宫颈癌、乳腺癌检查个案登记表(新)

***农村妇女乳腺癌宫颈癌检查知情同意书宫颈癌、乳腺癌是严重危害妇女健康的两大恶性肿瘤，如果能够早期发现、早期治疗效果较好。

为保障妇女的生殖健康，按照日照市卫生计生委、市妇联、市财政局《关于印发（**市适龄妇女宫颈癌和乳腺癌免费筛查工作实施方案）的通知》要求，2015年开始对东港区35-64岁适龄农村妇女进行两癌筛查，***妇幼保健站被指定为两癌筛查项目单位。

筛查工作主要由***妇幼保健站和**医院承担，我们应用国内外公认和成熟的方法，开展两癌筛查工作。

乳腺癌免费检查项目包括：乳腺临床体检、乳腺超声检查、有指征的乳腺X线检查。

宫颈癌免费检查项目包括：妇科检查及宫颈脱落细胞检查，有指征的阴道镜检查及进一步行组织病理病理学检查。

（温馨提示：宫颈检查需避开月经期）如果发现异常需要进一步确诊和临床治疗，则不属于这次检查范围内，所需医疗费用自行承担。

本次检查只是初步检查，不是最后诊断。

如果本次检查未发现异常，请继续定期检查；如果有可疑异常情况，请前往指定的诊断治疗医疗机构做进一步检查和治疗。

保密性本次检查记录将被保密存放，而且您不会在任何书面或口头报告中被提及。

由于研究需要，研究者可能会回顾您的医疗记录并将其信息保密。

自愿原则您的参加系自愿性质，并且在任何时间都有退出的权利。

如果您对本筛查有任何疑问，可以与单位医生联系，电话：。

受检者声明我已充分理解了这份知情同意书，我同意参加这次筛查。

参加者签字：日期：院方证人声明我已经向受检对象宣读和解释了这份知情同意书。

她已经理解并同意参加本项目。

证人签字：日期：***农村妇女两癌检查项目筛查对象登记表□3□7□1□1□0□2编号：□□□□姓名：年龄：民族：电话：住址：邮政编码一般情况：1.身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□2.出生日期年月日3.婚姻状况□1未婚□2已婚□3分居□4离异□5丧偶，您的结婚年龄是岁4. 文化程度□1未受过教育□2小学□3初中□4高中□5专科□6本科及以上5. 您的家庭常住人口数，全家每月总收入1□<500元2□500-999元3□1000-1999元4□2000-2999元5□3000-4999元6□≧5000元6. 现在您有无职业□1无□2有若回答有，您的职业或工作是7. 您对乳腺癌和宫颈癌的认识主要来自于哪种途径？（多选）□1平时读书看报□2亲戚或朋友患乳腺癌或宫颈癌□3广播电视专题节目□4社区健康教育□5本次健康宣教手册□6其他8. 直系亲属（①父亲/②母亲、③兄弟/④姐妹、⑤儿子/⑥女儿、⑦祖父母/⑧外祖父母）是否有人患癌症□1否□2是若回答是，具体关系及癌症名称9. 您的医疗费用来源？□1完全自费□2医疗保险□3农村合作医疗□4公费医疗10.人体测量身高cm 体重kg调查日期年月日调查员***乳腺临床检查表***乳腺超声检查诊断报告书***乳腺癌检查个案登记表编号：-□□-□□□-□□□□□□3□7□1□1□0□2姓名：年龄：联系电话：文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上民族： 1.汉 2.其他身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址：省县（区）乡（街道）村（社区）号（一）病史情况周期持续时间—天/周期—天末次月经年月日月经情况绝经否是绝经年龄　孕产史孕次分娩次哺乳史进行母乳喂养的时间月过去是否接受过乳腺癌检查 1.是①三年内②三年以上 2. 否乳腺癌无有　如有，请注明：乳腺包块无有　如有，请注明：有无乳腺手术史有无激素替代治疗史无有如有，请注明时间既往史其他请注明：　家族乳腺癌史无　有如有，请注明：疾病名称患病家属与自己的关系注：一级亲属二级亲属三级亲属（二）乳腺临床检查皮肤 1.正常（左、右） 2.酒窝征（左、右） 3.橘皮样（左、右）乳头 1.正常（左、右） 2.上抬（左、右） 3.凹陷（左、右） 4.糜烂（左、右）溢液1.无（左、右） 2.单管（左、右） 3.多管（左、右） 4.浆液性（左、右）5.乳样（左、右） 6.血性（左、右）肿块左：1.无 2.外上 3.外下4.内上 5.内下 6.中央右：1.无 2.外上 3.外下4.内上 5.内下 6.中央大小左：1. <1cm 2. 1-2cm 3. 2-5cm 4. >5cm 右：1. <1cm 2. 1-2cm 3. 2-5cm 4. >5cm形状左：1.圆形 2.椭圆形 3.分叶形 4.不规则形右：1.圆形 2.椭圆形 3.分叶形 4.不规则形硬度左：1.软 2.较硬 3.硬右：1.软 2.较硬 3.硬边缘左：1.清楚 2.不清楚右：1.清楚 2.不清楚表面左：1.光滑 2.不光滑右：1.光滑 2.不光滑活动度左：1.活动 2.较差 3.固定于皮肤 4.固定于胸壁右：1.活动 2.较差 3.固定于皮肤 4.固定于胸壁副乳 1.无 2.有腋淋巴结左：1.未触及 2.触及右：1.未触及 2.触及锁骨上淋巴结左：1.未触及 2.触及右：1.未触及 2.触及初步诊断印象 1.未见异常 2.良性病变 _________ 3.可疑恶性检查机构：检查人员：检查日期：年月日（三）乳腺彩色B 超检查1 级：阴性， 超声上无异常发现。

