妊娠合并宫颈尖锐湿疣1例
1 病例简介
患者,女,23岁,孕15周,来我院产科门诊进行常规产前检查,体检:腹部稍隆起,宫底脐耻间可触及,胎心145次/min。常规进行阴道分泌物检查时行妇科检查:置窥阴器暴露宫颈,见宫颈光,宫颈口菜花样生长一赘生物,大小约3×3 cm,用干棉球擦净阴道分泌物,阴道镜检查,放大局部组织形态,局部涂以3%~5%的醋酸,病变呈菜花样突起,基底部有蒂,表面布满毛刺或颗粒状突起。追问病史,患者3年前曾患有外阴尖锐湿疣,行激光治疗后症状缓解,定期复查未复发。病理检查:送检组织鳞状上皮呈乳头状增生,表皮角化不全,细胞核增大,棘层增生肥厚,棘细胞上、中层可见多量的挖空细胞,细胞体积较大,核大、深染,核周胞浆空化,呈环状空晕。免疫组化:挖空细胞HPV6、HPV11阳性。告知患者妊娠期治疗宫颈尖锐湿疣,极易复发,且有可能引起流产。患者考虑后要求治疗。患者取膀胱截石位,用0.1%洁尔灭酊消毒外阴、阴道、宫颈后,用功率20 w的CO2激光对准宫颈病灶部位进行汽化,光斑直径5 mm,汽化范围超过病灶5 mm,深度为深入病灶下5 mm。手术过程中患者无不规则宫缩及其他不适主诉,术后观察无先兆流产和病灶复发发生,及时登记产前检查卡,随访至分娩。
2 讨论
尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒感染引起鳞状上皮疣状增生病变的性传播疾病。近年常见,仅次于淋病居第二位。妊娠期由于细胞免疫功能下降,类固醇激素水平增加,局部血循环丰富,尖锐湿疣生长迅速。妊娠期妇女HPV感染, 绝大多数
通过母婴垂直传播,经产道直接接触传播胎儿;宫内感染,经胎盘、羊水传播引起胎儿宫内感染较少见。新生儿在婴幼儿期有发生喉乳头瘤的可能。孕妇患尖锐湿疣是新生儿发生喉乳头瘤病的高危因素,发生率为HPV感染孕妇的0.7%,是未感染HPV孕妇发生新生儿喉乳头瘤病发生率的200多倍[1]。患者中大部分无自觉症状,有超过半数(69.12%)是通过产科门诊产检时发现的,所以加强孕妇的产前检查对尖锐湿疣的早发现早处理意义很大[2]。在怀孕前,发现男女任何一方患有尖锐湿疣时,应进行及时和彻底治疗,在尖锐湿疣去除后,肯定无复发的病损后才能怀孕。产前检查时常规进行生殖道检查,加大宣传力度,要提高孕产妇自我保健意识,让其自愿并按期接受产前检查.及时发现高危因素。主动配合医院诊治。当尖锐湿疣病灶存在于宫颈时,经阴道分娩极易发生软产道裂伤引起大出血,并易感染新生儿,因此孕期发现宫颈尖锐湿疣应该进行积极治疗。尖锐湿疣目前仍以局部物理或药物治疗为主,40%三氯醋酸、5一FU软膏涂于病灶处,物理疗法如冷冻、激光、电灼、微波。治疗后需密切观察有无先兆流产或早产症状,定期检查有无复发。若妊娠近足月或已足月,或者患者担心出现流产或早产症状不愿治疗,可足月后行剖宫产术结束分娩。
相振玲 陈淑霞 ２２２１３５江苏赣榆县门河医 妊娠合并尖锐湿疣患者的心理分析及护理 ２２２１００赣榆县疾病预防控制中心 摘要 目的：分析妊娠合并尖锐湿疣患 者的心理状态，并采取针对性的护理干 预。方法：对３７例妊娠合并尖锐湿疣患 者作问卷调查，然后进行分组分析，并采 取针对性的、个体化的，多层次的心理护 理。结果：３７例患者经实施针对性的心 理护理干预后，心理状态在干预后和干预 前相比较有明显的差异（Ｐ＜０．０５）。结 论：正确分析患者心理状态，采取相应的 护理措施进行心理干预，是治疗妊娠合并 尖锐湿疣重要的措施之一。 