城镇居民基本医疗保险意外伤害登记表

济南市城镇居民基本医疗保险参保登记表

基本信息 姓 名

* 性 别

* 出 生 日 期

* 照片粘贴处

近期1吋彩色红底免冠 男 □ 女 □ 年 月 日

居民身份证号* （18位）

户籍具体地址* 省 市 区 街（路）

小区 楼（号） 单元 室 联系电话

*

家庭住址 *

（暂住地址） 市 区 街（路）

小区 楼（号） 单元 室

人员类别

* 1、 儿童学生及其他18岁以下居民：普通□ 新生儿□ 低保□ 重度残疾□

2、老年居民： 普通□ 低保□ 重度残疾□

3、其他非从业居民： 普通□ 低保□ 重度残疾□

低保人员 证件有效期截止日期： 年 月 日 证号：

重度残疾人员 证件发证日期： 年 月 日 证号：

供养或监护人 姓 名 与参保人关系 联系电话 居民身份证号（18位）

本人自愿参加济南市城镇居民基本医疗保险，保证按规定的缴费期和缴费标准及时缴纳医疗保险费 。*

参保人(签字)：

供养或监护人(签字)：

年 月 日 单 位

（盖章）

年 月 日 区医疗保险经办机构

（盖章）

年 月 日

备注：本表“ *”标示项为参保人必须填写项目；单位为街道（镇）劳动保障工作机构、各类学校或托幼机构；由区医疗保险经办机构留存本表。

信息采集人：（签章） 区医疗保险经办机构经办人：（签章）

填写说明：

一、本表用碳素笔认真填写，字迹工整清晰，不得有误。

二、户籍具体地址、家庭住址应填写到街道、社区、楼号、单元号、房间号，暂住地址为不具有本市常住户口人员暂住证的登记地址。

红安县城镇职工（居民）基本医疗保险异地就医登记表

单位编号：

姓名 性别 民族 年龄

出生年月 联系电话

详细居住地址 邮编

身份证号码 医保IC卡号

参加工作时间 所在单位联系电话

退休时间 所在单位联系人

定点医院级别(一级)

医院盖章:

年 月 日

定点医院级别(二级)

医院盖章:

年 月 日

定点医院级别(三级)

医院盖章:

年 月 日

当地医疗保险经办机构

(或卫生行政管理部门)

盖章:

年 月 日

参报单位

盖 章

年 月 日

辖区社会保险经办机构

审核意见(盖章)

年 月 日

注:本表一式三份,参保单位、辖区社会保险经办机构、个人各一份。

— 1 — 天津市人力资源和社会保障局

天津市财政局

天津市卫生局 文件

津人社局发〔2011〕27号

关于印发《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定》的通知

各区、县人民政府，各委、办、局，各有关单位：

为落实市政府《关于完善我市基本医疗保险制度的若干意见》（津政发〔2010〕52号），经市政府同意，市人力资源和社会保障局、市财政局、市卫生局制定了《天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定》，现印发给你们，请遵照执行。

附件：1.2011年度天津市基本医疗保险意外伤害附加保险筹资和给付标准

2.天津市基本医疗保险意外伤害附加保险申报给付单据材料

市人力社保局 市财政局 市卫生局

二Ｏ一一年四月十五日

— 2 —

天津市基本医疗保险意外伤害附加保险暂行规定

第一章 总则

第一条 为保障基本医疗保险参保人发生意外伤害后得到救治救助，降低家庭和社会意外伤害风险，促进家庭和社会安定和谐，根据市人民政府《关于完善我市基本医疗保险制度的若干意见》（津政发〔2010〕52号），制定本规定。

第二条 本规定适用于本市城镇职工和城乡居民基本医疗保险的参保人员（以下简称：参保人）。

本规定所称意外伤害是指参保人因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故造成伤害、伤残或者死亡的情形。参保人因洪水、地震等巨大自然灾害导致伤害的除外。

第三条 建立和实施基本医疗保险意外伤害附加保险（以下简称：意外伤害险）制度，遵循以下基本原则：

（一）坚持权利与义务对等。给付标准与筹资水平相适应，重点保障意外伤害医疗给付和意外伤残、死亡给付。

（二）坚持“以收定支、收支平衡”。意外伤害险资金实行委托管理、商业运营，单独记账、独立核算。

（三）坚持与基本医疗保险制度相衔接。意外伤害险在资金筹集、保险给付、经办管理等方面与城镇职工和城乡居民基本医疗保险制度对接。属于意外伤害险给付范围的医疗费用，不再纳入基本医疗保险基金支付范围。 — 3 — 第四条 意外伤害险制度是政府主导、委托保险公司经营管理的补充医疗保险制度，其建立、运营和监管按照本规定执行。

咸阳市高校毕业生就业见习人身意外伤害保险申请表

单位（盖章）： 填表日期： 年 月 日

见习人数（人） 时间

累计

（月） 每人每月标准（元） 合计（元）

资金总额（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元

见习单位负责人：

经 办 人：

年 月 日

备 注

保期 个月： 人，合计 元；

保期 个月： 人，合计 元；

保期 个月： 人，合计 元；

总计 元。