附件8乳腺癌筛查个案登记表妇女乳腺癌筛查项目 筛查对象登记表档案号□□□□□□□□□□□□□□□□□姓名 年龄 民族 电话 住址 邮政编码1.身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□2.出生日期 ________ 年月—日3■婚姻状况 □ 1未婚 □ 2已婚□ 3分居□ 4离异□ 5丧偶，您的结婚年龄是5■您的家庭常住人口数 ______ ，全家每月总收入4口 2000-2999 元 5口 3000-4999 元 6□三 5000 元6.现在您有无职业□ 1无□ 2有若回答有，您的职业或工作是 ______________7■您对乳腺癌的认识主要来自于哪种途径？（多选）□1平时读书看报 □2亲戚或朋友患乳腺癌 □3广播电视专题节目 □ 4社区健康教育 □5本次健康宣教手册□ 6其他&直系亲属（①父亲/②母亲、③兄弟/④姐妹、⑤儿子/⑥女儿、⑦祖父母/⑧外祖父母） 是否有人患癌症□ 1否 □2是 若回答是，具体关系及癌症名称9. 您的医疗费用来源？□ 1完全自费 □2医疗保险 □3农村合作医疗 □4公费医疗10. 人体测量身高 _________ cm 体重 _______________ kg调查日期 ______ 年 __ 月 _ 日 调查员 -----------------------4.文化程度□ 1未受过教育 □ 2小学 □ 4高中 □5专科 □ 3初中 □6本科及以上1 □ <500 元2口 500-999 元3口 1000-1999 元5.1大小:5.2.形状:左：口 1. <1cm 右：口 5. <1cm 左：口1圆形 右：口 5圆形 □ 2. 1-2cm □ 6. 1-2cm □ 2椭圆形 □ 6椭圆形 5.3硬度: 5.4边缘: 5.4表面: □ 3. 2-5cm □ 7. 2-5cm □ 3分叶形 左：口 1软 口 2较硬 口 3硬 左：口1清楚 左：口1光滑 左：口1活动□ 2不清楚 □ 2不光滑 □ 7分叶形 右： 右： 右： □ 4. >5cm □ 8. >5cm □4不规则形 □8不规则形 □ 4软 口 5较硬 口 6硬 □ 3清楚 口 4不清楚 □ 3光滑 口 4不光滑___________ 医院乳腺临床检查表档案号□□□□□□□□□□□□□□□□□ 姓名 年龄 检查日期 检查号联系电话1■皮肤 左：□ 1正常 □ 2酒窝征 □ 3橘皮样□ 4兼有 右：□ 5正常 □ 6酒窝征 □ 7橘皮样□ 8兼有 2■乳头左：□ 1正常 口2上抬口3凹陷 口4糜烂 右：□5正常 □6上抬□7凹陷□ 8糜烂3■溢液左：□ 1无□ 2单管□ 3多管□ 4清水样□ 5黄色□ 6乳样□ 7血性右：□ 8无□ 9单管□ 10多管□ 11清水样□ 12黄色□ 13乳样□ 14血性4■腺体 左：□ 1正常 □ 2条索状 □ 3局限性增厚 □ 4结节性增厚 □ 5肿块右：□ 6正常 □ 7条索状 □ 8局限性增厚 □ 9结节性增厚 □ 10肿块in : : 1■■ in I 1 II a ntn nn ■ i an ■: : 111 :11 11 ■ 11 11 ■ i 111 r n 11 in t■ i11■11:11 ID HI I D ■ I HI Z :I 11in ■ 一 ■ i : 11■:1111111in■ i ■ i 111 a 3i 11 in i: :■ 11:11■ i1111111 in : ■■■ i 111■ : i 11: in i:in ■ i ■ i 111: 11 nil ■■ i5■肿块 左：□ 1无 □ 2外上 □ 3外下 口4内上□ 5内下 口6中央右：□ 7无 □ 8外上 □ 9外下 □ 10内上 □ 11内下 □ 12中央（如左右均无肿块，则 5.1 — 5.5不用填写）5.5活动度:□ 2较差 □ 6较□ 7固定于皮肤 口 8固定于胸壁 □ 3固定于皮肤 口 4固定于胸壁报告书写医师: 复核医师:日期:乳腺肿块描述:I 1 1 I'l -11- ' 111 1 S II — If!—8II - f — - it S —«1 - S'! 111 I -I I - II -I *II, - II S —SII - TS-S —f 11 * ：l I —ITT —11 I ' - 1« -11 - 11 f *11 - •«—III —STS — II S —811 —II! 111 'I I - fl * 11 I 1 ■ l« -11 - 111 ! « I — •«—8II —FT?