猝死高危患者的心电图预警特征

急性心肌梗死猝死预警心电图2022重庆首届全国现代心电信息学学术研讨会心脏性猝死是急性心肌梗死(AMI)患者死亡的主要原因，导致急性心肌梗死猝死的病理生理机制最常见为室性快速性心律失常(室速、室颤),其次为缓慢性心律失常或心室停顿。

AMI患者发生心脏性猝死前常有特殊的预警心电图表现，如能掌握急性心肌梗猝死预警心电图特点，及时识别高危病人,采取减轻心脏负担和心肌缺血,缩小梗死范围等有效措施应能减少心脏性猝死的发生率。

急性心梗猝死心肺复苏不易成功,即使复苏成功,亦难易维持稳定的血流动力学状态,所以临床医师掌握急性心肌梗死猝死预警心电图的特点极为重要。

急性心肌梗死猝死预警心电图包括：超急性期T波、ST段抬高伴有对应导联的ST段下移、QRS时限大于120m及QRS终末部分扭曲变形者、墓碑形ST段抬高、巨R波形ST段抬高、ST段巨型抬高、缺血性J波、RonT室性早搏、急性前壁心肌梗死合并房室传导阻滞、心室率慢于40次／分的完全性房室传导阻滞伴QRS波增宽、急性前壁心肌梗死伴完全性右束支阻滞、急性心肌梗死新出现完全性左束支阻滞、急性心肌梗死交替出现完全性右束支和完全性左束支阻滞或三支阻滞、出现T波交替、急性心肌梗死伴持续性室性心动过速心电图、出现伪肺型P波等。

本文仅介绍几种常见急性心肌梗死猝死预警心电图的特点。

（一）急性心肌梗死超急性期T波急性心肌梗死超急性期心电图表现为巨大超急性期T波，此时心肌复极异常，受损心肌与健康心肌复极不一致，即复极离散度增大，易形成心室内传导延缓或单向阻滞，容易被室性早搏诱发室速(VT)或室颤（Vf），而引起心脏性猝死。

方艳平报道46例急性心肌梗死猝死病人，超急性期T波改变3例（7％），其中引起Vf2例，引起交界性逸搏心律1例。

因此，发现急性心肌梗死超急性期T波异常时应严密监测心脏电生理活动及生命体征，避免发生心脏性猝死。

超急性期T波特点为：T波高耸伴QRS波增宽，尤其是高而巨大的T波伴J点离开基线，ST段高出T波前支样改变，提示心肌复极电位增大，易形成心室内传导缓慢或单向阻滞，易被室早诱发VF或VT，最后引起心脏性猝死。

心脏性猝死的诊断和治疗1.先兆症状可出现心悸、疲乏无力、胸痛及呼吸困难等症状，这些症状缺乏特异性及敏感性，易被忽视而延误及时就医。

2.临床表现出现阿-斯综合征的表现，心脏骤停，突然意识丧失或抽搐、昏迷。

面色由苍白迅速呈现为发绀。

颈动脉搏动消失，触不到搏动。

心音消失，血压测不出。

呼吸骤停或开始抽泣样呼吸，呼吸间断逐渐变慢继而停止。

眼球固定，瞳孔散大。

四肢抽搐。

大小便失禁。

(二)心电图检查(1)表现是心室颤动、心室扑动。

(2)心室静止，即心电图呈一直线，或仅有P波而无QRS波群。

(3)无脉性电活动，心电图呈缓慢、低幅而宽的不典型心室波，但无心室的收缩活动。

(三)治疗1.冠心病猝死的现场抢救发现心脏骤停后，应立即就地进行心肺复苏，包括心前区捶击复律，除颤复律，人工心脏按压，保持呼吸道通畅，人工呼吸等，由于多发生在院外，所以应对一些重要公共场所中非医务人员进行心肺复苏知识与技术普及，并配备电除颤器及其他必要复苏设备，十分必要和重要。

