoracic outlet syndrome缩写：TOS别名：前斜角肌综合征；颈肋综合征；胸小肌综合征；肋锁综合征；过度外展综合征疾病代码：ICD：Q76.8概述：胸廓出口综合征(thoracic outlet syndrome，TOS)是胸廓出口区重要的血管神经受压引起的复杂的临床症候群，又名前斜角肌综合征、颈肋综合征、胸小肌综合征、肋锁综合征、过度外展综合征等，是指胸廓上口出口处，由于某种原因导致臂丛神经、锁骨下动静脉受压迫而产生的一系列上肢血管、神经症状的总称。
临床上主要表现为肩、臂及手的疼痛、麻木，甚则肌肉萎缩无力、手部青冷发紫、桡动脉搏动减弱等。
本病是肩臂痛的常见病因之一。
流行病学：青壮年较多见，男女之比约为1:2.2。
发病率为O.3%～O.7%，也有学者统计达1%～2%。
多数患者无明显外伤史。
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病因：1.西医病因(1)颈肋：第7 颈椎肋骨残存或横突过长。
(2)斜角肌三角间隙变窄。
(3)肋锁通道结构变异：第1 肋骨或锁骨的畸形、外生骨疣，以及外伤骨折、肱骨头脱位等。
(4)肩部外展时肋喙韧带或胸小肌腱后的神经，血管受卡压。
2.中医病因病机(1)气血瘀滞：由于前斜角肌附着部先天肥大，三角间隙狭小，或由于外伤引起前斜角肌肿胀，导致局部筋脉、经络受压，气机郁滞，血行瘀阻。
气滞与血淤为病，互为因果，始由气滞导致血淤或血淤导致气滞，终因瘀阻反碍气机，或气滞产生血淤，使疼痛加重。
(2)肝血亏虚：本病久治不愈，或脾胃虚弱，化生气血功能减退，以致肝血虚。
血虚则不能濡养筋脉，不能上荣头目，则眩晕、目花，血虚又易化燥生风，虚风内动，可见皮肤麻木不仁，筋挛拘急，瘛等表现。
(3)风邪侵筋：《诸病源候论·风四肢拘挛不得屈伸候》说：“此由体虚，腠理开，风邪在于筋故也。
”《素问·太阴阳明论》说：“故犯贼风虚邪者，阳受之”，“伤于风者，上先受之”。
胸廓出口综合征的诊断治疗进展胸廓出口综合征（TOS）是指在胸廓出口处，由于某种原因导致臂丛神经或锁骨下动脉或锁骨下静脉受压迫而产生的一系列上肢神经、血管症状的统称。
临床表现主要有肩、臂及手部出现疼痛，麻木，无力，甚至肌萎缩，手部发冷、清紫，桡动脉搏动减弱、消失等。
虽然对这类疾病的了解在不断加深，治疗也在不断进步，但是由于其临床表现多样，缺乏特征性表现及客观的诊断标准，对其诊治仍存在较大争议。
解剖胸廓出口是指锁骨和第1肋骨之间，锁骨上窝至腋窝之间的区域，包含了3个可能受到压迫的重要结构：臂丛神经、锁骨下动脉、锁骨下静脉。
压迫可发生在胸廓出口上的3个不同区域：斜角肌三角间隙、肋锁间隙、胸小肌后间隙。
斜角肌三角间隙由前方前斜角肌、后方中斜角肌和底部第1肋骨构成，它包含了臂丛的上、中、下干和锁骨下动脉。
该间隙是神经型TOS最常见的压迫部位。
斜角肌近端肌纤维完全包绕C5和C6神经根，两者相互交叉造成神经的动态压迫，最终出现上臂丛神经卡压症状。
肋锁间隙由前方的锁骨、锁骨下肌、肋喙韧带，后方的第1肋骨和前、中斜角肌，侧方的肩胛骨构成，它包含了臂丛的各个股、锁骨下动脉和静脉。
该间隙是动脉型TOS最常见的压迫部位，锁骨下动脉位于锁骨下静脉前方并且被臂丛的3个束包绕。
胸小肌后间隙位于喙突下方，它前方为胸小肌，后方为肩胛下肌，底部为第2～4肋骨，该间隙包含了臂丛的各个束、腋动脉和静脉。
病理生理TOS的病理生理归因于胸廓出口的独特解剖。
青少年脊柱的生长速度要快于上肢，造成了肩胛骨下沉，这使得胸廓出口区域的神经血管容易受到压迫。