— II I —Til —IIS 111 ' -I I - f I 1 11 I ■ l« -11 1 : II —TT8 - it S —SII - ST-T — II ! * 11 - t'l * 111 1 -I I -11- ' 111—STI — 11 ! 1 111' ' ! S I"回声类型： ■:口 1无回声 口 2强回声 口 3复合回声 口 4弱回声 口 5等回声 右：口1无回声 口2强回声 口3复合回声 口4弱回声 口5等回声后方回声特征： ■: □ 1无改变 口 2增强 口 3衰减 口4混合型右：口 1无改变 口2增强 口3衰减 口4混合型左：口1无口 2有（□病变内，□周边） 口 3少血流 口 4富血流右：口 1无口 2有（□病变内，□周边） 口 3少血流 口 4富血流■H BMI I■ uaaai ■ van ■ ■ ■■■■ ■ ■■■■■« i aaai ■ ■ mi ■ ■-・・・ n ■■・・ m ・・■■■■「・ ・・■■・・・ mn ・・「■■■■ i naar ・ ・■■■・ rm ・ ・・：・Bn i ■■■・・■■・■■■ i laiaBi ・・■■■■ i・ laiBBi i ■■■・・・：■■■■ i ■■■■・・■■■■・ rmn ・・■■mvaa ・・《■■■■ i aaHn ・・■■■■・ mm ・・・■■■・ rian边缘特征： 左：口 1清晰 口 2不清晰 口 3成角 口 4微小分叶口 5毛刺状 右：口 1清晰 口 2不清晰 口 3成角 口 4微小分叶口 5毛刺状钙化：左：口 1无 口 2有（□点状 □簇状 □弧形 □分支状 □粗大 □病变外 □病变内） 右：口 1无 口 2有（□点状 □簇状 □弧形 □分支状 □粗大 □病变外 □病变内）周围组织 ■: □ 1导管扩张 口 2C00p S 韧带受累 口 3水肿口 4结构变形 口 5皮肤增厚 口 6皮肤挛缩右：口 1导管扩张 口 2C00P '韧带受累 口 3水肿口 4结构变形 口 5皮肤增厚 口 6皮肤挛缩长径方向（与皮肤）:口 1平行于皮肤□2不平行于皮肤 医院超声检查诊断报告书姓名 _________ 检查部位 临床诊断 乳腺超声描述：□1未见异常 □ 2增生：年龄 _________ _____ 检查日期X 线诊断档案号□□□□□□□□□□□□□□□□□B 超号 ____年F:口 1 右：口 1□3乳导管扩张 左:右：未见增生 口 2小叶增生 未见增生 口 2小叶增生 □1未见扩张 □1未见扩张 □ 2均匀性□ 2均匀性 □3囊性增生 □3囊性增生□ 3局限性□4瘤样增生 □4瘤样增生 □4扩张伴占位 □4扩张伴占位右：口1平行于皮肤□2不平行于皮肤边界表现： 左：口 1界面锐利右：口1界面锐利□ 2高回声晕 □ 2高回声晕-ill□ 3衰减 I □ 3衰减 I血流分布:特殊情况：左：口1簇状小囊肿口2复杂性囊肿右：口1簇状小囊肿口2复杂性囊肿腋窝淋巴结：左：口1正常口2良性口3恶性右：口1正常口2良性口3恶性□3皮下或皮肤肿物□3皮下或皮肤肿物□4异物□4异物超声提示：□1未见异常备注：□ 2良性病变□ 3良性肿瘤□4可疑恶性□ 5恶性报告书写医师: 复核医师: 日期:妇女乳腺癌筛查项目_____________ 医院病理检查报告单档案号□□□□□□□□□□□□□□□□□病理号:姓名：性别: 女年龄：病案号：病房：送检医师：收检日期：肿瘤/病变部位:□ 1左□ 2右切缘情况：□ 1未受累：肿瘤距切缘最近距离mm□ 2受累1:（成分: □ 1浸润癌□2导管内癌）肿瘤/病变大小:X mm 浸润成分大小：X X mm微小钙化：□ 1无□ 2有有丝分裂数目：个/10HPF是否累及其他组织：□ 1无□ 2有（1皮肤、2脂肪、3胸壁、4胸肌、5其他) 组织学分型：(2003WHO) （传统）组织学分级级导管内癌成分□ 1无□ 2有化疗反应□ 1无□ 2有(□ I □ n □m)导管内癌组织学特性：核分级□[□ n □ m ；坏死：□ 1无□ 2有亚型：（□ 1粉刺、[ □ 2筛状、□□ 3乳头状、□ 4微乳头状、□ 5实性、□ 6平坦型、□ 7其他)其他病理学发现淋巴管侵犯：□ 1 (-)□ 2(+)□ 3 (++) □ 4 (+++)血管侵犯：□ 1 (-)□ (+)□ 3 (++) □ 4 (+++)淋巴结情况：前哨：/ ；腋尖：/ : 锁下/后组：/ ；肌间：/ : 外侧组：/其他淋巴结转移灶最大径_ mm 其他象限病变■特殊检杳：病理TNM分期：T N M期别：诊断：检查医师：年月日。

