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起搏器心电图基础主讲：拒绝温柔首先明确几个起搏心电图的基本概念1起搏脉冲：用于心脏起搏的电脉冲刺激------为一方波电刺激，主要有两个参数，1）脉冲宽度：方波刺激的时程，单位ms，2）电压：方波刺激的幅度单位v。
2感知：为起搏器测知心脏自主波动的功能，由于起搏器为一电子装置，所以起搏器感知自主波动，实际是测知心脏的电活动。
主要参数：p波幅度；R波幅度，单位：mv大于0.5mv，则与r的幅度。
大家一定要牢记nbc代码，有三位字母组成：第一位：代表起搏的心腔；a——心房v——心室d——双腔第二位：代表感知的心腔；a——心房v——心室d——双腔第三位：代表感知心脏自搏后起搏器的处理方法i：抑制——表示感知心脏自搏后起搏脉冲将不在发放t：触发——表示感知心脏自搏后起搏脉冲即刻强制发放d：双模式——表示感知心脏自搏后起搏脉冲抑制感知心腔起搏脉冲的发放，强制非感知心腔按计时周期发放第四位：代表特殊功能，r——频率响应；t——遥测功能；H——holter功能等等。
举个例子：avt——心房起搏；心室感知；r波触发模式，dvi——双腔起搏；心室感知；r波抑制。
具体说明一下dvi；其意义是心房心室双腔起搏，只能感知心室激动，感知后对心室的起搏脉冲抑制发放。
补充以下：脉冲宽度简称脉宽4计时周期（又称时间间期）：是起搏器对于发放起搏脉冲的时间控制周期，根据计时周起的设计分为一心房为基础的计时周起和以心室为基础的计时周期。
不同厂家出产的起搏器其设计是不同的，但是同一厂家将按照统一的模式，即要么采用心房计时，要么采用心室计时。
5起搏阈值6起搏能量单位焦耳，e=v1.5个月）能量阈值的6-8倍，慢3-4倍，其目的是1保证起搏脉冲能够绝对起搏心腔，2在保证安全起搏的前提下，可以使起搏脉冲能量不致过高，节省起搏耗电，延长起搏器寿命。
具体调整实例：如果侧得的起搏阈值为脉宽0.5ms时0.5v，那么估算能量阈值0.5*0.5*0.5=0.125。
基础起搏心电图解读系列讲座（3）源自爱爱医基础起搏心电图解读系列讲座（3）：心脏起搏系统的构成、起搏器的类型及其表达方式浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室何方田【摘要】本文介绍了心脏起搏系统的构成、起搏器的类型及其表达方式，通过6个图例介绍了单腔、双腔、三腔起搏器的心电图特征及起搏脉冲振幅高低、极性改变的原因。
【关键词】脉冲发生器；电极导线；起搏器编码；起搏心电图一、心脏起搏系统的构成心脏起搏系统由脉冲发生器、电极导线、电极-组织界面及程控仪四部分构成。
1、脉冲发生器脉冲发生器即通常所说的起搏器，是起搏器的核心部分，包括电子元件、电池和导线连接部分，其外壳由钛合金制成，电池多采用锂-碘电池。
2、电极导线电极导线包括电极、含有绝缘层的导线及其连接器。
电极分为单极和双极：前者是指顶端仅由一个电极组成，作为阴极，脉冲发生器的外壳作为阳极，由此构成了一个大环路，在体表心电图上形成高尖的起搏脉冲信号（图1）；而后者是指阴极和阳极均在电极导线上，阴极通常位于电极导线的顶端，其后一定距离为阳极，由此构成较小、较短的环路，产生较小的起搏脉冲信号，有时不易辨认（图2）。
电极导线将脉冲发生器与心脏连接起来，是起搏系统中的关键元件，具有双向传导功能：①将起搏器发放的电脉冲传递给心脏用于起搏；②接收心脏自身的心电信号传回起搏器以备感知。
电极导线分被动固定和主动固定两种固定方式[1]：前者是将电极导线的顶端嵌顿在肌小梁内等心脏解剖结构上，最常用的是翼状电极，其次为凸缘状、螺旋状电极；后者是将电极导线顶端的螺旋旋入心肌组织，常用的是激素缓释电极，其可降低起搏阈值、提高对自身P波和QRS波群的感知灵敏度并延长起搏器的使用寿命。