关键词妊娠尖锐湿疣 心理状态 护理干预 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１１． ３５．３０３ 尖锐湿疣（ＣＡ）是一种由人乳头瘤病 毒感染引起的常见的性传播疾病 。妊 娠期妇女激素水平发生改变，而雌激素与 人尖锐湿疣发生有关。妊娠合并尖锐湿 疣患者均表现不同程度的心理障碍，如惊 恐焦虑、痛苦忧郁、悲观失望等不良心理。 这些心理问题的产生必将会影响本病的 治疗和转归以及患者本人和家庭今后的 生活质量，甚至会导致严重的社会问 题 Ｊ。２００９年１月～２０１１年１月收治妊 娠合并尖锐湿疣患者３７例，进行心理问 题专题分析，并开展了相应的心理护理干 预，促使患者积极配合治疗，顺利度过生 理、心理的应激期，取得良好的效果。现 将有关结果报告如下。 资料与方法 本组患者３７例，年龄１８—３２岁，平 均２５．５岁。早期妊娠２２例，中期妊娠１１ 例，晚期妊娠４例；未婚１５例，已婚２２ 例；２４例认为系不洁性交感染，１３例认为 系接触尖锐湿疣患者的浴巾、浴盆、衣物 等感染。病程１周一３个月，平均２．２± ０．５个月。初诊患者３５例，复诊患者２ 例。文化程度：高中以下２４例，高中以上 １３例。病变部位依次为大小阴唇、阴蒂、 宫颈、阴道、尿道口、会阴及肛门。局部 表现为外阴瘙痒，灼痛或性交疼痛不适。 所有病例醋酸白试验阳性，病理确诊为 尖锐湿疣。 心理状态分析：采用问卷调查。参照 张明圆的症状自评量表和就诊患者实际 情况，自行设计心理影响因素问卷调查 表。患者根据导语独立填写，完成统一 答卷，然后分组统计并加以分析判断。 见表１。 心理护理干预：根据患者年龄、文化 程度、对疾病的认知水平、心理问题以及 引起该问题的相关因素，实施有针对性的 心理护理 Ｊ。①建立良好的护患关系： 良好的护患关系是治疗成功的第一步。 护理人员对患者要给予同情和关爱，多与 患者交流，不能持歧视和冷淡态度，更忌 训斥性的说教 Ｊ。针对患者对本病的发 生、发展以及转归的恐惧心理，向患者讲 解既往相似病例好转的实际例子，介绍疾 病的相关知识、目前治疗方案和治疗效 果，使其正确认识本病，树立战胜疾病的 信心。②改善患者不良心理：妊娠期女性 由于内分泌及免疫功能发生改变，尖锐湿 疣明显比一般患者大、多，治疗较为棘手， 而且易反复发作。国内研究发现，尖锐湿 疣合并妊娠患者的心理问题一般以焦虑 症状和抑郁症状较多 。本组观察结果 与之相符。具有焦虑、恐惧症状的，患者 担心尖锐湿疣能否治愈，是否反复发作， 是否对胎儿有影响，是否会导致婚姻破 裂，未婚的患者担心是否会被男友抛弃。 此外，患者因医院的环境，也加剧紧张、恐 惧、焦虑的心理。为此，护士应主动热情 介绍医院及治疗医生的情况，增加患者的 信任度和安全感，缓解心理压力，帮助患 者树立正确的人生观、婚姻观，做到自尊、 自爱、自重。③妊娠的处理：对于患有尖 锐湿疣的孕妇一般不主张终止妊娠，顺其 自然，在生产方面也不是必须进行剖宫产 分娩，应根据产妇的适应症进行有选择的 分娩。④健康教育：健康教育可以有效地 预防和控制ＣＡ的蔓延。向患者宣传有 关ＣＡ疾病相关知识，语言应形象生动、 通俗易懂。基本治愈半年内仍需使用避 孕套，确保彻底治愈，使之支持患者顺利完 成治疗。针对尖锐湿疣高复发问题，做好随 访工作，督促性伴侣同时治疗等工作。 结果 护理干预前后心理障碍对照比较采 用 检验，有显著差异。见表２。
