中期妊娠引产术
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中期妊娠引产术
依沙吖啶羊膜腔注射中期妊娠引产（羊膜腔内注射）
【目的】
终止妊娠（孕14～27周）。
【适应证】
妊娠14～27周，因计划生育、患某种疾病或胎儿畸形需终止妊娠者。
【禁忌证】
1.绝对禁忌证
（1）活动的肝肾肺疾患及肝肾功能不全。
（2）各种急性感染性疾病或慢性疾病的急性发作期。
（3）全身状态不良，如严重贫血、心力衰竭、结核病等。
（4）各种原因引起的凝血功能障碍或有出血倾向者。
（5）有急性生殖道感染或穿刺部位皮肤感染。
（6）术前24小时内体温两次间隔4小时均在37.5℃以上。
（7）依沙吖啶过敏试验阳性。
（8）外阴、阴道及宫颈广泛多发性或巨大尖锐湿疣。
2.相对禁忌证 子宫瘢痕、宫颈有陈旧性裂伤、子宫发育不良。
【准备工作】
1.术前应查血常规、血型、凝血项、肝功能、乙肝五项、丙肝抗体、梅毒血清反应素试验、艾滋病抗体，尿常规，阴道清洁度、滴虫、真菌，常规做胸透、心电图。
2.手术当日体温在37.5℃以下。
3.了解在院外有无经腹注药史。
4.孕妇要求由丈夫和亲属陪同，未婚者需有法律证明身份的证件，并由法律保护人陪同，主管医师向手术者家属或监护人交代引产过程及可能发生引产失败、出血、感染、不全流产、羊水栓塞、DIC甚至危及生命等并发症，履行手术同意签字，填写详细通讯地址、电话、联系人。
5.依沙吖啶滴鼻法 0.5%依沙吖啶滴入右鼻孔3滴，观察15～20分钟。出现明显头痛、鼻堵伴有分泌物者为阳性。
6.B超检查，并做胎盘定位。
7.术前腹部备皮。
【操作步骤】
1.手术者排空膀胱，取平卧位。
2.碘酒、酒精消毒腹部皮肤，铺消毒孔巾。 3.穿刺部位于宫底下三横指（或脐下三横指）腹下中线两侧有羊水波动处，如触诊可确定胎位，则在胎儿肢体一侧进针。
4.以7号腰麻套针快速垂直刺入皮肤，进入腹腔，达羊膜腔后拔出针芯，可见澄清羊水缓慢流出。
5.若拔出针芯见血液溢出，可能误刺入胎盘，应放回针芯拔出穿刺针另换穿刺部位，但不得超过2次。
6.将装有依沙吖啶100mg（10ml）的注射器与穿刺针相接，再次抽吸羊水，证实针仍在羊膜腔内，则将药液缓慢注入羊膜腔，注毕回抽羊水冲洗针管内药液。
7.插入针芯后快速拔针，纱布压迫穿刺部位，以减少子宫肌层及腹壁针孔溢血。
8.重复穿刺需间隔72小时以上，如仍失败应停止操作。两次引产均失败者，应采用其他方法终止妊娠。
9.依沙吖啶用量为100mg（10ml），体重在45kg以下或年龄小于18岁者剂量酌减为50～80mg；或根据孕周及患者具体情况（如剖宫产史）等酌情减量。
10.术后详细填写记录。
【并发症】
1.出血
中期妊娠引产过程中出血量≥300ml者。 2.脏器损伤
（1）引产术中由于各种原因引起子宫破裂。
（2）中期妊娠引产，胎儿经尚未扩张的子宫口娩出，而从子宫下段前后壁及前后穹隆的撕裂口娩出，造成子宫破裂或宫颈阴道段及后穹隆损伤。
3.羊水栓塞
各种引产术中，由于羊水进入血液循环而引起的肺栓塞、休克、急性心肾衰竭、凝血机制障碍等一系列临床表现。
4.气体栓塞
吸宫术时由于器械故障或操作失误致使气体通过宫壁血管窦，进入血液循环而造成气体栓塞。
5.药物损伤
