动态心电图预警心脏性猝死【关键词】动态心电图；心脏性猝死；预警作用恶性心律失常及心脏性猝死的早期预测对于其防治十分发。
只有早期预测、早期防治，才有可能降低其病死率。
当前，临床上对心脏性猝死的危险预测可分为有创和无创两类方法：有创方法即电生理检查，属于介入方法；无创方法指通过心电图变量等无创指标进行危险预测。
植入式心脏复律除颤器（ICD）的临床试验结果表明心脏电生理检查对恶性室性心律失常和心脏性猝死的预测价值有限。
心脏电生理检查作为有创检测方法，风险大，费用高，耗时长，而且许多心肌梗死后心脏性猝死患者的心脏电生理检查结果往往是阴性，导致了较低的阴性预测正确值。
Spectorr的研究表明在动态心电图（ambulatory electrocardiography，AECG）等记录到的心脏性猝死中，约85%由室性心律失常引起，这种室性心律失常指室速或室颤。
到目前为止，最有效的无创心电信息检测方法之一就是动态心电图，而动态心电图的多项检测指标特别是心率变异性对心力衰竭、心梗患者心律失常事件和猝死的预警作用已得到普遍认可。
本文就目前国内外动态心电图在心脏性猝死中的预警作用作一综述。
一、动态心电图对心脏性猝死的判断指标及其预警作用目前，动态心电图已广泛应用于临床，随着计算机和信号处理技术的飞速发展，使通过分析动态心电图中大量信息获得具有潜在临床价值的新指标成为可能。
动态心电图的分析系统具有多功能：除有24h全息心电图和起搏功能分析外，还有心率变异性、QT间期、ST 段、T波分析及心室晚电位等，而12导联动态心电图对心肌缺血、心律失常特别是室性心律失常不但可以定量分析，还可以进行定位诊断。
在临床上心脏性猝死主要见于冠心病、心肌疾病（肥厚型心肌病、扩张型心肌病）、左心室功能减低、原发性心电异常（长QT综合征、Brugade综合征）等患者。
近年来，动态心电图对心脏性猝死早期预警指标的临床研究也取得很大的进展，主要指标有触发性室性心律失常（室性早搏发生频率、非持续性室速）、心率变异性、QT间期异常、QT离散度（QTd）、心率震荡、T波电交替及心室晚电位等。
动态心电图还揭示了一些心血管疾病的发病机制，例如揭示了交感性或迷走性风暴引发的猝死，证实了长QT间期、J波及冠状动脉痉挛等因素在猝死发生中的作用。
从而使临床医生能了解心脏性猝死的机理、晕厥的原因以及无症状心肌缺血的发作特点，对及早诊断和治疗，改善患者的预后有重要的意义。
（一）室性心律失常1、判断指标（1）严重室性心律失常：判断标准通常采用室性早搏Lown分级法，3级及3级以上，为成对室早、多形性室早、短阵性室速（3个以上，持续时间＜30s）、Ron T室早。
1991年Olshausen等总结了几组学者报告61例动态心电图证实心脏性猝死的心电图改变，发现室速是伴随心脏性猝死最常见的心律失常，占82%，其中以单形性及多形性室速为多。
（2）室早和非持续性室速的频度：室早在10个/min以上为频发。
非持续性室速指3个以上的室早连发，频率在100bpm以上，持续时间小于30s。
室早的危险性在于对血流动力学的影响，而对血流动力学的影响又取决于室早发生的频率、提前出现的程度，且与病因、基础心脏病的严重程度、心功能情况有关。
（3）室性心律失常的昼夜节律：多数研究均显示室性心律失常事件好发于清晨。
2、预警作用（1）在冠心病心梗后心脏性猝死中的预警作用：据资料统计，心脏性猝死多因恶性室性心律失常所致，冠心病特别是心梗后的患者，心脏性猝死的危险性明显增加。
有报告卒业，动态心电图检出的室早数量或严重程度与心肌梗死后猝死相关。
