食管癌术后吻合口狭窄22页PPT

郑州大学第二附属医院
食管癌术后吻合 口瘘的营养治疗
病史回顾
1. 基本信息
男性，76岁 进食后左上腹疼痛5月余
5月余前患者无明显诱因出现进食后左上腹疼痛，在 当地中心医院行胃镜检查取病理结果示：腺癌 平素体健
2. 主诉
3. 简要病史
4. 既往史 5. 个人史
吸烟史20余年，已戒烟30余年，饮酒史50余年，半斤/天
基本信息 H 167cm W 72kg BMI 25.8kg/m2
体格测量
AMC 24.4cm TSF 10mm
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
会诊意见
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能量需要=BEE×活动系数×体温系数×应激系数
Harris-Benedict 公式： 男性BEE=66+(13.7×Wt)+(5×Ht)-(6.8×A)=1370kcal 活动系数
卧床1.2，下床少量活动1.25，正常活动1.3
体温系数
38ºC取1.1，39ºC取1.2，40ºC取1.3，41ºC取1.4
应激系数
中等程度饥饿0.85-1.0，术后（无并发症） 1.0-1.05，癌 应激系数 症 1.10-1.45，严重感染/多发性创伤1.30-1.55;
能量需要量=BEE*1.25*1.3=2227kcal
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营养治疗过程（一）
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营养治疗过程（二）
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营养治疗记录
3000 营养治疗记录简表

氧饱和度低（吸氧不能改善，病员表现为呼吸急 促、烦躁不安）
胸片示胸部液平线，胸腔积液 胸闷、胸背部疼痛 血常规白细胞增高，蛋白不同程度降低
确诊
口服美兰稀释液，胸腔闭式引流引出蓝色液体 钡餐检查，明显见造影剂由瘘口漏出 胃镜下直视发现瘘口
钡餐、胸片
胸引液的观察
异常胸引
异常胸引
吻合口瘘分期
早期吻合口瘘——5天内 中期吻合口瘘——6-14天 晚期吻合口瘘——大于14天
加膜支架：是普通支架附膜后，有效解除食管癌
术后的食管气管瘘，食管吻合口瘘，支架撑开后， 加膜部位堵住瘘口，使食物顺利通过。
粒子支架：是含放射性碘125粒子的记忆金属支架，
粒子是具有杀伤肿瘤细胞作用的放射性125碘放 在一个金属钛壳里，密封后制成粗细只有0.2厘米、 长不到半厘米的小短棒。能迅速杀死肿瘤细胞， 截断肿瘤细胞扩散的途径
内镜下插入引导钢丝，沿引导钢丝插入输送
器，根据位置，释放支架，退出导丝及输送器，
再次进镜确定支架位置。
食管支架可分为：普通支架、加膜支架和粒子 支架。
均采用记忆合金食管网状支架，支撑力柔和， 弹性可调，生物相溶性好，其弹性记忆功能可使 它在人体内保持良好的支撑弹力。支架可弯曲成 360度角，而其内通道仍然畅通，支架的轴向还可 以充分压缩，因此，具有良好的随食管蠕动性。
表现：一般发生在术后2、3天管喂时或术后一周左 右开始饮水进食时，患者表现出高热、气促、胸 闷、胸痛，引流液混浊，呈淡黄色或棕褐色，有 絮状物及沉淀。美兰试验胸腔闭式引流管或伤口 有兰色液体流出、渗出。无胸引管，行胸腔穿刺 ，抽出兰色液体。
心理护理
保守治疗
禁食禁饮 口腔护理（加强咳嗽排痰，预防肺部 感染）
操作因素

