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・152・Modem Nurse,May,2021,Vol.28,No.14 2例食管早癌ESD术后狭窄患者行内镜下放射状切开术治疗的护理张洁毕雪婷熊冬梅关键词:食管狭窄；内镜黏膜下剥离术;放射状切开;护理内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)是目前食管早癌及食管黏膜下肿瘤的主要治疗方式。
但食管病变ESD术后主要并发症为食管狭窄，尤其是大于3/4管周的病变,内镜切除术后狭窄发生率为70~90%[1]o同时食管病变ESD术后造成的瘢痕性狭窄多属于复杂性、难治性的良性狭窄⑵。
Lee等⑶2008年首次对良性食管吻合口狭窄患者进行电切治疗的长期疗效进行了评价，所有患者均未发生操作相关并发症，经2年随访有效率87.5%，证明了切开治疗的安全性、有效性及可行性。
本科室在2018年一2019年间对2例食管早癌ESD术后狭窄的患者进行了内镜下放射状切开(endoscopic radial incision,ERI)，通过医护紧密配合、精心护理、严密病情观察，患者恢复良好。
现将经过总结如下。
1临床资料1.1第1例患者:男性,67岁，因“胸骨下疼痛1年”入院。
入院后完善胃镜及内镜下活检，明确诊断食管早癌(距门齿29~D01：10.19792/ki.1006-6411.2021.14.057工作单位：643000自贡四川省自贡市第一人民医院消化内科张洁:女，本科，主管护师通信作者:张洁收稿日期:2020-02-2131cm)，病变累及食管腔周径约3/4o排除手术禁忌症,于全麻下行ESD治疗。
手术过程顺利，操作时间共约30分钟。
为了避免术后食管狭窄，予以安置食管覆膜支架30天并同时口服糖皮质激素。
在覆膜支架取出7天后，患者开始出现进行性吞咽困难,复查胃镜提示距门齿29cm处食管狭窄，狭窄处管腔直径约0.6cm o1.2第2例患者:男性,70岁，因明确诊断“食管平滑肌瘤”行ESD治疗，手术过程顺利。
第一节内镜下食道狭窄的扩张术【适应证】1．食管化学烧伤后狭窄、反流性食管炎致消化性狭窄、手术后吻合口狭窄、先天性狭窄（食管蹼）等器质性狭窄。
2．责门失弛缓症、弥漫性食管痉挛等功能性狭窄。
3．食道癌放疗后狭窄，晚期食道癌或治疗后复发。
4．患者贪管支架置人术前。
【禁忌证】1．食管烧伤后急性期3周内，由于食管壁炎症、坏死，易穿孔。
2．食管重建术后3周内的吻合口狭窄，多为炎症引起而未形成瘢痕者。
3．已知或怀疑有食管穿孔时应慎重。
4．食道癌、童门癌等恶性病变所致的梗阻不宜单纯扩张，否则可能因炎症水肿而加重梗阻。
【操作方法】（一）硬质扩张器扩张法1器材(1)无导丝硬质扩张器：经金属食管镜，以硬质扩张器（弹性树脂、金属或其他物质制成的扩张器）通过狭窄区进行扩张，使用这些方法穿孔的并发症发生率高，且患者痛苦，目前己很少使用。
(2)带导丝硬质扩张器：Savary_扩张器。
2．操作过程(i)术前准备：常规行血液出凝血时间检查，并行食管吞钡检查，以明确狭窄的形态、部位和长度，有利于选择扩张器的大小。
术前4小时禁食，避免术中发生呕吐胃内容物而误人呼吸道。
术前30分钟行咽部表面麻醉，肌注哌替啶1～2mg／kg(或安定10mg)、阿托品0.Smg(或654-2 10～20mg);亦可采用全身静脉麻醉。