2.心肺脑复苏治疗(1)治疗原则：①基础生命支持：判定患者反应，开放气道，人工呼吸，人工循环。

电除颤，给氧。

②心电图，心电监护。

⑧建立静脉液路，应用药物。

④高级生命支持。

⑤复苏后的治疗。

(2)基本生命支持：①A(airway)开放气道，清除异物。

②B(breathing)人工呼吸。

③c(circulation)胸外心脏按压。

④D(de- fibrillation)电复律，除颤。

这些是基础生命支持治疗手段。

在此基础上进一步治疗措施包括：①A(airway)进一步的气道控制，气管内插管。

②B(breath- ing)评估通气是否充分，正压通气。

③c(circulation)建立静脉通道以输注液体和药物，继续CPR。

④D(different ial diagnosis)识别病因，鉴别诊断，病因治疗。

(3)治疗与监测：①保证气道畅通。

②保证有效供氧。

③保证有效的循环支持，监测循环恢复情况。

心源性猝死的死亡风险评估心源性猝死是指突然发生的心脏骤停，常见于无患心脏病的人群中。

心源性猝死的发生率较高，给社会和家庭带来了巨大的伤害和负担。

因此，对于心源性猝死的死亡风险评估显得尤为重要。

本文将探讨心源性猝死的死亡风险评估方法及其意义，为相关疾病的预防和干预提供依据。

一、心源性猝死的定义心源性猝死是指突然发生的心脏骤停，既往无心脏病或无明显心脏病症状的人在骤停前通常表现为剧烈胸痛或晕厥。

心源性猝死发生时，通常伴随着心脏骤停，患者往往无法自行恢复，需要立即的急救措施来增加其生存几率。

二、心源性猝死的高危人群1. 早发心脏病患者：早发心脏病患者是指在45岁以下就出现冠心病症状的患者，这类患者的心源性猝死风险较高。

2. 家族中有心源性猝死病例：遗传因素是心源性猝死的一个重要原因，家族中有心源性猝死病例的人群也属于高危人群。

3. 长期存在心脏病风险因素：长期存在高血压、高血脂、糖尿病等心脏病风险因素的人群也易患上心源性猝死。

4. 肥胖人群：肥胖会增加心脏负荷，从而增加心源性猝死的发生风险。

5. 吸烟和酗酒人群：吸烟和酗酒会损害心血管健康，增加心源性猝死的发生可能性。

三、心源性猝死的死亡风险评估方法为了更好地预测心源性猝死的死亡风险，医学界发展了多种评估方法。

以下是常用的评估方法：1. 心电图检查：心电图能提供有关心脏电活动的信息。

在心源性猝死的风险评估中，常用的心电图检查方法有：心电图、动态心电图（Holter）、运动试验心电图（运动负荷试验）等。

2. 心脏超声检查：心脏超声是一种无创且常用的检查方法，可评估心脏结构和功能。

通过检查心脏的各项指标，如心脏尺寸、室壁运动等，可以评估患者是否存在心脏异常。

3. 血液检查：通过血液检查，可以获得患者的血脂、血糖等指标，进一步评估其是否存在潜在的心脏风险因素。

4. 家族史调查：了解患者的家族中是否有心源性猝死病例，可以评估患者是否存在遗传风险。

5. 心脏病理检查：心脏病理检查是一种直接观察心脏组织病变的方法，可以确定心脏的病变程度和类型。

注意：这些特征心电图改变，都是猝死的前兆！猝死是自然发生、出乎意料的突然死亡。

世界卫生组织规定发病后6小时内死亡者为猝死，多数人主张定为1小时，但也有人讲发病后24小时内死亡者也归为猝死。

猝死的原因有很多，各种心脏病都可以导致猝死，但心脏病的猝死中一半以上是冠心病，猝死备受医学界重视。

大多数猝死由于恶性心律失常引起。

患者猝死前，其心电图一般会表现出异常改变。

那么哪些心电图的异常改变标志着猝死的发生？1949 年，Smirk 最早提出了R on T 型室早的概念（R Waves Interrupting T Waves），并认为，一定情况时，R on T 型室早可诱发室速/ 室颤（VT/VF）。

其后，不少学者将R on T 型室早视为VT/VF 的预警指标。

R-on-T心电图：提前出现的室性早搏，发生在前一心动周期的T 波上（波峰、前支、后支）。

前一心动周期的T波意味着心室处于易反复激动的易损期，故落在T波上的室性早搏刺激，易导致室速、室颤的发生。

R-on-T心电图R on T现象及触发T dP早复极心电图一例：可见下壁导联ST段轻度弓背向下抬高早复极是指外观健康无心脏形态异常人群出现ST段抬高等表现的心电现象，伴有相关症状者称为早复极综合征。

早复极是一种较为常见的心电图现象，是指至少两个连续导联的QＲS波群终末部和ST段起始部交界处的J点抬高≥0.1 m V。

早复极：是一种较为常见的心电图变异，大多数无病理意义，不用治疗，但一定要首先将它和器质性心脏病的心电图表现相区别，以防漏诊的发生。

但近年来发现，一部分存在过早复极心电图异常表现的患者，也易于发生室速、室颤。

早复极心电图表现QRS波终末顿挫（A）和切迹（B）≥0.1mV，ST段凹面向上型抬高，T波对称心室不同部位电位差形成J波的示意图三种不同类型的Brugada波的心电图改变Brugada综合征最初由西班牙学者Brugada兄弟于1992年在《美国心脏病学会杂志》（JACC）报道的8个病例而衍生出的一个新综合征。