并发症的预防与处理
出血
密切观察患者生命体征，及时发现并处理 出血情况。
吻合口狭窄
定期进行食管扩张，缓解吻合口狭窄。
感染
保持伤口清洁干燥，定期换药，预防感染 。
胃食管反流
调整饮食和生活习惯，减少胃食管反流的 发生。
护理效果评价
01 患者满意度
通过问卷调查等方式，了解患者对护理服务的满 意度。
02 并发症发生率
食管癌、贲门癌术后吻合口
04
瘘护理实践与案例分享
成功案例分析
案例一
患者李某，男性，58岁，因食管癌接受手术治疗后出现吻合口瘘。通过精心护理，患者瘘口愈 合良好，恢复顺利，生活质量得到提高。
案例二
患者张某，女性，62岁，贲门癌术后出现吻合口瘘。经过护理团队的精心护理，患者瘘口愈合 时间缩短，减少了并发症的发生，康复效果显著。
吻合口瘘的发生与多种因素有关，包括手术操作、患者自身条件、术后 护理等。手术操作不当、吻合口张力过大、血供不良、感染等因素均可 导致吻合口瘘的发生。
患者自身条件如年龄、营养状况、基础疾病等也会影响吻合口瘘的发生 。糖尿病患者血糖控制不佳、贫血、低蛋白血症等均会增加吻合口瘘的 风险。
术后护理不当也是导致吻合口瘘发生的原因之一，如胃管脱落、胸腔闭 式引流不畅等。
02 针对患者的康复情况，及时调整护理方案，以促 进患者的康复进程。
营养支持与康复训练
根据患者的营养状况和手术情况，制定合理的营养支持方案，如肠内营养 、静脉营养等，以保证患者的营养需求。
针对患者的手术部位和康复情况，制定个体化的康复训练计划，如呼吸训 练、肢体功能训练等，以促进患者的功能恢复。
定期评估患者的康复效果，及时调整康复训练计划，以提高患者的康复效 果和生活质量。

• 胃与食管吻合时，边距太宽使吻合口狭窄。
• 使用吻合器时，选择的吻合器型号不合适。
形成原因之二---吻合口病变
• 丝线或金属钉剌激吻合口组织形成瘢痕， 使管腔狭小或舒张功能降低。 • 长期反流性食管炎或术后并发吻合口瘘在 组织修复后形成瘢痕； • 术后放疗剂量偏大，引起吻合口周围组织 广泛纤维化，收缩造成口径缩小。 • 吻合口瘤复发造成恶性狭窄
• 若术前胃镜和钡餐提示狭窄区域较长,估计纵切横缝 后局部愈合不好则应考虑重建吻合口。 • 一般术后胸腔内粘连严重,重新游离胃、食管难度较 大,也不安全,故多采用旷置、结肠代食管术。 • 吻合口重建和结肠代食管术:手术分颈、腹两组进行: 颈组游离颈段食管并切断,远端封闭缝合后送入纵隔 内；腹组将已选择好的结肠经胸骨后送至颈部吻合。 优点是结肠耐酸性强, 另外非开胸手术相对安全。 吻合口复发引起狭窄的部分病人若全身情况允许也 可以切除病变后用结肠重建食管颈部吻合。
• 表面麻醉后插入胃镜，经胃镜活检孔送入导丝，导丝通 过吻合口后退出胃镜。 • 根据吻合口大小选择合适的探条，经导丝送入探条进行 扩张。 • 扩张应遵循由细到粗的原则，逐步更换探条，一般应扩 至12.8mm 以上，有的病人可达15mm, 一次扩张更换探 条不应超过3根，若第一次扩张不能达到预期要求则应 分次扩张。 • 扩张时及扩张后应密切观察病人有无突发性胸闷、胸痛、 气紧、腹痛等表现，若有则要警惕食管、胃穿孔的可能。 • 一般扩张术后都有不同程度出血，量少可不予处理，量 多则应止血。若反应不重，术后2小时即可进食。
预 防 措 施
• 术中 吻合仔细，缝线不能过密，一般宜选择 细丝线；边距不宜太宽，粘膜要对合整齐。 切除应彻底，上下切缘距离病灶至少5cm。吻 合口直径不能太小；若食管偏小，可把食管残 端做成斜切口，增大口径后再与胃吻合。 • 改进吻合技术