其中确切的预警指标是10个/min以上的室早和非持续性室速，两者相比较，非持续性室速更有价值。
有研究发现，频发室早特别是出现复杂性室早（多形、成对、RonT等）可作为心梗后患者心脏性猝死的独立危险判断指标，当伴有左室射血分数（LVEF）降低时，频发室早的预警作用更大。
近年研究表明，Lown分级法对器质性心脏病特别是急性心梗早期患者心脏性猝死有一定的预警作用，但是无器质性心脏病患者出现3级以上室早很少有发生室颤的危险性。
（2）在心肌疾病心脏性猝死中的预警作用：①扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy,DCM）：在扩张型心肌病中心脏性猝死至少占其总病死率的30%。
在较稳定的患者中，快速室性心律失常是最突出的原因。
扩张型心肌病患者的猝死发生相对比较晚，在心功能不全症状出现一段时间后，各种心律失常可以出现，如单形性和多形性室速。
郭筱燕的研究表明，扩张型心肌病患者死亡组有9例死于心脏性猝死，其中8例合并严重室性心律失常，提示严重室性心律失常可作为判定扩张型心肌病患者预后不良的重要指标。
多数研究表明，扩张型心肌病患者出现的室速，不论是否伴有症状，都具有较高的猝死危险性。
通过动态心电图检出严重室性心律失常，对其心脏性猝死有着重要的预警作用；②肥厚型心肌病（hyper-trophic cardiomyopathy,HCM）:肥厚型心肌病患者常发生心脏性猝死，至少30%患者在长时间记录的心电图上有室速和其它更严重的室性心律失常。
但发生心脏猝死时间、主要危险因素难以预测，多数研究表明非持续性室速是猝死的重要因素之一，其特点为非持续性室速频发的定义是6个月内≥2次，动态心电图检测发现，当心率≥120bpm时出现≥3次非持续性室速，或任意一次动态心电图中非持续性室速10次。
但Monserrat等报道肥厚型心肌病患者不良预后同室速发生的频率、持续时间以及发生时的心率无关。
（3）在心力衰竭心脏猝死中的预警作用：心衰是一种复杂的临床症候群，是各种原因心血管疾病的终末阶段，多见于冠心病特别是老年人，并且与心脏性猝死密切相关。
许多研究表明，心衰患者发生快速室性心律失常特别是非持续性室速与猝死的危险性有关。
我们的研究发现，心脏结构改变和功能障碍的器质性心脏病患者，如果非持续性室速阵次多(特别是多形性室速)、QRS波群时限明显增宽、频率快、同时又有复杂性室早，其心脏性猝死的危险性大。
Doval等对严重心衰患者的研究表明，伴非持续性室速者总体病死率和猝死率增加明显，成对室早的存在在会提高总体病死率和增加猝死率。
作者的研究亦发现在心衰猝死组中室性心律失常的频发及复杂的程度与存活组有明显差异，提示非持续性室速与成对室早的频发是严重心衰患者总体病死率和猝死增加的一项较可靠预警指标。
（4）恶性室性心律失常的昼夜节律变化：许多研究表明，心律失常的发作有明显的昼夜节律，如室性心律失常多于上午和下午呈现高峰，致使性室速在9：00～18：00发生率高，21：00～6：00发生率低，这一昼夜节律与心肌缺血、急性心梗及心脏性猝死等所见相同。
Englund等对植入式心脏复律除颤器（ICD）的310例患者的资料进行研究，检获恶性室性心律失常事件数达1061例次，缺血型与非缺血型心肌病组发生379例次。
两组发生恶性心律失常事件的高峰时间均于清晨及下午，所测参数组间无显著差别。
但也有学者对此有异议。
（二）心率不变异性心率变异性是指心率快慢随时间所发生的变化，是反映自主神经对心脏调节的客观指标。
