盐城市基本医疗保险意外伤害备案表

基本医疗保险参保人员长期异地就医备案登记表(个人)

基本医疗保险参保人员长期异地就医备案登记表

申请人姓名 性别 年龄

身份证号 类别 □退休 □居住 □工作（学习）

（原或现）工作单位

异地居住或工作（学习）地址： 省 市 县（区）

邮编 ；联系电话 ： 。

申请人签名：

年 月 日

申请人所属单位或异地居住地街道（居委）意见（证明）:

（盖章）

年 月 日

异 地 居 住 地 定 点 医 疗 机 构

医院名称：

等级（或相当等级）：

联系电话：

医院盖章： 医院名称：

等级（或相当等级）：

联系电话：

医院盖章： 医院名称：

等级（或相当等级）：

联系电话：

医院盖章：

异地居住地社保经办机构审核意见 参保地社保经办机构意见

以上 家医疗机构为我地医保定点医疗机构。

（盖章）

年 月 日

（盖章）

年 月 日

请仔细阅读登记表背面说明。 基本医疗保险参保人员长期异地就医备案登记表(个人)

办理长期异地就医备案有关事项说明

一、长期异地就医人员需符合以下条件：

基本医疗保险意外伤住院审批表

姓 名 性别 年龄 联系电话

身份证号码 险 种 □城镇职工医疗保险

□√城乡居民医疗保险

工作单位或住

址

证人1 联系电话 证人2 联系电话

受伤经过 就诊方式 □√自送 □“120”急救 □“110”出警 □其它（出租车）

就医医院及科室

初步诊断 入院时间

受伤（中毒）时间、地点、原因、经过、救治过程、在场人员等，可附单页材料：

参保人或代办人承诺 我承诺以上受伤经过详尽、属实、若为虚假陈述、或者提供虚假证明，我愿意根据全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释、《社会保险法》等有关规定，承担一切法律责任。

签字： 时间： 年 月 日

代办人： 与患者关系： 联系电话：

医院主治医师核实意见 参保患者参保辖区医院医保办审批（初审） 参保地医保经办机构审批

申报人上述受伤经过与患者入院时所述是否相符

年 月 日 年 月 日 年 月 日

参保人员外伤备案登记表范文

# 参保人员外伤备案登记表。

一、参保人基本信息。

1. 姓名：[具体姓名]

我叫[具体姓名]，这名字可有不少故事呢。就像我这人一样，虽然平凡，但也有自己独特的经历，这不，还遇上这外伤的事儿了。

2. 性别：[男/女]

咱就说，性别这事儿吧，从出生就定了。男的有男的刚强，女的有女的坚韧，我这个性里也带着性别赋予的小特点，不过这外伤可不管你是男是女，说来就来。

3. 身份证号：[18位号码]

这一串数字就像我的专属密码一样，可重要了。每一个数字都代表着我的身份信息，独一无二的我，就靠着这个身份证号在这个社会里有各种身份标识，包括现在要登记外伤备案。

4. 联系电话：[手机号码]

这电话可是我的“生命线”，家人朋友联系我靠它，现在办理这个外伤备案也得靠它随时接收消息。要是没这个电话，感觉就像跟外界断了联系一样。

5. 参保地：[具体参保地区]

我参保就在咱这[具体参保地区]，感觉就像有了一个后盾。平时可能没太在意，真遇上事儿了，才知道参保地的重要性，就像在外有个家在背后支持着。

二、外伤发生情况。

1. 外伤发生时间：[年/月/日/时 精确到小时就好] 那可真是个倒霉的时候，[具体时间]，我正[简单描述当时在做什么事，比如“哼着小曲儿走在路上”或者“在厨房忙着做饭”]呢，突然就发生了这个意外。就像老天爷突然跟我开了个玩笑，之前一点征兆都没有。

2. 外伤发生地点：[详细地址]

在[详细地址]这个地方，我对这儿可熟了。平时都觉得是个很安全的地儿，谁知道意外就在这儿发生了。那地方有[简单描述一下地点特征，像“有几棵大树，旁边还有个小亭子”或者“是个很热闹的商业街，人来人往的”]，本来是很平常的环境，结果就成了我受伤的地方。

3. 外伤原因描述（尽量详细、生动）

您可不知道，当时的情况特别戏剧性。我本来[描述事件开端]，然后突然[描述导致受伤的突发状况，比如“从旁边窜出来一只调皮的小狗，我为了躲它，不小心撞到了路边的电线杆上”或者“我想把高处的东西拿下来，结果脚下一滑，整个人就摔了下去，那感觉就像坐过山车突然失控一样”]。那一瞬间，我只觉得[描述受伤瞬间的感受，比如“一阵剧痛传来，脑袋嗡嗡的，眼前直冒金星”或者“胳膊像被火烤了一样疼，心里就想这下可惨了”]。

基本医疗保险异地就医登记备案表

姓 名 性 别 险种 □城镇职工医保

□城乡居民医保

人员类别 □异地安置退休人员

□异地长期居住人员

□常驻异地工作（学习）人员

□急诊人员 登记类别 □新增

□变更

身份证件号码 联系电话

转往省

（市、区） 地区

(市、州) 县（区）

是否已申请门特资格 □否 □是 异地门特定点

医院

职工在职人员 职工退休、灵活就业人员或居民医保人员

□职工在职外派异地

单位提供外派证明

□异地脱产学习（6个月以上）

单位提供相关证明或就读证明

□其它

□器官移植（提供器官移植术的相关证明）

□急诊（提供急诊诊断证明书）

□个人承诺书 □本人持有异地户口或居住证

本人异地户口或有效居住证复印件

□直系亲属持有异地户口或居住证

⑴异地户口或有效居住证复印件

⑵直系亲属与参保人关系证明

□内退、自主择业人员除提供异地长住证件外，还需提供以下相关证明：

□内退审批证明

□转业证（转业方式：自主择业）

□其它

□器官移植（提供器官移植术的相关证明）

□急诊（提供急诊诊断证明书）

□个人承诺书

*外出农民工、外来就业创业人员填写承诺书（二）

温馨提示

1.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的省内（跨省）定点医疗机构住院就医。

2.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。

3.未入院或出院前成功办理异地就医后，在就医地所属城市的医保定点医院均可享受不降比例的住院报销（出院直接结算医保）。

4.如有特殊门诊，需同步迁往就医地城市指定的一家医保定点医院（跨省特门费用需回参保地报销）。

5.特殊门诊与异地就医有效时间同步，异地就医失效特殊门诊随之失效。

本人\代办人

签名 填表日期