第一部分农村妇女宫颈癌检查项目信息报表（二）指标解释1．年度任务数：指本项目地区承担国家农村宫颈癌检查项目的年度任务数（每季度均用本项目地区本年度同一任务数上报，注意不包括．．．其他任务数）。

2. 检查人数：指本地区统计时段内进行妇科检查，并进行宫颈细胞学检查、或VIA/VILI检查、或HPV检测的人数（即初筛人数）。

3．检查人数中既往接受过宫颈癌检查的人数：指检查人群中在过去接受过宫颈细胞学检查、或醋酸/碘染色、或HPV检测等宫颈癌检查的人数。

4．结案人数：指本地区统计时段内进行宫颈癌检查，并获得最后诊断、治疗结果和失访的人数（包括：检查结果为正常、异常及失访的人数）。

从第5项上报内容开始，以下皆为季报结案人数．．．．的数据汇总。

5. 正常人数：指在结案人群中，未发现任何妇科检查异常和妇科疾病．．．．．．．．．．．．．．．．的人数。

6. 宫颈细胞学检查-巴氏分级报告人数：指本地区统计时段内进行宫颈细胞学检查并以巴氏分类标准填写报告的人数。

8. 宫颈细胞学检查-TBS分类报告人数：指进行宫颈细胞学检查并以TBS 分类标准填写报告的人数。

18. 醋酸/碘染色实查人数：指本地区统计时段内实际进行醋酸/复方碘染色肉眼观察检查的人数。

19. 醋酸/碘染色异常/可疑人数：指本地区统计时段内进行醋酸/复方碘染色肉眼观察检查结果提示宫颈异常/可疑，需要进一步进行阴道镜检查的人数。

20. HPV检测人数：指本地区统计时段内应用HPV DNA检测方法进行宫颈癌初筛的人数，如果HPV DNA和细胞学同时应用进行初筛，则计入宫颈细胞学检查人数。

21. HPV阳性人数：应用HPV DNA检测方法进行宫颈癌初筛，结果报告为高危亚型阳性的人数。

22. HPV阳性妇女细胞学检查人数：应用HPV DNA检测方法进行宫颈癌初筛，结果报告为阳性者行宫颈细胞学检查的人数。

23. HPV阳性妇女细胞学检查异常人数：HPV初筛结果阳性妇女行宫颈细胞学检查，巴氏分级结果报告为IIB级及以上人数，或TBS分类结果报告为不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）及以上人数。

***农村妇女乳腺癌宫颈癌检查知情同意书宫颈癌、乳腺癌是严重危害妇女健康的两大恶性肿瘤，如果能够早期发现、早期治疗效果较好。

为保障妇女的生殖健康，按照日照市卫生计生委、市妇联、市财政局《关于印发（**市适龄妇女宫颈癌和乳腺癌免费筛查工作实施方案）的通知》要求，2015年开始对东港区35-64岁适龄农村妇女进行两癌筛查，***妇幼保健站被指定为两癌筛查项目单位。

