手部肌腱损伤康复
一、概述
肌腱是连接骨骼肌和骨的致密结构组织，它由胶原纤维、腱内膜、腱外膜、
腱旁组织构成。肌腱外包绕滑膜鞘。
（一）肌腱滑动结构：
手部肌腱正常滑动及发挥正常功能的重要结构有：腱周组织、滑膜鞘、纤维鞘管和肌腱支持带等组织。肌腱所在部位不同，滑动结构也不同。
1、腱周组织腱周组织是一种网状疏松的结缔组织，它既将肌腱与周围的骨
膜或筋膜等组织牢固连接，又将肌腱与其它组织隔开，便于肌腱在这些硬韧组织上滑动。指伸腕伸肌腱除腕背部有一段位于腕背支持带和滑膜鞘内之外，其余部位肌腱均包有腱周组织。指屈腕屈肌腱在前臂掌侧、腕桡侧和尺侧滑囊近端、手掌内中指及部分人环指在手掌部的一段指屈肌腱均包有腱周组织，腱周组织中有营养肌腱的血管。
2、滑膜鞘指屈肌腱在手指纤维鞘管和腕管内均被有滑膜鞘。指伸肌腱在腕
背支持带部分被有滑膜。肌腱滑膜鞘分脏层和壁层，脏层覆盖肌腱，形成腱外膜。脏层又分出纤维膜进入肌腱，将肌腱分为若干束，形成间隔，称为腱内膜。壁层
构成纤维鞘管的衬里。脏壁两层滑膜在纤维鞘的远近端反褶呈盲囊状，中空为滑膜腔，腔内有滑液，利于肌腱在其间滑动。
3、纤维鞘管手指屈肌腱的滑膜鞘外包绕一层硬韧的纤维鞘，其背侧附着在
指骨掌面，故又称为骨纤维鞘管，它是手指滑膜鞘的支持结构，包绕着屈肌腱和滑膜鞘。纤维鞘管壁厚薄不一致，由多个环状和交叉韧带组成，形成一系列具有重要生物力学特性的滑车系统。纤维鞘管在手指屈曲时起肌腱滑车作用，以增加
屈肌腱的力量，使肌腱能有效地发挥功能。
由于鞘管区内肌腱修复较困难，且术后容易形成粘连，预后常不理想，故此区被称为“无人区”或“禁区”。
4、腕支持带腕掌侧支持带或腕横韧带，覆盖腕骨，构成腕管。腕管内有拇
长屈肌腱、指深浅屈肌腱共9条肌腱及正中神经。腕管的作用与指屈肌腱鞘相同，能改变肌腱力的方向，起滑车作用。
腕背侧支持带或腕背横韧带，由前臂深筋膜在腕背部增厚而成，下覆有滑膜鞘。
它将腕背侧肌腱、滑膜鞘分隔成6个纤维鞘管，每个鞘管内有不同的肌腱通过。（二）肌腱营养
有关腱鞘区的肌腱营养来源曾有很多争议。现在较一致认为滑液是腱鞘区肌腱的主要营养来源。滑液营养肌腱的方式有主动扩散和手指屈伸运动时滑液被动挤入
肌腱组织两种方式。
（三）肌腱愈合
传统观念认为肌腱经外源性途径愈合，肌腱粘连组织是细胞和血管长入段端的载体，粘连形成是肌腱愈合的重要环节。但大量研究表明腱鞘的滑液环境使肌腱具有内在愈合能力，从此人们认为外源性愈合途径不再是肌腱愈合的重要因素。术后早期活动使肌腱从外源愈合优势转化成内源愈合优势。腱鞘与肌腱的相对滑动既限制外来肉芽的生长，改善组织灌注和促进滑液扩散，又在缝合端产生间断重复的张力，刺激内源性愈合，增加肌腱的强度和滑动能力，减少粘连。
二、手指屈肌腱
手部屈肌包括指屈、拇屈和腕屈肌。指屈肌腱共12条，其中腕屈肌3条，指屈肌腱8条，拇屈肌腱1条。
（一）滑膜囊与指腱鞘