注射引产药物时误用药物，或腐蚀性药物误伤其他组织而出现症状、体征者。
6.急性感染
术前无明显全身或局部感染征象，术后1～2周内发生子宫内膜炎、子宫肌炎、附件炎、盆腔炎、腹膜炎或败血症者。
7.慢性盆腔感染
术前无明显生殖器感染征象，术后短期内（两周开始）曾出现与引产手术有关的感染（输卵管炎、卵巢炎、附件炎、盆腔腹膜炎、盆腔结缔组织炎、盆腔脓肿等），症状体征持续存在或病情反复发作，经分析确与手术有关。
8.宫颈管或宫腔粘连
刮宫术后出现周期性下腹痛、经量减少或闭经者，并经宫颈管、宫腔探查、X线造影或宫腔镜检查等证实。
【注意事项】
1.用药后观察
（1）用药后24小时内卧床休息，偶有轻微恶心、体温上升（37.5～38℃）。
（2）根据宫颈情况和宫缩酌情在专人严密观察下加用缩宫素。
（3）流产后24小时体温未恢复正常者，应考虑感染可能。
（4）凡体温达39℃或白细胞计数超过20 000／mm3
时给抗生素。
（5）用药后至流产前严密观察并记录受术者体温、脉搏、血压、宫缩剂阴道出血情况。
（6）及时妥善处理药物副作用。
2.流产时处理
（1）规律宫缩后注意产程进展，消毒外阴，待其自然流产。 （2）妊娠月份较大者，注意保护会阴，胎儿娩出后及时注射宫缩药。
（3）胎盘娩出后应检查是否完整，如缺损或有活动性出血应清宫。
（4）胎儿娩出30分钟胎盘仍未排出，应人工干预取出。
（5）流产后常规检查宫颈、阴道有无裂伤，详细填写手术记录。
3.流产后注意事项
（1）流产后需观察1小时，测脉搏、血压，注意子宫收缩及阴道出血量，无异常情况后送回病房。
（2）应用抗生素预防感染。
（3）应用子宫收缩药物、回乳药物。
（4）每日测体温，查看出血形状和出血量，宫体有无压痛及子宫复旧情况。
（5）1个月内禁性交、禁盆浴。
（6）指导避孕方法。
（7）1个月后应随诊1次，如有异常情况，随时就诊。
【术后护理】
1.术后密切观察患者生命体征的变化，发现异常及时通知医生。
2.观察宫缩情况 如宫缩持续时间、宫缩间隔时间、宫缩强度。 3.加强巡视，观察患者有无阴道出血及羊水流出。
4.注意观察子宫收缩及出血情况，因依沙吖啶羊膜腔注射引产患者易出现胎盘胎膜娩出不全。
水囊引产术
【目的】
终止妊娠（孕14～27周）。
【适应证】
1.妊娠在14～27周内要求终止妊娠且无禁忌证者。
2.因某种疾病不宜继续妊娠者。
3.产前诊断胎儿畸形者。
【禁忌证】
1.子宫有瘢痕者。
2.生殖器炎症，如阴道炎、重度宫颈糜烂、盆腔炎或阴道分泌物异常者。
3.严重高血压、心脏病及其他疾病急性阶段。
4.妊娠期间反复有阴道出血及不能除外胎盘位置异常者。
5.前置胎盘。
6.宫颈发育不良或子宫发育畸形。 7.当日2次（间隔4小时）测量体温，均为37.5℃以上者。
【准备工作】
1.必须住院引产。
2.术前应查血常规、血型、凝血项、肝功能、乙肝五项、丙肝抗体、梅毒血清反应素试验、艾滋病抗体，尿常规，阴道清洁度、滴虫、真菌，常规做胸透、心电图。
3.做宫颈分泌物细菌培养及药物敏感试验。
4.备好无菌水囊（将18号导尿管插入双层避孕套内，排出套内及夹层间的空气，用丝线将避孕套套口结扎于导尿管上）。
5.术前阴道擦洗2或3次。
6.术前咨询，夫妻双方知情，签署同意书。未婚者须有法律证明身份的证件，并由法律监护人陪同。详细填写通讯地址、电话、联系人。