筛查工作主要由***妇幼保健站和**医院承担，我们应用国内外公认和成熟的方法，开展两癌筛查工作。

乳腺癌免费检查项目包括：乳腺临床体检、乳腺超声检查、有指征的乳腺X线检查。

宫颈癌免费检查项目包括：妇科检查及宫颈脱落细胞检查，有指征的阴道镜检查及进一步行组织病理病理学检查。

（温馨提示：宫颈检查需避开月经期）如果发现异常需要进一步确诊和临床治疗，则不属于这次检查范围内，所需医疗费用自行承担。

本次检查只是初步检查，不是最后诊断。

如果本次检查未发现异常，请继续定期检查；如果有可疑异常情况，请前往指定的诊断治疗医疗机构做进一步检查和治疗。

保密性本次检查记录将被保密存放，而且您不会在任何书面或口头报告中被提及。

由于研究需要，研究者可能会回顾您的医疗记录并将其信息保密。

自愿原则您的参加系自愿性质，并且在任何时间都有退出的权利。

如果您对本筛查有任何疑问，可以与单位医生联系，电话：。

受检者声明我已充分理解了这份知情同意书，我同意参加这次筛查。

参加者签字：日期：院方证人声明我已经向受检对象宣读和解释了这份知情同意书。

她已经理解并同意参加本项目。

证人签字：日期：***农村妇女两癌检查项目筛查对象登记表□3□7□1□1□0□2编号：□□□□姓名：年龄：民族：电话：住址：邮政编码一般情况：1.身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□2.出生日期年月日3.婚姻状况□1未婚□2已婚□3分居□4离异□5丧偶，您的结婚年龄是岁4. 文化程度□1未受过教育□2小学□3初中□4高中□5专科□6本科及以上5. 您的家庭常住人口数，全家每月总收入1□<500元2□500-999元3□1000-1999元4□2000-2999元5□3000-4999元6□≧5000元6. 现在您有无职业□1无□2有若回答有，您的职业或工作是7. 您对乳腺癌和宫颈癌的认识主要来自于哪种途径？（多选）□1平时读书看报□2亲戚或朋友患乳腺癌或宫颈癌□3广播电视专题节目□4社区健康教育□5本次健康宣教手册□6其他8. 直系亲属（①父亲/②母亲、③兄弟/④姐妹、⑤儿子/⑥女儿、⑦祖父母/⑧外祖父母）是否有人患癌症□1否□2是若回答是，具体关系及癌症名称9. 您的医疗费用来源？□1完全自费□2医疗保险□3农村合作医疗□4公费医疗10.人体测量身高cm 体重kg调查日期年月日调查员***乳腺临床检查表***乳腺超声检查诊断报告书***乳腺癌检查个案登记表编号：-□□-□□□-□□□□□□3□7□1□1□0□2姓名：年龄：联系电话：文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上民族： 1.汉 2.其他身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址：省县（区）乡（街道）村（社区）号（一）病史情况周期持续时间—天/周期—天末次月经年月日月经情况绝经否是绝经年龄　孕产史孕次分娩次哺乳史进行母乳喂养的时间月过去是否接受过乳腺癌检查 1.是①三年内②三年以上 2. 否乳腺癌无有　如有，请注明：乳腺包块无有　如有，请注明：有无乳腺手术史有无激素替代治疗史无有如有，请注明时间既往史其他请注明：　家族乳腺癌史无　有如有，请注明：疾病名称患病家属与自己的关系注：一级亲属二级亲属三级亲属（二）乳腺临床检查皮肤 1.正常（左、右） 2.酒窝征（左、右） 3.橘皮样（左、右）乳头 1.正常（左、右） 2.上抬（左、右） 3.凹陷（左、右） 4.糜烂（左、右）溢液1.无（左、右） 2.单管（左、右） 3.多管（左、右） 4.浆液性（左、右）5.乳样（左、右） 6.血性（左、右）肿块左：1.无 2.外上 3.外下4.内上 5.内下 6.中央右：1.无 2.外上 3.外下4.内上 5.内下 6.中央大小左：1. <1cm 2. 1-2cm 3. 2-5cm 4. >5cm 右：1. <1cm 2. 1-2cm 3. 2-5cm 4. >5cm形状左：1.圆形 2.椭圆形 3.分叶形 4.不规则形右：1.圆形 2.椭圆形 3.分叶形 4.不规则形硬度左：1.软 2.较硬 3.硬右：1.软 2.较硬 3.硬边缘左：1.清楚 2.不清楚右：1.清楚 2.不清楚表面左：1.光滑 2.不光滑右：1.光滑 2.不光滑活动度左：1.活动 2.较差 3.固定于皮肤 4.固定于胸壁右：1.活动 2.较差 3.固定于皮肤 4.固定于胸壁副乳 1.无 2.有腋淋巴结左：1.未触及 2.触及右：1.未触及 2.触及锁骨上淋巴结左：1.未触及 2.触及右：1.未触及 2.触及初步诊断印象 1.未见异常 2.良性病变 _________ 3.可疑恶性检查机构：检查人员：检查日期：年月日（三）乳腺彩色B 超检查1 级：阴性， 超声上无异常发现。