• 相关文献示：4～14天瘘口闭合，治愈率高达 95.8%。
• 结论：新三管法对食管癌术后胸内吻合口纵隔瘘 具有一定的治疗意义。
全覆膜支架置入法
适用于0.4-1.9cm的瘘口。国产外覆 0.2mm硅酮膜的2型金属弹性网络防返流型支架。 直径18-20mm。根据瘘口大小选择支架，支架 上下缘应超过瘘口上下缘2cm。
氧饱和度低（吸氧不能改善，病员表现为呼吸急 促、烦躁不安）
胸片示胸部液平线，胸腔积液 胸闷、胸背部疼痛 血常规白细胞增高，蛋白不同程度降低
确诊
口服美兰稀释液，胸腔闭式引流引出蓝色液体 钡餐检查，明显见造影剂由瘘口漏出 胃镜下直视发现瘘口
钡餐、胸片
胸引液的观察
异常胸引
异常胸引
吻合口瘘分期
早期吻合口瘘——5天内 中期吻合口瘘——6-14天 晚期吻合口瘘——大于14天
适用于瘘口小（<0.3cm）用内镜下给药管 对准瘘口插入，若无阻力可插至深约1-1.5cm， 先用10mlNS冲洗瘘口并吸净，改变患者体位， 使瘘口处于重力低位，注入人生物蛋白胶，同时 缓慢退出给药管直至瘘口及周边被乳白色胶状物 完全封闭。蛋白胶用量约8ml，体位保持30min。
白芨粉粘堵法
口服白芨粉10g，一日三次，持续一个月。 该适用于较小的吻合口瘘。其机理可能为白芨粉 遇水形成胶状膜，在瘘口起机械堵塞作用。
表现：一般发生在术后2、3天管喂时或术后一周左 右开始饮水进食时，患者表现出高热、气促、胸 闷、胸痛，引流液混浊，呈淡黄色或棕褐色，有 絮状物及沉淀。美兰试验胸腔闭式引流管或伤口 有兰色液体流出、渗出。无胸引管，行胸腔穿刺 ，抽出兰色液体。
心理护理
保守治疗
禁食禁饮 口腔护理（加强咳嗽排痰，预防肺部 感染）

7
疾病相关知识
吻合口瘘是食管、贲门切除,食管重建手术后最常 见的并发症。如吻合口瘘发生于胸腔内,死亡率较 高。随着临床普遍使用器械吻合，肠内外营养支 持的广泛应用，吻合口发生率在3％以下，病死率 在10％－20％，吻合口一旦发生对患者生命造成 极大威胁，是胸外科手术后常见死亡原因之一。 因此,有效治疗胸内吻合口瘘,提高护理质量,减少 死亡仍是胸外科的一个重要任务。
6
• 10月13日体温39.4℃，后体温持续高于正常值 • 10月13日spo2进行性下降至74%，双肺呼吸音粗，
可闻及散在湿啰音，加大氧流量不能缓解，协助 麻醉科医生行气管插管，呼吸机辅助呼吸 • 10月15日床旁行气管切开术 • 10月15日胸管引流出混浊液体300ml，后持续引 流出浑浊液体 • 10月21日痰培养检出嗜麦芽寡养单胞菌 • 10月25日停用呼吸机辅助呼吸 • 10月26日给予伤口拆线，伤口愈合佳，无红肿感 染及渗出
4
实验室检查
• 胃镜：距门齿35cm左右食管中下段，见一大小约1.5*2.5 凹陷性溃疡面，其上附有厚白苔，周围粘膜呈火山口样隆 起，边界欠清。
• 术前病检：可疑为鳞状细胞癌。 • 术后病检：低分化鳞状细胞癌侵及肌层。 • 上消化道造影 ：提示食管中上段占位性病变。 • 胸部CT ：食道中上段管壁增厚，考虑肿瘤样病变。 • 白细胞值：14.2（10/10）13.7(13/10) 14.6(16/10)
2
• 个人史：出生于本地，无疫区居住及生活 史，否认吸烟及饮酒嗜好，否认药物不良 嗜好，否认冶游史，否认精神创伤史；已 婚，25岁结婚，现育1子1女，均体健。
• 家族史：否认遗传性疾病及传染性疾病史。 父母已故，死因不详。
3
体格检查
T36.4℃，P84次/分,R21次/分， BP140/73mmHg，大小便正常，体重无明显 下降。神清，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵 敏，瞳孔无黄染，口唇无紫绀，气管居中， 浅表未扪及淋巴结肿大，胸廓无畸形，双肺 呼吸音清，未闻及干湿啰音，腹软，肝脾肋 下未及，无压痛及反跳痛，移动性浊音（-）， 双下肢无浮肿。