不合作的小儿可给予肌注氯胺酮6mg/k，以后根据手术需要追加药量，总量可达15mg。
术前详细向患者说明治疗经过，取得患者的主动合作。
(2)操作步骤：先在肉镜下详细窥测食管狭窄的位置及狭窄的程度，将导丝经内镜活检孔送达食管狭窄部并通过之，退出内镜，将导丝留在食管腔内。
根据食管狭窄的程度选择扩张条的大小，将导丝穿入扩张条前端的中央7L道，沿导丝把扩张条推送到狭窄部进行扩张，从小号到大号依次进行。
将可扩张的最大径扩张条停留在狭窄段食管腔内5～10分钟，最后将其与导丝一齐拔出。
(3)术后处理：术后观察2～4小时，注意有无血压改变或胸痛等急性并发症的症状。
超细内镜下治疗食管癌术后吻合口狭窄的方法
文章来源：北京蓝海中医院
北京蓝海中医院周宜强教授认为，食管癌术后食管胃吻合口狭窄，使患者吞咽困难，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命。
我省属食管癌的高发区，随着医疗技术水平的不断提高，食管癌及贲门癌根治术在大部分医院开展，由于吻合技术、吻合方式不当、粘膜对合不佳、粘膜下组织嵌入、吻合口包埋形成狭窄环。
1. 食管癌术后吻合口狭窄的原因
以及吻合口漏，患者瘢痕体质等因素造成术后吻合口狭窄有所增加。
临床医生在探索吻合口方式预防术后吻合口狭窄的基础上也不断研究治疗术后吻合口狭窄的措施。
食管癌术后吻合口狭窄的治疗可采用外科手术治疗和非手术治疗。
大多数患者不愿意再次接受高风险的外科手术，近年来随着消化内镜微创技术的不断发展，内镜下治疗食道癌术后吻合口狭窄技术日益成熟。
内镜下治疗方法包括萨氏探条扩张器扩张术、球囊扩张术、微波和氩离子凝固术、支架置入术等。
2. 食管癌术后吻合口狭窄的超细内镜下萨氏探条扩张器治疗
微波、氩离子凝固术治疗原理是破坏吻合口疤痕狭窄环，有一定的近期疗效，但反复微波、氩离子凝固治疗，使瘢痕组织增厚，增加了后续治疗上的困难。
支架植置入术是目前较成熟的治疗方法，但支
架费用昂贵，并且支架置入术后可有反流、支架移位脱落及肉芽组织增生所致再狭窄等。
文献报道再狭窄率可达到40%～50%，并且支架治疗只适用于吻合口在胸锁关节平面以下的患者，限制了它的治疗范围。
笔者经过多年的临床实践认为较理想的治疗方式是萨氏探条扩张治疗，并且超细内镜与普通内镜相比，镜身较细，柔韧性好，患者的耐受性好。
利用萨氏扩张探条缓慢而又强行通过狭窄的吻合口，外力均匀的向吻合口西周扩张，使狭窄部位的瘢痕组织松解或撕裂，解除吻合口狭窄。
3. 食管癌术后吻合口狭窄的超细内镜下萨氏探条扩张器治疗效果
我们在工作中不断总结出对于食道癌术后吻合狭窄的患者，常需反复扩张，一般连续扩张3～4次后吻合口狭窄症状消失，并且扩张时间间隔一般为一周，不能间隔过短或过长。
我们研究的56例患者经3～4次扩张后，患者吞咽困难消失，并且我们分别在术后3、6、12、24个月后随访，患者吞咽困难症状未复发，患者生活质量明显提高。
超细内镜下萨氏扩张器扩张治疗食道癌术后吻合口狭窄较其他方法相比，疗效显著，治疗时间短，操作简单，创伤小，并发症少，安全系数高，是一种实用有效的治疗方法。
手术是早期癌症的首选治疗方法，手术可以有效切除肿瘤组织，但因无法清除微小病灶，引发术后复发或转移的几率很大，建议术后
辅助肿瘤生物治疗,能够快速修复手术留下的损失，杀死微小病灶，防止复发或转移，提高患者的自体免疫机能，改善患者的生活质量。
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