与心源性猝死有关的常见高危心电改变潘如宝1农田同2潘如棉2中图分类号R 541.78文献标识码A文章编号10080740(2010)1903023303作者单位:1530001南宁广西民族医院53广西隆安县那桐中心卫生院据报道,世界每年猝死者约有1200万,其中心脏性猝死者约占85%,超过了任何意外死亡者,受到广泛重视。

猝死发生前或发生时的心电图形变化,具有高危特征;它可以由心脏自身电活动异常引起(如Q-T 间期延长综合征),亦可以由心脏病所引发(如急性心肌梗死引发的心脏电异常);更多的情况难以界定因果关系,是心脏器质性病变引起的心脏电异常致死?还是心脏电异常改变致心脏停跳死亡?众说纷纭。

本文旨在引起重视,提示对高危心电改变的识别。

1猝死发生前的心电图表现类型许多临床观察及病例报告证明,多数猝死者发病前都存在高危性心电改变。

从心电图角度看,不论是心脏电生理异常还是原发心脏疾病或者是其他原因导致的猝死,心电图变化可有以下几种表现之一,也可以说,具有下列心电表现者可以认定属于高危心电改变。

1.1恶性室性心律失常它是猝死前(或猝死时)最常见的心电图,以快速性室性心动过速、多源性室性心动过速、多形性室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速、心室扑动、心室颤动最为常见多见。

一般的规律是,先出现室性心动过速,如果不能有效终止或不能自行转变,将会转为心室扑动及心室颤动至最终死亡,室性心动过速、心室扑动及心室颤动可相互转变。

1.2严重的心脏阻滞在心脏传导系统严重受损时,心脏电传导受阻,当出现高度或完全性窦房阻滞,高度或完全性房室阻滞,三束支阻滞及多水平阻滞时,此时心脏可因低位起搏点不能维持起搏而终致心脏停搏而死亡[1]。

1.3长时间的心脏停搏[2]当发生数秒以上长时间的窦性停搏又没有低位起搏点的逸搏时,心电图上表现为长时间无心搏,可不出现心室扑动、心室颤动波,亦可称之为心室停顿。

1.4极快速型室上性心动过速当室上性心律以每分钟200次/分左右的频率下传心室时,便会发生心肌的供血不足,如此快的心跳持续较长时间时易产生心力衰竭,最终导致心脏停搏。

猝死高危预警的新指标:缺血性J 波郭继鸿[摘要]　临床不同病症引发急性心肌缺血事件或实验性动物心肌缺血发生时,心电图在其同时或紧跟其后新出现J 波或原有J 波出现增高,时限增宽时,称为缺血性J 波,其有独特的心电图特征。

研究表明:J 波的形成与心外膜心肌细胞动作电位的1相切迹直接对应,并与I t o 电流相关;缺血性J 波单独出现,或与S T 段抬高,或与T 波电交替同时出现时均是心脏猝死的高危预警指标。

[关键词]　心血管病学;缺血性J 波;综述;心脏猝死中图分类号　R 540.4+1　R 541　文献标识码　A 文章编号　1007-2659(2008)01-0006-05作者单位:北京大学人民医院心脏电生理室分子心血管学教育部重点实验室(北京100044)作者简介:郭继鸿(1949-),男(汉族),北京人,教授,主任医师,博士生导师,医学博士,中华医学杂志副总编辑,中华临床医师杂志副主编,中华心律失常学杂志副主编,临床心电学杂志主编,主要致力于心律失常的研究。

猝死是本世纪人类社会及临床医学面临的最大挑战之一,欧美流行病学的资料表明,年龄>35岁的人群中,猝死每年的新发生率约1%～2%[1],按这一比例,中国每年的猝死人数将超过100万,平均每分钟猝死达2～3人。

为减少猝死的发生,猝死无创性预警方法的研究备受重视,并已取得长足进展。

对恶性室性心律失常及猝死的心电图预警指标,目前多数集中在心室的复极指标,例如Q T 间期延长、Q T 间期过短、Q T 间期离散度、心室晚电位、T 波电交替等。

近几年,猝死预警的一个心电图心室复极的新指标又悄然出现:缺血性J 波。

1　缺血性J 波的概念缺血性J 波是近几年提出的心电图新概念,这是指临床不同病症引发急性心肌缺血事件或实验性动物心肌缺血发生时,心电图在其同时或紧跟其后新出现J 波或原有J 波出现振幅增高,时限增宽时,称为缺血性J 波,缺血性J 波是心肌严重缺血时伴发的一种超急期的心电图改变(图1)。