图1 双腔起搏器（单极起搏）出现高尖的脉冲信号例1：患者女性，82岁，临床诊断：病窦综合征，植入双腔起搏器6年。
设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60～120次/min，A-V间期170 ms。
起搏器心电图基础主讲：拒绝温柔首先明确几个起搏心电图的基本概念1 起搏脉冲：用于心脏起搏的电脉冲刺激------为一方波电刺激，主要有两个参数，1）脉冲宽度：方波刺激的时程，单位ms，2）电压：方波刺激的幅度单位v。
2 感知：为起搏器测知心脏自主波动的功能，由于起搏器为一电子装置，所以起搏器感知自主波动，实际是测知心脏的电活动。
主要参数：p波幅度；R波幅度，单位：mv。
对于起搏器而言，与感知有关的程控参数，主要是感知灵敏度，其意义为:起搏器对测定的心内电活动产生反应的阈值。
记住：感知灵明度越高器设定的数值越低。
举个例子：如果设定感知灵敏度为0.5mv。
其意义是：如果测得的心内电活动的电压大于0.5mv，则起搏器认定这个心内电活动为真正的心内电活动。
如果小于0.5mv则认定这个心内电活动为假性心内电活动，不予理睬。
所以感知灵敏度的数值设定的越高，则起搏器对心内电活动越不敏感.感知灵敏度的设定依据是p和r波的幅度，在植入或者随访起搏器的过程中可以通过起搏测试仪或者程控器测定p与r的幅度。
3 起搏模式大家一定要牢记nbc代码，有三位字母组成：第一位：代表起搏的心腔；a——心房v——心室d——双腔第二位：代表感知的心腔；a——心房v——心室d——双腔第三位：代表感知心脏自搏后起搏器的处理方法i：抑制——表示感知心脏自搏后起搏脉冲将不在发放t：触发——表示感知心脏自搏后起搏脉冲即刻强制发放d：双模式——表示感知心脏自搏后起搏脉冲抑制感知心腔起搏脉冲的发放，强制非感知心腔按计时周期发放第四位：代表特殊功能，r——频率响应；t——遥测功能；H——holter 功能等等。
举个例子：avt——心房起搏；心室感知；r波触发模式，dvi——双腔起搏；心室感知；r波抑制。
具体说明一下dvi；其意义是心房心室双腔起搏，只能感知心室激动，感知后对心室的起搏脉冲抑制发放。
补充以下：脉冲宽度简称脉宽4计时周期（又称时间间期）：是起搏器对于发放起搏脉冲的时间控制周期，根据计时周起的设计分为一心房为基础的计时周起和以心室为基础的计时周期。
起搏器基础篇（二）起搏心电图简析今天我们愉快的一起来开启起搏器的第二个篇章，起搏心电图。
一、什么是起搏心电图：起搏心电图是起搏器的时间间期、特殊功能以及各种参数设置作用于起搏器患者的自身心律之上所形成的心电图表现。
这里面就涉及了三方面的综合作用，三股势力之间的交织就会使得起搏心电图的表现千变万化，但任何复杂的事物背后必然有一定的规律可循，起搏心电图也不例外，那么我们的起搏心电图规律探寻之旅的第一站从一个基本的起搏心电图的组成开始。
二、起搏心电图的主要组成部分及特征1.刺激信号也叫脉冲信号（单极起搏时呈现钉样信号，双极起搏时不明显），代表了脉冲发生器释放了脉冲电流；2.1起搏的心房波，右心房上部起搏时与窦性P波形态接近，右心房下部或房间隔起搏时，起搏的P波与窦性P波形态迥异；2.2起搏的心室波，起搏的QRS波形态取决于右心室起搏位点，右室心尖部起搏QRS图形呈现为左束支阻滞QRS波形态（且电轴左偏），PS：如果右室电极被植入在三尖瓣附近，或流出道，起搏QRS 波会呈现为LBBB+电轴正常或右偏。
如果右室心尖部起搏患者的起搏QRS波形由LBBB转变为RBBB波形，则需评估是否有以下可能性，电极穿孔或者电极被植入至冠状静脉系统内（有极少数病人会出现右室心尖部起搏呈现RBBB图形）。
3.自身激动的波形自身的P波或QRS波4.融合波融合搏动（真性融合波），起搏器与自身搏动共同完成心室的除极，形态介于自身QRS波及起搏QRS波之间。