这种认识对TOS病因的理解是非常有价值的，因为它强调了该解剖区域本身就存在易压迫性。
目前认为，大多数TOS的病因是基于解剖因素上合并颈部损伤，损伤可以是单次的急性创伤，也可以是反复的慢性损伤，造成TOS的解剖因素可分为两类，一类是软组织性异常，约占70％；另一类是骨性异常，约占30％。
软组织性异常斜角肌起止点变异、斜角肌肥厚、小斜角肌、异常韧带或束带、软组织肿块、创伤后瘢痕形成等都可使胸廓出口间隙狭窄，使神经、血管受到卡压。
胸廓出口综合征评估及其治疗（转）TOS在临床上相对少见，常以上肢内侧缘疼痛，麻木，无力就诊，容易和颈神经根型颈椎病，颈椎间盘突出和腕管综合症混淆。
首先了解一下臂丛神经：臂丛神经由C5~T1发出，向下走形，走在前中斜角肌中间，继续往下走在锁骨下面第一肋骨的上面，继续往下走在胸小肌的下面。
临床上臂丛神经，锁骨下静脉和锁骨下动脉，在通过斜角肌间空间，肋锁空间，胸小肌下空间时受到压迫而产生神经血管的症状，称为胸廓出口综合症。
根据解剖，神经血管被卡压的有三个部位1、斜角肌空间前斜角肌起于C4-C6的横突至于第一肋骨的上面偏内侧后缘中斜角肌起于C2-C7的横突至于第一肋骨的外侧后斜角肌起于C5-C7的横突止于第二肋骨2、肋锁空间3、胸小肌空间胸小肌起于3-5肋止于喙突4、颈肋（少见）一般为C7畸形，横突变长，一般通过片子可以看出来TOS的机制机制尚不明确，主要表现为局部神经或血管受压导致水肿；其次过度使用，不良的习惯会导致头向前（上交叉综合征），肩膀下垂，胸部塌陷的姿势也是主要诱因；创伤临床诊断TOS缺乏诊断金标准，一般确诊依赖于详细的病史和物理检查评估，神经压迫主要以肢体未端麻木、刺痛、无力为主，血管症状手指肿胀、发青、苍白、冰冷、手与前臂感觉减少为主。
特殊检查与评估：1、锁骨上窝叩击试验（Moslege test）：叩击患者锁骨上窝时，患者会感到上肢有麻感直至手部，这种为阳性表现。
Moslege test 也是区别颈神经跟型颈椎病（经神经根型颈椎病的测试有压顶试验Spurlings test和臂丛牵拉试验）2、斜角肌牵拉试验（Adsons test）：触摸患者的桡动脉，将患者的头转向待测试方向的肩膀，接着让患者头后仰，将患者肩膀外旋及其后伸，最后请患者深呼吸闭气，桡动脉脉搏消失为阳性体征3、ROOS test患者手臂外展至90º，肩关节外旋，肘关节屈曲90º，使手肘稍微位于冠状面的后方，让患者缓慢的做手部开握动作持续3min，患者无法维持手臂在这样的位置三分钟或感到缺血性疼痛或手臂沉重无力，觉得手部麻木或刺痛，则试验为阳性。
胸廓出口综合征临床中有些患者感觉单侧整个手臂，或者局部疼痛有酸麻感，颈椎检查显示正常，这个时候排除胸廓出口综合征是非常重要的，我们来分别说明。
先了解一下此处的解剖：臂丛神经与锁骨下动脉一起由前中斜角肌间隙穿出后经过锁骨与第一肋骨间，该处软组织或骨性结构发生狭窄性病变压迫神经、血管引起的一组临床症候群称为胸廓出口综合征。
致病原因有C7横突过长、颈肋、肋骨锁骨下动脉病变均可引起此症候群。
临床表现：主要表现为下臂丛与锁骨下动静脉受压的症状。
臂丛神经受压会出现从肩部向前臂及手部的放射痛，多数于手臂外展、外旋及上举动作后诱发（如提物、洗衣等）；部分患者前臂和手内侧感觉异常和麻木，小鱼际肌和掌间肌萎缩，疼痛及麻木多不能缓解。
锁骨下动脉受压导致上肢和手部皮肤冷、疼痛、无力或易于疲劳。
部分患者出现雷诺现象，常为单侧。
因上肢过度外展、头部旋转和手提重物引起，不同于雷诺病的双侧和对称的发作。