【操作步骤】
1.排空膀胱。
2.取膀胱截石位，外阴及阴道消毒，铺无菌孔巾。
3.检查实现准备好的无菌水囊无漏气，并用注射器抽尽套内空气，用钳子夹住导尿管末端。
4.窥阴器扩开阴道，拭净阴道内积液，暴露宫颈。 5.宫颈及颈管内用2.5%碘酊消毒后，用75%乙醇脱碘，或用碘伏等其他消毒液消毒。
6.子宫颈钳夹住宫颈前唇或后唇。
7.将水囊顶端涂以无菌润滑剂，徐徐放入宫腔。放入时如遇出血则从另一侧放入，使水囊处于胎囊与子宫壁之间。水囊结扎处最好放在宫颈内口以上。
8.经导尿管注入所需量的无菌生理盐水。液体内可加亚甲蓝数滴，以便识别羊水或注入液。注入的液量根据妊娠月份大小，每一孕月注入100ml，酌情增减，一般在300～500ml，缓慢注入，如有阻力应立即停止。也可采用静脉滴注的方法向水囊快速滴入。
9.导尿管末端用丝线扎紧。
10.将导尿管置于阴道穹隆处，阴道内填塞纱布数块，并记录纱布数。
11.一般放置24小时取出水囊（先将水囊液体放出）。如宫缩过强、出血较多或有感染征象或胎盘早剥时，应提前取出水囊，并设法终止妊娠，清除宫腔内容物。应用抗生素预防感染。
12.水囊取出后，根据子宫收缩情况，酌情加用缩宫素。
（1）开始用5%葡萄糖液500ml加缩宫素5U静脉滴注，根据宫缩情况用药量可逐渐递增，直至规律宫缩。最大浓度为5%葡萄糖液500ml加缩宫素20U。 （2）滴注时速度不宜过快，从每分钟8滴开始，并应有专人观察体温、脉搏、血压、宫缩、出血、腹痛以及子宫轮廓等。随时调整药物浓度及滴速，防止子宫破裂。
13.胎儿及胎盘娩出后，注意阴道出血情况，并常规应用子宫收缩药，预防产后出血。
14.检查胎盘及胎膜是否完整，必要时清理宫腔。
15.检查阴道及宫颈，如有损伤需及时处理。
16.第一次水囊引产失败后，如无异常情况（指体温、脉搏、血象正常，子宫无压痛，阴道无脓性分泌物），休息72小时后，应改用其他方法结束妊娠。
【注意事项】
1.严格遵守无菌操作规程，放置水囊时绝对避免碰触阴道壁，以防感染。
2.加用缩宫素静脉滴注时，必须专人严密观察孕妇状态，以防子宫破裂。
3.宫缩过强时，可在严格消毒下进行阴道检查。如宫口未开，则应停用或调整缩宫素用量和滴速。并考虑应用镇静剂或子宫肌松弛剂，以缓解宫缩。
4.受术者放置水囊后，不宜活动过多，以防止水囊脱落。如有发热、寒战等症状，应查明原因，及时处理，必要时提前取出水囊。 5.胎儿胎盘娩出后应检查胎盘是否完整。严密观察2小时，注意阴道出血、子宫收缩状态，并测量和记录血压、脉搏、体温，如发现异常情况，及时处理。
6.填写中期妊娠引产记录、中期妊娠引产后观察记录及分娩记录。
7.术后给予抗生素预防感染。并给予子宫收缩药物及回乳药物。
8.术后告知受术者注意事项
（1）流产后休息1个月。
（2）注意外阴清洁卫生，预防感染。
（3）1个月内不宜房事及盆浴。
（4）流产后有阴道多量出血、发热、寒战、腹痛等，及时就诊。（5）做好避孕指导，1个月后随访。
【术后护理】
1.密切观察患者生命体征的变化，发现异常及时通知医生。
2.观察宫缩情况 如宫缩持续时间、宫缩间隔时间、宫缩强度。
3.观察患者有无阴道出血，流水时要分清是水囊漏水还是羊膜破裂。
4.做好会阴护理，预防感染。
5.做好生活护理及心理护理。
参考文献