这个年龄段人群的健康教育和健康管理，提高女职工生活质 量。 今后的医疗服务模式应以预防保健为中心，提供全面良好 的服务，在女性朋友中开展健康讲座，宣传健康保健知识，改变 不良的生活方式，注意健康教育，提高女职工对妇科疾病的知 晓率和自我保健能力，从而有效预防和降低妇科疾病的发生。 （收稿Ｅｌ期：２０１１－０８—０５） ■缉验位国 妊娠合并尖锐湿疣治疗体会 李家旭左小燕 （紫阳县人民医院，陕西紫阳７２５３００） 【摘要】目的讨论妊娠合并尖锐湿疣（ＣＡ）治疗方法。方 法 小疣体用３０％￣４０％的三氯醋酸局部用药，疣体较大时采 用ＣＯ 激光治疗。结果 经过治疗所有患者均治愈，后观察 １２周有１２例复发，复发者继续治疗。足月时仍复发者行剖宫产术 结束分娩。新生儿均无畸形，无先天性尖锐湿疣发生。结论在 不影响孕妇继续妊娠，对孕妇及胎儿无危害的情况下，使用三 氯醋酸烧灼和激光炭化治疗妊娠合并尖锐湿疣具有临床意义。 【关键词】妊娠 尖锐湿疣人乳头瘤病毒 三氯醋酸 Ｃ０，激光 １资料与方法 １．１一般资料２００６年７月一２Ｏ１Ｏ年７月我科共收治 妊娠期合并尖锐湿疣（ＣＡ）患者６９例，年龄２ｌ岁～４４岁，平均 年龄２５岁。其中早期妊娠９例，中期妊娠３９例，晚期妊娠 ２１例。均有典型的临床表现：白带异常、恶臭、阴道奇痒、疼痛、 接触性出血等，经组织病理检查和人乳头瘤病毒（ＨＰＶ）免疫酶 染色均符合尖锐湿疣诊断。妇检见大小阴唇，上、下联合，阴道， 宫颈，肛周有皮损，为簇集或散在丘疹，部分融合呈菜花状，粟 粒至乒乓球大小。病例中７例要求终止妊娠。 １．２治疗方法 １．２．１发生病变范围小或湿疣小的患者，使用３０％一４０％的 三氯醋酸局部用药，一般３ ｄ￣７ ｄ疣体脱落，根据疣体消退情 况，决定是否继续用药，直到疣体消失皮肤黏膜面光滑为止。 １．２．２发生湿疣的范围较大时，采用ＣＯ 激光治疗。患者 取膀胱截石位，外阴、阴道、肛周常规消毒，２％利多卡因疣体周 围浸润麻醉，激光输出波长１０．６ ｍ，功率４０ ｗ，光斑直径 ０．３ ｍｍ，功率密度１．５×１０，Ｗ／ｅｍ２．激光去除病灶达基底部，周围 超出疣体基底边缘２ ｍｍ～３ ｍｍ，疣体较大的，用止血钳夹住疣 体提起，从病变与健康皮肤交界处整块切割后再汽化残余组 织。再次治疗时间应在创面愈合２周后进行。应该注意的是激 光治疗时间为孕早期至孕３４周，避免激光术后创面未愈合致 分娩时产道损伤。 ２结果 作者简介：李家旭，女，大专，主治医师。 Ｅ—ｍａｉｌ：１ １２０４８５９６７＠Ｃｌｌ：１．ｃｏｍ ２．１治疗结果经７ ｄ～２８ ｄ治疗所有患者治愈，后观察 １２周有１２例复发，复发者继续治疗。足月时仍复发者行剖宫 产术结束分娩。 ２．２妊娠结果继续妊娠至足月患者中阴道分娩４７例， 剖宫产１５例，新生儿均无畸形，无胎儿生长发育迟缓，表面无 皮疹、先天性尖锐湿疣发生。随访半年均无发病。 ３总结 ＣＡ是由ＨＰＶ感染引起鳞状上皮疣状增生病变的性传播 疾病，妊娠期孕妇因机体免疫功能受到抑制，易患ＣＡ．疣体好 发于外阴部，其次是宫颈、阴道，且疣体生长迅速、数目多、直径 大，主要是妊娠期细胞免疫功能下降，类固醇激素水平增加， 阴道分泌物增多，外阴湿热，适合ＨＰＶ生长『ｌｌ，治疗有一定难 度。我们采用三氯醋酸烧灼和激光炭化，三氯醋酸是一种强酸， 用来烧灼疣体，其毒性小对胎儿无害、操作方便、费用少、患者 容易接受；ＣＯ：激光烧灼病变组织，能快速准确去除疣体，且激 光术中出血少，对病变邻近组织损伤小，有利于组织的净化及 再生，并可防止病毒扩散。