锁骨下静脉严重受压时，可见肢端皮肤发绀及水肿。
展开剩余51%体征：以下体征将鉴别胸廓出口综合征与颈椎病。
①Adson或斜角肌试验：抬高下颌伸颈，并将下颌转向受检侧，深吸气并屏气。
若桡动脉搏动减弱或消失则为阳性。
表明锁骨下动脉受压。
②手臂上举试验（Bakody征）：肩关节外展180度，肘关节屈曲放于头后部。
如果症状减轻说明臂丛神经在斜角肌处受压；若症状加重，说明在喙突下胸小肌处受压。
③压肩试验：用力向下压迫病人患侧肩部，若诱发或加剧该侧上肢疼痛，表示臂丛神经受压。
此症主要见于锁骨-肋骨综合征。
此外实验室诊断也有助于确诊。
如尺神经传导速度测定与多普勒超声检查等。
保守治疗：①手法治疗：可进行局部肌肉（前斜角肌、中斜角肌）的手法松解与关节松动（锁骨、肋骨）。
②局部注射：可在超声下进行精准局部注射，消炎止痛及营养局部神经。
③此外可配合进行针刀、理疗、中药等治疗。
手术治疗：适用于经1～3个月非手术治疗后，症状无改善甚至加重者。
手术切除第1肋骨、切断前斜角肌及部分颈肋切除，解除对血管神经束的骨压迫。
临床胸廓出口综合症解剖、病因及诊断治疗胸廓出口综合征（TOS）通常是指臂丛神经与锁骨下动、静脉在胸廓出口，以及在胸小肌与肩胛喙突附着处受到卡压引起综合症状。
一、解剖胸廓出口上界为锁骨，下界为第一肋骨，前面为肋锁韧带，后面为斜角肌。
任何使胸廓出口的宽度以及深度减小的因素，均有可能导致臂丛神经及锁骨下动、静脉受压。
这种压迫诱使患者产生相对应的临床症状（公众号：疼痛康复研究）。
前斜角肌的起点位于 C3~C6 颈椎横突的前结节，其肌纤维向前外下走行止于锁骨下动脉沟前方，于第一肋骨的前端上缘的前斜角肌结节；中斜角肌多起于颈椎横突后结节, 其肌纤维向下外止于第一肋上，锁骨下动脉沟的后外方。
第一肋骨与前、中斜角肌共同组成斜角肌间隙。
小斜角肌大多数起自 C7 横突，仅少数有部分纤维起自C6 横突，肌肉向外下走行，终止于第一肋骨的前斜角肌止点的后外侧，个别个体其止点尚可与前、中斜角肌的止点相融合。
锁骨与第一肋骨共同组成肋锁间隙。
胸小肌及肩胛骨喙突共同组成胸小肌间隙。
臂丛神经由 C5~T1 神经根发出，出椎间孔后向下走行，依次经过三个间隙，最后进入腋部。
这三个间隙分别为：前、中斜角肌组成的斜角肌间隙，肋锁间隙，胸小肌间隙。
经过斜角肌间隙时，位置在臂丛最下方的下干横跨第一肋。
锁骨下动、静脉于肋锁间隙处开始伴行于臂丛神经，与之共同穿过肋锁间隙及胸小肌间隙，共同进入腋部（公众号：疼痛康复研究）。
臂丛神经及锁骨下动、静脉走行的过程中，任何骨性及肌性结构均存在造成臂丛神经与锁骨下动、静脉卡压的可能性。
造成压迫的骨性结构变异可能有第七颈椎横突过长，颈肋，变异的第一肋骨，第一肋骨及锁骨骨折后的形成的骨痂。
可能造成压迫的软组织变异有很多种，包括：异常的纤维束带；前、中、小斜角肌的起止点交叉或过于靠近；肌腹痉挛、肥厚及增大；胸小肌止点处腱性组织异常增厚等；以上因素均可导致间隙狭窄。
有科学家详细描述了臂丛神经与锁骨下动、静脉易于发生卡压的三处部位，分别为：斜角肌间隙、肋锁间隙及胸小肌间隙。
【诊断】根据病史、局部体检、胸部和颈椎x线摄片和尺神经传导速度测定，一般可以明确诊断。
胸廓出口综合征的鉴别诊断应考虑颈椎疾病，臂丛或上肢周围神经疾病，血管疾病，心、肺、纵隔疾病。
疑有心绞痛病例需作心电图和选择性冠状动脉造影术。
【治疗措施】可分为保守治疗和手术治疗两种。