宫颈癌检查个案登记表
姓名：年龄：联系电话：
身份证号：
住址：县乡（街道）村（社区）
病史情况：
症状性交出血：有□无□白带异常：有□无□
月经情况周期末次月经：年月日绝经年龄：
孕产史孕产流产次数：
避孕方法避孕套、避孕药、宫内节育器、其它
相关病史宫颈癌、盆腔炎、子宫肌瘤、卵巢肿瘤、乳腺癌、乳腺肿块、其它
家族肿瘤史：
妇科检查：
外阴 1.正常 2.白斑 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6.肿物7.其它
阴道 1.正常 2.充血 3.溃疡 4.湿疣 5.疱疹 6. 肿物7.纵隔或横膈8.其它分泌物 1.正常 2.过多 3.异味 4.血性 5.脓性 6.泡沫样7.豆渣样8.其它
子宫颈1.正常 2.肥大 3.萎缩 4.触血 5.纳囊 6.息肉7.溃疡8.糜烂9.菜花样10.充血11.IUD尾丝12.缺失13.其它
子宫1.正常 2.位置（前、中、后） 3.大小（正常、如孕周）4.脱垂（Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度） 5.肿瘤（大小、性状、位置）
附件（盆腔） 1.正常 2.缺失 3.压痛（左、右） 4.增厚（左、右） 5.肿物（大小、性状、位置）
阴道镜检查1.正常
2.异常：醋酸白上皮、点状血管、镶嵌、异型血管、碘试验阴性
初步诊断
1.
2.需进一步组织病理检查是否
液基细胞学检查：
组织病理学诊断：
检查机构：妇幼保健站检查医生：检查时间：年月日。

精品文档湖州市中医院普外科乳腺癌病例登记表姓名性别年龄手术者住院号联系人手机手术日期固定电话身份证号码住址邮编肿块：大小cm边界[ 清，不清]质地[ 硬，实，软]活动度[ 活动,活动差，固定]疼痛[ 有，无]橘皮征[ 有，无]乳头：[ 凹陷，牵拉，糜烂，溢液] 淋巴结：/ 枚月经情况：[ 未绝经，已绝经]初潮年龄岁月经周期绝经年龄岁婚否：[ 是，否]生育情况：（足月产-早产-流产-现存子女）首胎生育年龄岁末胎生育年龄岁哺乳情况：[ 母乳，人工，混合]家族史：[ 有，无]辅助检查：[ ] B超[ ]钼靶[ ]穿刺活检[ ]切除活检1997UICC分期：原发肿瘤（T）[ ] TX 无法评价原发肿瘤[ ] T0 无原发肿瘤证据[ ] Tis 原位癌:导管内癌、原位小叶癌或无肿块的乳头Paget病[ ] T1 肿瘤最大径≤2cm[ ] T1a 肿瘤最大径≤0.5cm[ ] T1b 肿瘤最大径>0.5cm,但<1cm [ ] T1c 肿瘤最大径>1cm,但<2cm [ ] T2 肿瘤最大径>2cm,但<5cm [ ] T3 肿瘤最大径>5cm[ ] T4 肿瘤不论大小，但直接扩散至胸壁或皮肤[ ] T4a 扩散至胸壁[ ] T4b 水肿（包括橘皮征）或乳房皮肤溃破或卫星结节，以上均限于同侧乳房[ ] T4c 两者兼有[ ] T4d 炎性癌淋巴结（N）[ ] NX 无法评价局部淋巴结[ ] N0 无局部淋巴结转移[ ] N1 转移至同侧腋下淋巴结，淋巴结可活动[ ] N2 转移至同侧腋下淋巴结，淋巴结相互粘连或固定于其它组织[ ] N3 转移至同侧内乳淋巴结远处转移（M）[ ] MX 无法评价远处转移[ ] M0 无远处转移[ ] M1 远处转移（包括转移至同侧锁骨上淋巴结）远处转移部位肺PUL 骨髓MAR 骨OSS 胸膜PLE 肝HEP 腹膜PER 脑BAR 皮肤SKI 淋巴结L YM 其它OTH 分期[ ] 0期Tis N0 M0 [ ]Ⅰ期 T1 N0 M0[ ] ⅡA期 T0 N1 M0T1 N1 M0T2 N0 M0[ ] Ⅱb期 T2 N1 M0T3 N0 M0[ ] Ⅲa期 T0 N2 M0T1 N2 M0T2 N2 M0T3 N1 M0T3 N2 M0[ ] Ⅲb期 T4 AnyN M0AnyT N3 M0[ ] Ⅳ期 AnyT AnyN M1组织病理学分级（G）[ ] GX 无法分级[ ] G1 分化好[ ] G2 中度分化[ ] G3 分化差[ ] G4 未分化组织病理学类型病理号ER:PR:CerbB2:根治分级RX 残留癌无法估计R0 无残留R1 镜下残留R2 肉眼残留治疗方案手术方式[ ] 扩大乳房癌根治术[ ] 乳房癌根治术(Halsted)[ ] 乳房癌改良根治术[ ] Patty[ ] Auchincloss[ ] 乳房单纯切除[ ] 乳房区段切除(保乳)[ ] 腋淋巴结清扫[ ] 前哨淋巴结活检并发症：[ 皮肤坏死，皮下积液，患侧上肢水肿]化疗方案[ ] 术前，次[ ] 术后，次方案药物：剂量天数周期：内分泌治疗药物：[ ] 三苯氧胺, 年[ ] 芳香化酶抑制剂, 年[ ] 其它放射治疗[ ] 是方案[ ] 否生物靶向治疗[ ] 是赫赛汀[ ] 否随访*年死亡原因。

