医疗保险意外伤害备案表

安心财产保险有限责任公司

意外伤害保险附加意外伤害医疗费用保险条款(2016版)

(安心财险)(备-普通意外保险)【2016】(附)089号

保险责任

第一条在保险期间内，被保险人因遭受主险所述意外伤害事故，且自意外伤害事故发

生之日起90天内，在我国境内（不包括港澳台地区）二级以上（含二级）医院或者保险人

指定或认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付保险金：

（一）对被保险人所支出的必要合理的、符合当地基本医疗保险主管部门规定可报销的

医疗费用，保险人扣除保险合同中约定的免赔额后，在本附加险保险金额范围内，按约定给

付比例给付医疗保险金。

（二）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人所负给付保险金的期限，自保险

期间届满次日起计算，门诊治疗者以15日为限；住院治疗者至出院之日止，最长以90日为

限。

（三）保险人所负给付保险金的责任以本附加险保险金额为限，依据本附加险对被保

险人一次或者累计给付的保险金达到本附加险保险金额时，本附加险保险责任终止。

责任免除

第二条因下列情形之一，造成被保险人支出医疗费用的，保险人不负给付保险金责

任：

（一）主险责任免除条款所列情形；

（二）被保险人的健康护理等非治疗性行为；

（三）被保险人在家自设病床治疗等；

（四）被保险人洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等；

（五）被保险人投保前已有残疾的治疗和康复；

（六）未经保险人同意的转院治疗。

保险期间

第三条本附加险保险期间与主险保险期间一致。

保险金额

第四条本附加险保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险合同中载明。

保险金的申请与给付

第五条被保险人向保险人申请赔偿时，应提交作为索赔依据的证明和资料。被保险人

未及时提供有关证明和资料，导致我司无法核实证明和资料的真实性及其记载的内容的，

保险人对无法核实部分不负给付保险金责任。

（一）索赔所需资料：

1.保险人指定或认可的医疗机构门诊病历原件（列明用药处方）以及对应的医药费收据

原件；

2.若住院需提供保险人指定或认可的医疗机构住院的病历原件、检验报告、诊断证明、

医疗及人身意外伤害保险管理办法模板

一、 就诊医院：

被保险人因疾病和意外事故需门诊或住院治疗时，应在保险公司指定医院就诊。被保险人在出差期间患病，应在当地县（区）以上的公立综合性医院就诊。

二、 赔付标准：

1. 医疗保险赔付：

（１）、门诊治疗的赔付标准：

A. 属于保险责任范围内的门诊费用，每天只限报一次，每次按85%的比例赔付,每天最高赔付额以人民币300元为限。

B. 因意外伤害的门诊治疗费用（不包括药品费）全部赔付，并且每天无最高限额。

C. 因意外伤害造成的门诊治疗的药品费用，按100%的比例赔付，每天最高赔偿额以人民币300 元为限。

D. 检查费：

除急诊外，单项检查费超过300元者，应由医院提供证明并征得保险公司同意。

孕妇围产期检查费：按实际支出给付，正常妊娠者，以人民币500元为限；异常妊娠者，以人民币800元为限。

E. 因疾病门诊的手术费按85％赔付，每天无最高赔偿额的限制。

（２）、住院治疗(因疾病或意外伤害所需)的赔付标准：

Ａ. 药品费：（按政府医疗主管机关规定的自费药品除外）赔付95%。

Ｂ. 治疗费、手术费、输血输氧费以及敷料费赔付95%。

Ｃ. 住院床位费：以每人每天不超过人民币40元为限。

Ｄ. 检查费：除急症外，单项检查费超过人民币300元者，应由医院提供证明并征得保险公司同意。

Ｅ. 分娩费：按实际支出的85%赔付。正常分娩者以人民币3000元为限；难产者最高以人民币4000 元为限。

（３）、注意事项：

Ａ.被保险人在门诊或住院期间，如需配合使用自费药品，必须向医院声明，将自费药在医疗费收据上分别列清。否则，保险公司会拒付部分或全部医药费。

Ｂ.被保险人在申请门诊医疗费赔偿时，应按门诊日期顺序提出索赔，本次索赔的医疗费单据日期必须在上次的索赔日期之后。

Ｃ.被保险人申请住院及门诊医疗费赔偿，应在交费之日起９０天内提出。

２.人身意外伤害赔付：按中国人民保险公司《人身意外伤害残废给付标准》的规定，按伤残程度给付全部或部分保险金额。

医疗保险意外伤害调查表摔伤范文

一、患者基本信息。

1. 姓名：[具体姓名]