ＣＯ 激光治疗妊娠期尖锐湿疣疗效 确切、安全，不影响孕妇的正常妊娠【ｎ。妊娠期湿疣经物理或化 学治疗治愈后易复发，因物理或化学治疗均不能消除病毒的亚 临床感染；妊娠抑制了机体的免疫力，细胞免疫功能显著降低 也是造成ＣＡ易复发的原因之一。 ＨＰＶ可通过产道传染引起新生儿咽喉部乳头瘤病，为了防 止ＨＰＶ经产道感染，应及时不断地清除治疗直至孕３４周，减 少经阴道分娩引起母婴间ＨＰＶ传播的机会［２１。我们对至足月前 仍然复发的患者采取比较保守的剖宫产终止妊娠，所有胎儿经 半年的随访均无发病。据刘瑾等报道［３１妊娠期ＣＡ患者继续妊 娠至足月分娩，无不良妊娠结局出现，因此在不影响继续妊娠、 对孕妇及胎儿元危害的情况下，使用三氯醋酸烧灼和激光炭化 治疗ＣＡ是有临床意义的。 参考文献 ． 【１】乐杰．妇产科学【Ｍ］．第６版．北京：人民卫生出版社，２００５：１８１—１８２． 【２】黄绮梨，王淑芳二氧化碳激光治疗５２例妊娠期尖锐湿疣的效果 及对妊娠的影响［Ｊ］．岭南皮肤性病科杂志，２００６，１３（２）：９２． ［３］刘瑾，张磊．妊娠合并尖锐湿疣４６例临床分析田．中国皮肤性病学 杂志，２００４，１８（１０）：６１０—６１１． （收稿Ｅｌ期：２０１１－０９—２８） 基层医学论坛２０１２年２月第１
２０１０年１２月第４卷第２３期Ｃｈｉｎ ＪＭｏｄ ＤｒｕｇＡｐｐ１．Ｄｅｃ ２０１０．Ｖ０１．４．Ｎ０．２３
下部调节体温的纤维出现中枢性高热，脑干呼吸中枢的影响
常出现呼吸不规则，脉搏和血压失调，多于２４～４８ ｈ内死亡。
中脑出血自ＣＴ应用于临床后，中脑出血临床可诊断。轻者 可表现为一侧或两侧动眼神经不全瘫，或Ｗｅｂｅｒ综合征；重
者昏迷，四肢软瘫，迅速死亡。
脑干出血的预后与出血量、出血部位及早期是否出现严
重并发症等有关。脑干出血手术难度高、风险大、成功率低、 病死率高，不能明显提高生存率，故临床上脑干出血仍以内
科保守治疗为主。脑干出血在保守治疗方面，原则上与其他 的出血性卒中相似。治疗上主要是降低颅内压、控制血压、
加强护理、预防并发症、对症及支持治疗等，呼吸功能差可及 时上呼吸机辅助呼吸。中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、消化
道应激性溃疡出血、肺部感染、肾功能衰竭及多脏器功能衰
竭是脑干出血的常见并发症及死亡原因。因此，并发症的防
治是降低脑干出血病死率的重要环节。对于中枢性呼吸衰 竭的患者，早期气管切开，呼吸机辅助通气对患者有益。脑 干出血预后与病因、出血量多少、出血部位、脑干功能受损程
度及全身器官功能状态有密切关系。发病早期即出现昏迷， 中枢性高热，上消化道出血，血压持续性显著增高，瞳孔改变
及呼吸节律异常者预后凶险，病死率极高。从预防上来讲积
极控制血压、血糖、防治动脉粥样硬化、戒烟和减少酒精的摄
入，尤其对中老年人显得更为重要，对减少自发性脑干出血 ・３７・
的发病率和死亡率或许更有益处。
肢体功能障碍，以偏瘫多见，系出血灶位于脑桥上部腹
侧所致，应注意与大脑半球出血相鉴别。交叉瘫为脑干病变
的特征症状。双侧瞳孔针尖样系交感神经纤维受损所致。
高热是由于联系丘脑下部调节体温的纤维受到损害所致。 以往认为交叉瘫或四肢瘫、昏迷、针尖样瞳孔、高热为原发性
脑干出血的特征，但近年来非典型病例报告渐增多。