需做阴道镜检查 1.是 2.否检查单位：报告人员：报告日期：年月日（五）醋酸染色或复方碘染色后肉眼观察法检查（VIA/VILI）醋酸染色后肉眼观察（VIA）1. 未见异常（无颜色变化） 2.异常或可疑癌（有白色反应）在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变N=正常 A=异常 C=癌症碘染色后肉眼观察（VILI）1. 未见异常（染成深褐色） 2.异常或可疑癌（未被碘染色）在下图中用字母记录观察到的每一象限的最严重的异常病变N=正常 A=异常C=癌症需做阴道镜检查 1.是 2.否检查机构：检查人员：检查日期：年月日（六）阴道镜检查接受阴道镜检查 1.是（跳至“阴道镜检查评价”）2.否未接受检查的原因1拒绝检查；2失访；3其他原因阴道镜检查评价 1.满意 2.不满意初步诊断 1.未见异常 2.异常①低度病变②高度病变③可疑癌④其他，请注明需做组织病理检查 1.是 2.否检查单位：报告人员：检查日期：年月日（七）组织病理学检查组织病理学诊断 1.未见异常2.异常①炎症②CIN1 ③CIN 2 ④CIN3 ⑤原位腺癌（AIS）⑥微小浸润癌（鳞癌／腺癌）⑦浸润癌（鳞癌／腺癌）⑧其他，请注明诊断机构：报告人员：诊断日期年月日4.宫颈微小浸润癌定义宫颈微小浸润癌指按照国际妇产科联盟（FIGO，2009）的临床分期标准中ⅠA1和IA2期。

5.治疗随访定义治疗随访指自告知应做手术、化疗或放疗等方式的治疗之日起满3个月，仍未追踪到结果者。

6.接受治疗定义接受治疗指病理检查结果为CIN2、CIN3、原位腺癌、微小浸润癌、浸润癌及其他生殖道恶性肿瘤的患者接受了手术、化疗或放疗等方式的治疗。

7.填写个案卡时请在相应选项上画圈。

2 类：良性发现，本质上是非恶性的。

3 类：可能良性发现，建议短期随访。

4 类：可疑恶性，应考虑活检。

5 类：高度提示恶性。

6 类：活检证实的恶性。

4.乳腺X线检查BI-RADS分类描述如果有多个病灶，应注明最高类别的病灶。

***农村妇女乳腺癌宫颈癌检查知情同意书宫颈癌、乳腺癌是严重危害妇女健康的两大恶性肿瘤，如果能够早期发现、早期治疗效果较好。

为保障妇女的生殖健康，按照日照市卫生计生委、市妇联、市财政局《关于印发（**市适龄妇女宫颈癌和乳腺癌免费筛查工作实施方案）的通知》要求，2015年开始对东港区35-64岁适龄农村妇女进行两癌筛查，***妇幼保健站被指定为两癌筛查项目单位。