（一）保守治疗适用于症状轻和初发病人，方法有：1.左或右锁骨上窝压痛区注射1%普鲁卡因5ml加氢化可的松1ml注入局部肌肉内，每周1次，3～5次为一疗程。
局部肌肉有劳损史者效果明显。
2.口服地塞米松、强的松和消炎痛等药物。
3.理疗：锁骨上窝采用透热疗法或碘离子透入。
4.肩带肌肉锻炼的体疗和颈部牵引等。
（二）手术治疗适用于经过1～3个月非手术治疗后症状无改善甚至加重，尺神经传导速度经过胸廓出口低于60m/s者；血管造影显示锁骨下动脉和静脉明显狭窄受阻者；局部剧痛或静脉受压症状显著者。
手术原则是解除对血管神经束的骨性剪刀样压迫，必须截除第1肋骨全长和解除有关压迫因素，使臂丛和锁骨下动脉下移而又不产生畸形并发症。
手术途径有两种：（一）腋下途径全麻或高位硬膜外麻醉，斜卧位，患肢抬高45°，抬举上肢后在腋毛下缘第3肋骨水平作长6～7cm横行切口。
在胸大肌和背阔肌间解剖至胸廓，在筋膜下向上分离至腋窝顶部。
在第1肋骨上缘见到神经血管束。
抬举上肢使血管神经束离开第1肋骨，切断前斜角肌，切除第1肋骨和骨膜，前端至肋软骨，后端至横突，术毕检查骨残端有无压迫臂丛。
此手术创伤较小，出血较少，但显露差，易造成第1肋骨切除不彻底。
病人取斜侧卧位，上肢上举，切口至第三肋上面至腋毛下缘（二）肩胛旁途径全麻下侧卧位，患肢向上90°。
切口起自高位肩胛骨旁区，沿肩胛骨内方向下绕向腋部。
切断背阔肌，菱形肌和前锯肌。
将肩胛骨向上向外撑开，切断中斜角肌纤维，显露第1肋骨。
切除第2肋骨后段，增加对第1肋骨显露而对第2肋间神经起减压作用。
对颈椎侧凸或圆椎胸也起到扩大胸顶空隙作用。
胸廓出口综合征（TOS）解剖、临床及影像学表现胸廓出口起于颈椎和纵隔上界至胸小肌外侧，臂丛神经、锁骨下动、静脉横贯其中，因此，当胸廓出口受压时，可引起上肢的一系列症状。
患者因胸廓出口内神经、血管受压而出现症状被称为胸廓出口综合征（T O S）。
根据受压结构的不同，可分为3种，即神经性T OS（臂丛神经受压），静脉性（锁骨下静脉受压），和动脉性TO S（锁骨下动脉受压）。
由于缺乏客观的报告规范和不一致的报告标准，TO S的发病率和患病率都知之甚少。
然而，TO S是一个重要的临床事件，因为它通常会影响年轻人，如果没有正确诊断和未经处理，可能会致残和丧失劳动力而对劳动群体有非常显著的影响。
截至2008年，在美国进行的大约有2000-2500例患者由于T OS而行第一肋骨切除术，大部分在转诊中心由血管外科或胸外科医师进行。
虽然TO S的诊断通常依赖于仔细的病史询问和体格检查，影像学在识别潜在的病因及支持诊断上可以发挥重要作用。
影像学也可以排除其他情况或对患者症状提供替代解释。
本文的目的是探索影像学在T OS患者中的应用。
我们不仅关注T OS影像学的诊断作用，而且关注对胸廓出口减压手术术后的评估，复习需要及时认识的重要并发症。
我们的经验来自于从转诊中心大组T OS病人。
教学要点1.胸廓出口综合征根据受压结构的不同，可分为3种，即神经性TO S，静脉性，和动脉性T OS。
通过压迫穿过胸廓出口神经血管束组成而产生的症状是可变的，并且部分患者可能具有一个或多个这些结构受压。
2.虽然诊断的主要基础是病人所呈现病史和体格检查，影像学研究有助于确定诊断或者侵及部位和范围，异常解剖，评估导致患者症状的其他潜在原因，并且将病人的情况适当地分类为神经性T OS，动脉性T O S，或静脉TO S .3.需要认识到血管性T OS的诊断，不是单纯的通过辨别血管管径的位置变化来的。
通过横段面成像有症状和无症状的患者均可以在胸廓出口有动脉和/或静脉的压迫。
