肿瘤病例随访表
一、基本信息
病情已告知病人：1、是2、否0、不详
患者姓名：性别：出生日期：年月日
民族：年龄：岁文化程度：职业：
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户口地址：现住址：电话：
联系人姓名：与患者关系：联系人电话：
疾病诊断名称：___________________________
原发部位：继发（转移部位）：病理类型：
发病日期：年一月日
诊断依据：临床、X光、超声波、CT、内窥镜、免疫、生化、母髓片、血片、细胞学、病理、不详
确诊时期别：T、N、M、无法判定
诊断医院：报告医院：
报告日期：年一月0报告医生：
二、随访信息
随访日期：年月日
生存状态：1、存活2、死亡3、拒访4、搬迁5、失联6、查无此人9、其他
已知存活日期：年一月日
死亡日期：年月日
死亡原因（根本死因）：年月日
死亡原因分类：1、肿瘤2、非肿瘤9、不祥
死亡地点：0、不详1、医疗卫生机构2、来院途中3、家中4、养老服务机构9、其他场所
治疗情况：0、未治疗1、治疗9、不明
首次治疗项目：1、手术2、放射3、化学4、内分泌5、靶向6、免疫7、其他9、不明治疗医院：门诊号：住院号：
撤消随访日期：年月日
撤消随访原因：死亡、失访（误诊、拒访、迁居、外地、失联、其他）随访医师签名：核查医师签名：。
附表1
肿瘤随访登记调查表编号：F-B2
患者姓名：李志云性别：1√男2 女民族：汉职业：农民出生日期：1958 年 2 月28 日年龄：55 岁
婚姻：1 未婚 2 √已婚3丧偶4离异9 不详
身份证号：
1 2 0 2 2 2 1 9 5 8 0 2 2 8 3 1 1 0 现住址：武清区（县）河北屯街（乡、镇）李各庄号户口住址：武清区（县）河北屯街（乡、镇）李各庄号吸烟情况：1 吸烟 2 已戒烟 3 √从不吸烟
详细诊断：肝癌
（注明肿瘤详细部位和良/恶性肿瘤/原位癌，如：乳房内上象限恶性肿瘤，肺上叶恶性肿瘤，宫颈内膜原位癌，大脑枕叶良性肿瘤）
确诊单位：天津肿瘤医院
诊断时间：2012 年12 月25 日
在医院是否住过院？ 1. √是 2. 否9. 不清楚
是否做过手术？ 1. 是 2. √否9. 不清楚
是否做过病理切片？ 1. √是 2. 否9. 不清楚
原始信息调查人：王雅君
调查日期：2013 年 6 月17 日。
妇女健康促进项目乳腺癌检查异常、可疑病例随访登记册
填表说明：
1.此登记册用于个案信息管理，不需上报。
结果为异常/可疑病例者需要随访登记入此册中。
2.异常/可疑病例主要包括：需要进一步检查者，如乳腺临床检查异常者，彩色 B 超检查 BI-RADS 分类为 0级以及 3 级及以上者； 乳腺 X 线检查 BI-RADS 分类为 0 级以及 3 级及以上者及病理检查结果为不典型增生及小叶原位癌、导管原位癌、浸润性乳腺癌等恶性病变。
3.乳腺 X 线是否检查：不限定检查机构，只要进行了乳腺 X 线检查的都作为已检查。
4.乳腺 X 线检查失访定义：指自告知应作乳腺 X 检查之日起至满 3 个月，仍未追踪到乳腺 X 线检查结果者。
5.乳腺 X 线检查结果：填写 0-6 级。
6.病理检查结果：如结果为不典型增生及以上者需要详细填写其病理检查结果，及治疗情况。
7.是否治疗：填写是、否或不详。
8.治疗方法：手术、化疗或放疗，其他请说明。
宫颈癌病历一、病历基本信息患者姓名：XX 性别：女年龄：XX岁就诊日期：XXXX年XX月XX日二、主诉及现病史患者主诉阴道不适，经常出血，伴有下腹部疼痛。
患者回忆起近期性生活过程中有轻微的出血情况。
查体时发现宫颈有明显的肿块。
三、既往史1. 既往疾病史：无2. 既往手术史：无3. 过敏史：无四、家族史患者家族中无宫颈癌等恶性肿瘤的发生。
五、个人史1. 饮食习惯：正常饮食，不挑食。
2. 生活习惯：无吸烟、饮酒等不良习惯。
3. 婚育史：已婚，未生育。
4. 经期情况：月经周期规律，经量适中。
六、体格检查1. 一般情况：神志清楚，精神状态良好。
2. 皮肤及黏膜检查：皮肤无黄染，黏膜正常。
3. 心肺听诊：心率、呼吸音正常。
4. 腹部检查：腹部平坦，无压痛，肝、脾未触及。
5. 盆腔检查：宫颈有明显的肿块，大小约为2cm×3cm，质地较硬，表面光滑。
宫体大小、质地正常。
七、辅助检查1. B超检查：宫颈内有占位性病变，大小约为2cm×3cm。
2. 宫颈抹片检查：细胞学提示宫颈鳞状细胞癌。
3. 宫颈活检：组织学提示鳞状细胞癌。
八、诊断根据患者的主诉、体格检查及辅助检查结果，结合临床经验进行分析判断，最终确诊为宫颈鳞状细胞癌。
九、治疗方案1. 手术治疗：由于患者的年龄较轻且未生育，建议行子宫全切除术加双侧附件清除术。
手术后需密切观察患者恢复情况。
2. 放疗治疗：如患者手术后病情仍有进展，可考虑行放疗治疗。
放疗方案应根据患者具体情况制定。
十、随访计划1. 术后随访：手术后1个月、3个月、6个月分别进行一次随访，观察患者恢复情况及病情变化。
2. 放疗随访：放疗结束后，每3个月进行一次随访，观察患者恢复情况及病情变化。
十一、预后评估宫颈鳞状细胞癌的预后与多种因素相关，包括肿瘤分期、大小、深度等。
对于早期发现并及时治疗的患者，预后较好。
但对于晚期患者，预后较差。
十二、结语宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤之一，早期发现并及时治疗可以提高患者的生存率和生活质量。