伪融合搏动（假性融合波），仅仅为脉冲信号与自身QRS波重叠，形态完全与自身QRS波相同。
我们来举一个例子说明，起搏心电图的构成，通过这张心电图我们先来看一下单极起搏状态下的心室脉冲信号以及起搏夺获的QRS波形的基本形态。
我们再来举一个融合波的例子，为大家展示下从自身QRS波向融合波的进化过程以及融合波向起搏夺获波的进化过程。
这也是一个设置为单极起搏的起搏器，清晰的展示了自己的起搏脉冲。
基础起搏心电图系列讲座（14）源自爱爱医基础起搏心电图系列讲座（14）：单腔起搏器感知功能过强的心电图表现及其诊断浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室何方田感知功能过强是指起搏器除了能感知自身心电信号（P波、QRS 波群）外，还能感知其他电信号（如T波、肌电波、脉冲后电位、电磁信号或交叉感知等），出现起搏周期延长、暂停起搏等。
引起感知功能过强常见的原因有：①感知灵敏度设置过高；②起搏器不应期设置过短；③机体内部电信号过强，如高大的T波、肌电波等；④外源性干扰信号，如家用电器（电动剃须刀、微波炉、移动电话、电视等）、医疗仪器（电刀、射频消融仪、超短波、核磁共振等）及电磁场（电视差转台、雷达发射台、电弧设备等）；⑤心外电流的影响，如电击、触电及电针等；⑥起搏器故障，如电极导线折断、绝缘层破损等；⑦起搏器屏蔽和过滤功能欠缺等；⑧交叉感知，如心房起搏器感知QRS波或T波、心室起搏器感知P波或F波。
现结合11个病例对单腔起搏器感知功能过强的心电图进行详细解读。
一、心房起搏器感知功能过强植入心房起搏器时，常因窦性P波振幅较低而需设置较高的感知灵敏度（通常为0.5~1.25mV），易导致对肌电波的感知而抑制起搏脉冲的发放。
若心房不应期设置较短，则有可能出现交叉感知QRS波或T波群导致起搏周期延长。
1、心房起搏器感知肌电波导致起搏器节律被反复重整而出现心脏停搏现象当起搏器感知肌电波后而停止发放起搏脉冲时，若患者存在双结病，则将出现心脏停搏现象而引发黑蒙、晕厥甚至阿-斯综合征发作（图1、图2）。
图1 心房电极感知肌电波后（箭头所指），导致起搏器节律反复重整而出现全心停搏（5.80s）例1：患者男性，66岁，临床诊断：病窦综合征、植入双腔起搏器2年。
设置的起搏器参数：起搏基本周期800ms，频率75～110次/min，A-V间期160ms，PVARP（心室后心房不应期）300ms。
MV5导联（图1）显示R1、R2搏动为AAI起搏，之后突然出现长达5.80s的R-R间歇，R3搏动其前无心房起搏脉冲或相关的P 波，为缓慢的房室交接性逸搏，该长R-R间歇的出现与心房电极感知了肌电波而导致起搏器节律被反复重整有关（箭头所示）。
心电图诊断：①双腔起搏器，呈ADI起搏模式；②起搏器感知功能过强（感知肌电波）导致起搏器输出功能受到抑制；③短暂性全心停搏；④缓慢的房室交接性逸搏；⑤提示双结病。
图2 心房起搏器感知肌电波后，导致起搏器节律被反复重整而出现全心停搏（3.44s）例2：患者男性，66岁，阵发性头晕数月，临床诊断：病窦综合征、植入心房起搏器5年、头晕待查。
设置的起搏器参数：基本起搏周期1.0s，频率60次/min，心房不应期400ms。
V3导联（图2）显示AAI起搏心律，基本起搏周期1.0s，频率60次/min，A-R间期0.20s，QRS波形正常；值得关注的是在长达3.44s未见心房起搏脉冲发放和下级起搏点发放激动，期间可见肌电干扰波，考虑心房电极感知肌电波后抑制了起搏脉冲的发放。
心电图诊断：①心房起搏器，呈AAI起搏心律；②起搏器感知功能过强（感知肌电波）导致起搏器输出功能受到抑制；③短暂性全心停搏，提示双结病。