1、判断指标（1）时域指标：主要有SDNN：24h正常窦性RR间期的总体标准差，如SDNN＜50ms，三角指数＜15,心率变异性明显降低；SDNN＜100ms,三角指数＜20,心率变异性轻度降低。
（2）频域指标：频域分析采用快速傅立叶转换法获得心率功能谱密度，并分析总频谱（TF，0.01～0.50HZ）、低频（LF，0.04～0.15Hz）和高频（HF，0.15～0.40Hz）成分及低频与高频比率（LF/HF）。
2、预警作用大量研究，已充分肯定了自主神经活动与心血管疾病死亡率特别是猝死率之间的关系，同时公认心率变异性是判断自主神经活动最好的定量指标。
心率变异性降低提示心脏自主神经受损，导致心肌电不稳定和室颤阈值降低，恶性心律失常和心脏性猝死发生的几率增大。
有研究发现，对于急性心梗患者的恶性心律失常及心脏性猝死的预警作用，心率变异性明显优于LVEF、VLP及心功能级别。
Bilchick等报告显示，心衰患者心率变异性中SDNN＜65.3ms 与猝死明显相关，每升高10ms即可带来病死率下降20%。
Malik等分析了127例高危险群充血性心衰患者的心率变异性，发现SDNN＜65.3ms的患者有较高的猝死率。
研究认为心率变异性是心衰患者总死亡率及猝死的独立预测因子。
Galinier研究表明，心率变异性低频功率的降低对慢性心力衰竭患者有独立的预警作用，频域谱分析显示在这些患者中猝死的危险性增加。
总之，心率变异性测定有助于了解自主神经功能在心脏病发病机制中的作用，判断心脏病变的程度和预后以例选择合理的治疗。
对急性心梗后猝死危险性的预警作用则以长时程为优，而以SDNN为最佳标准。
目前认为心率变异性是心脏性猝死的独立预警指标，但主要用来预测与自主神经调节障碍有关的心律失常事件。
（三）QT间期与T波形态QT间期是心室除极和复极过程的表现。
一般认为，QT间期的正常值为320～440ms，但随心率不同QT间期也不同。
因此，通常用心率较正QT间期（QTc间期）。
一般常用Bazelt 公式计算：QTc＝QT/RR1/2。
1、QT间期异常与T波形态遗传性心律失常综合征是伴有恶性室性心律失常和猝死而心脏结构正常的一组遗传性疾病。
包括QT间期异常的长QT间期综合征（long QT syndrome, LQTS）短QT间期综合征（short QT syndrome, SQTS）。
（1）长QT综合征（LQTS）：是由于心定动作电位的复极时间延长所导致的疾病。
分先天性和获得性两种。
判断指标：心电图表现：①QTc≥0.48s,QTc＝0.46～0.47s，QTc＝0.45s；②尖端扭转型室速；③T波切迹（至少3个导联）；④T波电交替。
但QTc延长不能作为诊断LQTS的“金标准”，即QTc正常不能除外LQTS。
目前依据1993年国际LQTS协作组的评分标准，包括心电图表现，家族史和不明原因的晕厥。
由于QT间期延长，容易发生各种室性心律失常特别是尖端扭转型室速，在临床上表现为晕厥和猝死。
预警作用：有报告显示，LQTS的三种类型中T波有不同的形态，LQT1患者具有平滑、基底部较宽的T波；LQT2患者心电图上常见低振幅和有切迹的T波；而LQT3患者心电图更突出地以延迟出现的高尖T波为特征。
Slivia等采用12导联动态心电图对40例无基础心脏病、心电图正常、体检阴性的健康者，和36例QT间期延长或有晕厥史以及成年前有猝死家族史的LQTS患者进行对比观察，结果发现LQTS患者中复极的复杂性显著增高，其24h 诊断LQTS的敏感性为88.6%，阴性预测值为91%，当与QTc间期结合时，敏感性及阴性预测值均可达100%。