滑膜囊与指腱鞘是指屈肌腱的特化辅助结构和支持组织，均为双层结构。紧贴肌腱表面的一层为滑膜脏层，贴在周围组织内面的为滑膜壁层，两层相互延续形成的间隙为滑膜腔。滑膜囊和指腱鞘的区别在于各自所在的部位和周围组织的结构
不同。
1、滑膜囊形态结构滑膜囊位于腕掌部，分桡侧滑膜囊和尺侧滑膜囊。
（1）桡侧滑膜囊：起于距腕横韧带近侧约 2.5cm处，包绕拇长屈肌腱，经腕横韧带深面，腕管滑膜囊桡侧部分通过手掌后，延续为拇指的指屈肌腱鞘。
（2）尺侧滑膜囊：较为宽大，在腕掌部包裹了第2～5指的8条指浅、深屈肌腱。在掌中部尺侧延续为小指指屈肌腱鞘。
（3）滑膜囊、鞘间交通：据统计，约50％的人桡、尺侧滑膜囊之间在近侧是相通的。滑膜囊与指腱鞘之间的交通情形有很大的变异，了解这些变异对临床上分析感染扩散有一定的意义。
2、指屈肌腱鞘形态结构指屈肌腱鞘包括腱滑膜鞘和腱纤维鞘。其功能是保
护屈肌腱免受损伤，促进肌腱滑动并防止肌腱在关节屈曲时向掌侧悬起呈弓弦
状。如果鞘管随意变窄或粘连，肌腱在运动时发生障碍，出现板机指或狭窄性腱鞘炎。
（1）腱滑膜鞘：包绕指浅、深屈肌腱的双层套状滑膜囊。拇、小指的腱滑膜鞘
向近端分别延续为桡、尺侧滑膜囊；第2、第3、第4指的腱滑膜鞘近端止于掌指关节(MP)的近侧。
（2）腱纤维鞘：根据形态和位置可分为：第1~5环形滑车(A1~A5)，第1~3交叉滑车(C1~C3)。其中A1、A3滑车位于关节前方，较窄，对防止关节屈曲时“弓
弦手”的形成起重要作用。A2、A4滑车位于关节之间，较宽，对肌腱牵拉运动
起导向作用。从生物力学观点来看，腱纤维鞘为肌腱滑动提供了力学支点，改变力的方向，有利于发挥肌腱的滑动功效。
（二）临床特点
指屈肌腱将前臂屈肌与指骨联系起来，其功能是屈指。指屈肌腱分浅深二类：指浅屈肌（FDS）止于中节指骨,功能为屈近端指间（PIP）关节；指深屈肌（FDP）止于未节指骨,屈远端指间（DIP）关节。肌腱是相应肌肉的组成部分，本身不具
有收缩能力，但能传导肌腹收缩产生的力，牵拉指骨使之产生运动。
因切割、挤压、慢性滑膜炎等引起的手/腕部FDS/FDP肌腱损伤，多发生在手的第2～5区。指屈肌腱损伤后的临床表现是不能屈指。
1、指屈肌腱分区
（1）指屈肌腱分区：指屈肌腱从前臂肌肉—肌腱连接处，经过前臂、腕管、手
掌和手指纤维鞘管，至其止点处，依其本身和周围组织的解剖关系，分为五区，
肌腱损伤修复及功能恢复过程中，应根据每个区域特征，作适当处理。见图3－1手指屈肌腱分区。
Ⅰ区：从中节指骨中部至指深屈肌腱止点的一段，此段肌腱有腱鞘包绕，但只有一条指深屈肌腱。
Ⅱ区：从远侧掌横纹，即指纤维鞘管起始部，至中节指骨中部。在此段中，3条肌腱被包于硬韧而狭长的纤维鞘管内。因此，肌腱损伤或感染后，极易与管壁粘连或肌腱相互粘连。若浅深肌腱均断裂，屈指功能完全丧失。
Ⅲ区：从腕掌横韧带远侧缘到远侧掌横纹一段，居手掌内。此区包括8条指浅深屈肌腱，示、中、环指屈肌腱被有腱周组织，小指屈肌腱被有滑膜鞘。蚓状肌起