2、心房起搏器交叉感知QRS波群导致起搏周期延长当心房起搏器感知远隔的QRS波群时，其心电图表现为起搏周期延长，引起不规则起搏（图3-Ⅱa）或不适当的起搏性心动过缓（图3-Ⅱb）。
前者为间歇性交叉感知QRS波群，而后者则连续性交叉感知QRS波群。
所感知的QRS波群既可以是自身窦性或AAI起搏的QRS波群，也可以是室性异位搏动的QRS波群，此时的起搏周期为A-R间期 A-A间期滞后间期（起搏器设有频率负滞后功能时）或A-R′间期 A-A间期滞后间期（图4）。
图3 心房起搏器交叉感知QRS波群后出现起搏周期短、长交替或不适当的起搏性心动过缓例3：患者女性，48岁，临床诊断：病窦综合征、植入心房起搏器3年余。
设置的起搏器参数：基本起搏周期770ms，频率78次/min，心房不应期400ms。
Ⅱa、Ⅱb导联（图3）系同时不连续记录，Ⅱa导联显示心房起搏器的基本起搏周期0.77s，前4个起搏周期呈0.77、1.02s短长交替出现，经测量发现长起搏周期（A2-A3、A4-A5间期）中，其起搏脉冲与其前QRS波群起始部的时距（R2-A3、R4-A5间期）刚好0.77s与基本起搏周期相等，表明心房电极交叉感知了QRS波群，并使起搏器节律重整；A-R间期0.24s；ST段呈缺血型压低0.1mV，T波倒置。
Ⅱb导联显示AAI起搏心律，起搏周期1.0s 与Ⅱa导联长起搏周期1.02s接近，经测量发现起搏脉冲与其前QRS 波群起始部的间距（R-A间期）刚好为0.77s，表明心房电极交叉感知了QRS波群，并使起搏器节律重整引起不适当的起搏性心动过缓。
心电图诊断：①心房起搏器，呈AAI起搏心律；②心房电极交叉感知QRS波群导致起搏周期延长，提示起搏器感知功能过强；③ST-T改变。
图4 心房起搏器交叉感知室性早搏QRS′波群导致起搏周期延长例4：患者男性，62岁，临床诊断：病窦综合征、植入心房起搏器3年余。
设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms，频率60次/min。
MV5（图4）未见窦性P波，心房基本起搏周期1.0s，频率60次/min；R4搏动为室性早搏，A3-A4起搏间期长达1.84s，经测量发现长起搏间期中，其A4脉冲与其前的R4搏动QRS波群终末部的时距（R4-A4间期）刚好1.0s与基本起搏周期相等，表明心房电极交叉感知了远隔的室性早搏QRS′波群，并使起搏器节律重整； A-R间期0.25s，A-P′间期0.14s。
心电图诊断：①提示窦性停搏；②室性早搏；③心房起搏器，呈AAI起搏心律；④心房电极交叉感知室性早搏QRS′波群导致起搏周期延长，提示起搏器感知功能过强所致；⑤A-P′间期延长（0.14s），提示心房电极与心内膜交接区发生传出一度阻滞。
3、心房起搏器交叉感知T波导致起搏周期延长当心房起搏器感知T波时，其心电图表现为起搏周期延长，引起不规则起搏（图5）或不适当的起搏性心动过缓。
前者为间歇性感知T 波，而后者则连续性感知T波。
所感知的T波可以是AAI起搏、窦性搏动或室性异位搏动的T波，此时的起搏周期为A-TP间期（TP是指T波顶峰） A-A间期滞后间期（起搏器设有频率负滞后功能时）。
图5 心房起搏器间歇性交叉感知T波导致起搏周期延长例5：患者女性，71岁，临床诊断：病窦综合征、植入心房起搏器半年。
设置的起搏器参数：基本起搏周期860ms，频率70次/min，心房感知度1.0mV，心房不应期400ms。
MV5（图5）未见窦性P波，显示AAI起搏心律，基本起搏周期0.86s，频率70次/min，A-R间期0.24s；值得关注是A3-A4起搏周期长达1.48s，R3搏动的T波形态与其他搏动的T波一致，未见有明显的P′波重叠，而其T波顶峰与A4的间距（T-A4间期）刚好0.86s与基本起搏周期相等，表明心房电极感知了该搏动的T波，并使起搏器节律发生重整而导致起搏周期延长。