手术室准备
准备手术室，包括消 毒、器械摆放等工作。
手术步骤
1
颈部切口
切开患者的颈部皮肤和软组织，暴露出
食管切口
2
食管癌的部位。
切开食管，将食管与其他部位分离。
3
食管吻合方式
选择合适的吻合方式，如手工吻合或机
颈部引流管
4
器吻合。
置入引流管，方便排除术后血液和淤积
物。
5
植皮
进行颈部植皮，促进伤口愈合。
食管癌颈部吻合
食管癌颈部吻合手术是治疗食管癌的一种方法。本课件将介绍该手术的概述、 优点和缺点，适应症和禁忌证，手术前准备，手术步骤以及术后注意事项等 内容。
概述
手术定义
食管癌颈部吻合是一种治疗食管癌的手术方法，旨在将食管与其他部位连接起来。
优点和缺点
该手术的优点包括治疗效果好、术后恢复快。缺点包括手术风险高、术后并发症可能发生。
适应症பைடு நூலகம்禁忌证
适应症包括早期食管癌、限制性梗阻型食管癌等。禁忌证包括晚期食管癌、心肺功能不全等。
手术前准备
术前检查
进行全面的身体检查， 包括血液检验、影像 学检查等，以确定手 术可行性。
麻醉准备
评估患者的麻醉风险， 选择适当的麻醉方式， 并进行相关准备工作。
床位安排
准备病房，为患者提 供舒适的住院环境。
术后处理
6
观察患者的术后情况，及时处理并发症， 给予适当的护理。
注意事项
1 术后并发症
术后可能出现并发症，如 吻合口瘘、吞咽困难等， 需及时处理。
2 饮食和生活护理
根据医嘱，规范饮食，避 免过度劳累，保持身体健 康。
3 术后随访
定期随访患者，评估手术 效果，及时发现并处理问 题。

61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿
食管癌术后吻合口瘘
31、别人笑我太疯癫，我笑他人看不 穿。(名 言网) 32、我不想听失意者的哭泣，抱怨者 的牢骚 ，这是 羊群中 的瘟疫 ，我不 能被它 传染。 我要尽 量避免 绝望， 辛勤耕 耘，忍 受苦楚 。我一 试再试 ，争取 每天的 成功， 避免以 失败收 常在别 人停滞 不前时 ，我继 续拼搏 。
谢谢！Leabharlann 33、如果惧怕前面跌宕的山岩，生命 就永远 只能是 死水一 潭。 34、当你眼泪忍不住要流出来的时候 ，睁大 眼睛， 千万别 眨眼!你会看到 世界由 清晰变 模糊的 全过程 ，心会 在你泪 水落下 的那一 刻变得 清澈明 晰。盐 。注定 要融化 的，也 许是用 眼泪的 方式。
35、不要以为自己成功一次就可以了 ，也不 要以为 过去的 光荣可 以被永 远肯定 。