2. 性别：[男/女]

3. 年龄：[X]岁。

4. 联系方式：[电话号码]

5. 家庭住址：[详细地址]

二、摔伤事件详情。

1. 摔伤时间。

这事儿就发生在[具体日期]，大概是[上午/下午/晚上][X]点左右呢。当时啊，天[描述天气状况，比如：刚刚下过雨，地面有点滑]。

2. 摔伤地点。

就在咱家门口那个小坡坡那儿。您知道的，那个坡虽然不大，但是有点陡，而且周围的地砖啊，有的都松动了。我当时就想着出门倒个垃圾，谁能想到会在自家门口出这事儿呢。

3. 事情经过。

我像平常一样，拎着垃圾就出门了。刚走到那个坡坡旁边，突然脚底下不知道被啥东西一绊，可能是那块翘起来的地砖吧。我就“哎呀”一声，整个人就往前扑了出去。那一瞬间啊，我感觉自己就像个断了线的风筝，完全控制不住自己。两只手在空中乱挥，想抓住点啥东西来稳住自己，可啥也没抓到。然后就“哐当”一声，结结实实地摔在了地上。那感觉，就像是被一群大汉揍了一顿似的，浑身都疼啊。 4. 受伤部位及程度。

这一摔可不得了，我先着地的是右膝盖，您看现在还肿得像个大馒头似的，青一块紫一块的，轻轻一碰就疼得我龇牙咧嘴的。还有我的右手，当时为了撑一下地面，手腕也扭伤了，现在都不敢用力，就像个软面条一样。脸上也擦破了点皮，虽然不严重，但是破了相啊，这几天都没脸出门见人了。

三、就医情况。

1. 首次就医时间。

摔得我半天都没缓过神来，缓过劲儿来之后，我就知道这事儿不妙，得赶紧去医院看看。所以啊，大概过了[X]分钟，我就一瘸一拐地往附近的诊所去了。到诊所的时候，时钟的指针已经指向了[具体时间]。

2. 就医医院名称。

就是咱家门口的[诊所/医院名称]，那家医院平时人还挺多的，不过医生护士态度都特别好。

3. 诊断结果。

医生给我做了个详细的检查，又是拍片又是检查伤口的。最后说我右膝盖是软组织挫伤，还有点轻微的骨裂，右手腕是扭伤，需要好好休息，定期复查。脸上的擦伤倒是没什么大碍，给我消消毒，抹了点药就行了。

姓 名 身份证号码 基本医疗保险意外伤害就医情况表

姓 名 身份证号码

联系电话

就诊医疗机构名称 科 室

临 床 诊 断

外伤情况说明（外伤时间、地点、受伤经过）

本人承诺：医疗费用不涉及个人违反交通法规、工伤及第三人责任，医疗费用无第三人承担。以上情况说明及提供的相关材料属实，如有虚假，本人愿退还医疗保险拨付款项及承担相应法律责任。

本人（被委托人)签名： 被委托人与伤者关系：

被委托人身份证号码： 被委托人联系电话：

年 月 日

就诊医疗机构医保科意见：

（盖章）

经办人： 联系电话： 年 月 日

注：1.在定点医疗机构直接持卡结算的，本表交由定点医疗机构随病历留存；

2.在社保经办机构申请报销的，本表随医疗费用申报材料一并留存；

3.涉及违反交通法规、工伤及第三人责任的医疗费用不属于基本医疗保险支付范围。

— 2 — 社会保障卡号

(选填) 联系电话

申报类型 □ 门（急）诊医疗费用

□ 急诊留观医疗费用

□ 门诊特殊慢性病医疗费用

□ 住院医疗费用

银行帐号信息 银行帐号类型 □ 社会保障卡金融账户

□ 其他银行账户

银行帐号

开 户 名

开 户 行

本人/被委托人签名： 年 月 日

温馨提示：