心电图诊断：①提示窦性停搏；②心房起搏器，呈AAI起搏心律；③心房电极间歇性交叉感知T波导致起搏周期延长，提示起搏器感知功能过强所致。
4、心房起搏器不感知自身P波但交叉感知T波而引发人工性“房性早搏”和起搏周期延长当心房起搏器不感知自身窦性P波时，可按设置的起搏周期发放脉冲并下传心室，与窦性激动竞争形成人工性“房性早搏”；若同时出现交叉感知T波并使起搏器节律发生重整，则会导致起搏脉冲延迟发放，出现起搏周期延长（图6）。
图6 心房起搏器感知过低、过强并存（不感知窦性P波而交叉感知T波）而引发人工性“房性早搏”和起搏周期延长例6：患者女性，71岁，临床诊断：病窦综合征、植入心房起搏器3年。
设置的起搏器参数：基本起搏周期800ms，频率75次/min。
Ⅱ导联（图6）显示心房起搏脉冲落在窦性搏动T波上升肢上并下传心室，下传的A-R间期0.32～0.35s，QRS波群呈心室内差异性传导，表明心房电极未能感知到其前的窦性P波。
根据起搏搏动的T波到下一个心房起搏脉冲的时距（T-A间期）刚好为0.80s，表明心房电极感知了起搏搏动的T波而引起起搏器节律重整。
心电图诊断：①过缓的窦性搏动；②心房起搏器，其感知功能过低（不感知窦性P波）、过强并存（交叉感知T波）；③人工性“房性早搏”二联律伴干扰性A-R间期延长及心室内差异性传导。
二、心室起搏器感知功能过强心室起搏器感知功能过强常表现为对低振幅的肌电波、T波、电磁波、静电磁场发生感知，偶尔对心房P波发生交叉感知，出现起搏周期延长、暂停起搏或使原设定的起搏频率转为干扰频率。
1、心室起搏器感知肌电波导致起搏器节律被反复重整而出现心脏停搏现象当起搏器感知肌电波后而停止发放起搏脉冲时，其心电图表现为出现自身心律、起搏周期延长，若患者存在双结病或高度~三度房室阻滞，则将出现心脏停搏现象而引发黑蒙、晕厥甚至阿-斯综合征发作（图7）。
个别患者在较快的肌电波干扰时可转换为固定性频率起搏，即干扰频率。
图7 心室起搏器感知肌电波后导致起搏器节律被反复重整而出现短暂性心室停搏例7：患者女性，67岁，临床诊断：冠心病、心房颤动、植入心室起搏器4年余。
设置的起搏器参数：基本起搏周期1.0s，频率60次/min，起搏逸搏周期1.08s，心室不应期325ms。
Ⅱ导联（图7）显示自身的基本节律为心房颤动，其下传QRS波群呈QS、qrs型；R3、R4搏动为成对室性早搏，R5搏动为VVI起搏，R6搏动为介于f波下传的QRS波群与起搏QRS′波群之间，为两者搏动所形成的室性融合波；出现肌电干扰波后至少长达1.80s未见心室起搏脉冲发放。
心电图诊断：①心房颤动伴缓慢的心室率；②下壁异常Q波；③短暂性心室停搏；④提示二度房室阻滞；⑤成对室性早搏；⑥心室起搏器，呈VVI起搏模式，室性融合波；⑦心室电极感知肌电波导致起搏器输出功能受到抑制，提示起搏器感知功能过强所致。
2、心室起搏器感知T波导致起搏周期延长心室起搏器较心房起搏器更容易感知T波，其心电图表现为起搏周期延长，引起不规则起搏（图8）或不适当的起搏性心动过缓（图9），此时的起搏周期为Q-T间期 V-V间期滞后间期（起搏器设有频率负滞后功能时）。
图8 心室起搏器间歇性感知T波导致起搏周期延长例8：患者女性，73岁，临床诊断：病窦综合征、植入心室起搏器3年。
设置的起搏器参数：基本起搏周期860ms，频率70次/min，心室不应期300ms。
Ⅱ导联（图8）显示窦性P波大多落在T波顶峰或ST段上，P-P间期1.35～1.98s，频率30～44次/min；R3搏动为窦性夺获，其T波倒置；心室起搏周期呈1.2s、0.875s长短两种，经测量发现长起搏周期中，其起搏脉冲与其前搏动T波顶峰的时距（T-V2、T-V4间期）刚好0.86s与基本起搏周期相等，表明心室电极感知了T波，并使起搏器节律发生重整而导致起搏周期延长。