筛查工作主要由***妇幼保健站和**医院承担，我们应用国内外公认和成熟的方法，开展两癌筛查工作。

乳腺癌免费检查项目包括：乳腺临床体检、乳腺超声检查、有指征的乳腺X线检查。

宫颈癌免费检查项目包括：妇科检查及宫颈脱落细胞检查，有指征的阴道镜检查及进一步行组织病理病理学检查。

（温馨提示：宫颈检查需避开月经期）如果发现异常需要进一步确诊和临床治疗，则不属于这次检查范围内，所需医疗费用自行承担。

本次检查只是初步检查，不是最后诊断。

如果本次检查未发现异常，请继续定期检查；如果有可疑异常情况，请前往指定的诊断治疗医疗机构做进一步检查和治疗。

保密性本次检查记录将被保密存放，而且您不会在任何书面或口头报告中被提及。

由于研究需要，研究者可能会回顾您的医疗记录并将其信息保密。

自愿原则您的参加系自愿性质，并且在任何时间都有退出的权利。

如果您对本筛查有任何疑问，可以与单位医生联系，电话：。

受检者声明我已充分理解了这份知情同意书，我同意参加这次筛查。

参加者签字：日期：院方证人声明我已经向受检对象宣读和解释了这份知情同意书。

她已经理解并同意参加本项目。

证人签字：日期：***农村妇女两癌检查项目筛查对象登记表编号：□3□7□1□1□0□2□□□□姓名：年龄：民族：电话：住址：邮政编码- 2 -***乳腺临床检查表***乳腺超声检查诊断报告书***乳腺癌检查个案登记表编号：□3□7□1□1□0□2-□□-□□□-□□□□□姓名：年龄：联系电话：文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上民族： 1.汉 2.其他- 5 -身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址：省县（区）乡（街道）村（社区）号- 6 -***宫颈癌检查个案登记表编号：□3□7□1□1□0□2-□□-□□□-□□□□□姓名：年龄：联系电话：- 7 -- 8 -文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上 民 族： 1.汉 2.其他 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 住 址： 省 县（区） 乡（街道） 村（社区） 号注：一级亲属：父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。

乳腺癌检查个案登记表编号：□□□□□□-□□-□□□-□□□□□姓名：年龄：联系电话：文化程度：1.小学及以下 2.初中 3.高中或中专 4.大专及以上身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□住址：省县（区）乡（街道）村（社区）号乳腺癌检查个案登记表填表说明一、检查表格编号说明所有接受检查的个人资料需要统一编码，编码共16位，第1～6位为项目地区编码，是由国家统一编制的行政区划代码，其中包括省编码2位、地市编码2位、县区编码2位；7～8为乡镇/街道编码2位，9～11为行政村/居委会编码3位；第12～16位为检查对象顺序编码（是被抽样行政居委会/村内检查对象的顺序编码）。

例如：辽宁省本溪市平山区站前街道迎宾居委会第1000名检查对象编码可设为210502-01-001-01000。

如果抽取的居民/村民小组中检查对象数量少于样本量要求，应追加抽取附近的居民/村民小组，追加抽取的居委会/村的编码顺次为“02、03……”，如果该乡（镇）/街道所有村/居委会中检查对象仍少于样本量要求，则追加抽取附近的乡（镇）/街道，追加抽取的乡（镇）/街道编码顺次为“02、03……”。

例如：辽宁省本溪市平山区站前街道所选取的迎宾居委会中检查对象少于样本量要求，则追加抽取丰盛居委会中的符合条件的检查对象，则丰盛居委会中某检查对象为站前街道第3000名检查对象，其编码可设为210502-01-002-03000。

二、最终追访结果中失访定义指自告知应作病理检查或手术治疗之日起至1个季度，仍未追踪到结果者。

若1个季度后又追踪到结果，可要求驳回此个案表重新上报。

三、接受乳腺癌治疗定义指病理检查结果为乳腺小叶瘤变、导管原位癌、微小浸润癌或浸润癌的患者接受了手术、化疗或放疗等方式的治疗。

农村妇女乳腺癌检查项目季度统计表（年季度）区/县（盖章）（未完，见续表）农村妇女乳腺癌检查项目季度统计表（续表）农村妇女乳腺癌检查项目季度统计表填表说明一、指标解释1．应查人数：指本地区在年度内“农村妇女乳腺癌检查项目”的任务数（即国家经费支持的免费检查人数）。

两癌筛查质控记录表模板一、基本信息姓名：_________________性别：_________________年龄：__________________身份证号码：___________________联系电话：__________________居住地址：___________________职业：__________________是否接受过两癌筛查：是/否上次两癌筛查时间：__________________检查结果：正常/异常本次两癌筛查时间：__________________检查结果：正常/异常是否有家族病史（乳腺癌、宫颈癌）：是/否，具体病史情况：__________________是否有其他疾病史：是/否，具体疾病情况：__________________是否有过敏史：是/否，具体过敏情况：__________________是否有手术史：是/否，具体手术情况：__________________是否有怀孕或哺乳期：是/否，怀孕或哺乳期时间：__________________其他需要告知的情况：__________________二、两癌筛查情况乳腺超声检查情况：检查部位、检查方法、检查结果、医生建议等。

宫颈涂片检查情况：检查部位、检查方法、检查结果、医生建议等。

其他相关检查情况：如乳腺X线摄影、乳腺核磁共振等。

本次两癌筛查费用支付方式及金额。

本次两癌筛查的医院名称及科室。

本次两癌筛查的医生姓名及职称。

本次两癌筛查的预约时间和地点。

本次两癌筛查的具体流程和注意事项。

其他需要注意的问题。

三、质控记录检查前准备情况是否符合要求，如是否空腹、是否穿戴合适等。

检查过程中是否遵守规定操作流程，如是否保持安静、是否配合医生等。

检查结果是否准确可靠，如是否有漏检、误诊等情况。

医生对检查结果的解释是否清晰明了，是否提供了详细的治疗建议。

患者对检查结果的反应和态度如何，是否积极配合治疗。

其他需要记录的情况。