起搏器心电图基础主讲：拒绝温柔首先明确几个起搏心电图的基本概念1起搏脉冲：用于心脏起搏的电脉冲刺激------为一方波电刺激，主要有两个参数，1）脉冲宽度：方波刺激的时程，单位ms，2）电压：方波刺激的幅度单位v。
2感知：为起搏器测知心脏自主波动的功能，由于起搏器为一电子装置，所以起搏器感知自主波动，实际是测知心脏的电活动。
主要参数：p波幅度；R波幅度，单位：mv大于0.5mv，则与r的幅度。
大家一定要牢记nbc代码，有三位字母组成：第一位：代表起搏的心腔；a——心房v——心室d——双腔第二位：代表感知的心腔；a——心房v——心室d——双腔第三位：代表感知心脏自搏后起搏器的处理方法i：抑制——表示感知心脏自搏后起搏脉冲将不在发放t：触发——表示感知心脏自搏后起搏脉冲即刻强制发放d：双模式——表示感知心脏自搏后起搏脉冲抑制感知心腔起搏脉冲的发放，强制非感知心腔按计时周期发放第四位：代表特殊功能，r——频率响应；t——遥测功能；H——holter功能等等。
举个例子：avt——心房起搏；心室感知；r波触发模式，dvi——双腔起搏；心室感知；r波抑制。
具体说明一下dvi；其意义是心房心室双腔起搏，只能感知心室激动，感知后对心室的起搏脉冲抑制发放。
补充以下：脉冲宽度简称脉宽4计时周期（又称时间间期）：是起搏器对于发放起搏脉冲的时间控制周期，根据计时周起的设计分为一心房为基础的计时周起和以心室为基础的计时周期。
不同厂家出产的起搏器其设计是不同的，但是同一厂家将按照统一的模式，即要么采用心房计时，要么采用心室计时。
5起搏阈值6起搏能量单位焦耳，e=v1.5个月）能量阈值的6-8倍，慢3-4倍，其目的是1保证起搏脉冲能够绝对起搏心腔，2在保证安全起搏的前提下，可以使起搏脉冲能量不致过高，节省起搏耗电，延长起搏器寿命。
具体调整实例：如果侧得的起搏阈值为脉宽0.5ms时0.5v，那么估算能量阈值0.5*0.5*0.5=0.125。
式子中忽略了阻抗，因为是同一个病人，所以阻抗值是一定的，可以忽略掉。
那么按照原则，慢性期为能量阈值的3-4倍，那么只要我们设定起搏能量超过0.375，就可以。
另外一个原则是由于起搏器的电池的端电压一般为1.5v。
最好将电压的输出不要低于1.5v，这样就不用负倍压电路将电池端电压降下来了，所以我们设定电压为1.5v那么脉宽只要设定大于0.18ms，就可以了。
7：起搏极性我们知道任何电路必须构成环路才能工作，起搏脉冲起搏心脏，必须使脉冲电流从起搏电极的顶端通过心肌然后流回到起搏器，这样构成一个环路，才能起搏心脏。
目前的起搏系统有两种方式构成这一环路：1）、单极；电流从起搏电极顶端发出，经过心肌、胸壁，流回到起搏器的金属外壳，也就是说由起搏电极和起搏器的外壳之间构成环路。
起搏器的外壳室阳极，电极为阴极，这种方式称谓起搏单极方式。
2)起搏双极方式。
电极所以似乎更麻烦一些。
能量消耗没有区别，而且心电图脉冲现实还不清晰，那么为什么还要发明这个方式呢？而且这个方式还越来越流行，主要原因在于感知的极性。
双极感知能够感知心腔内局部的心脏点活动，较小受到外界电磁杂波的干扰。
单极方式的感知如同电视的天线，除了能够接收心内电信号外，外接电磁信号容易串扰进来。
国外的电磁环境非常恶劣，造成的误感知非常多，引起的心脏停博也非常普遍，所以国外倾向于采用双极感知。
而双极感知的实现必须植入双极电极，这样既然植入了双极电极自然就把起搏和感知都设成双极了。
由于双极起搏心电图上脉冲小，所以我们医院常规将感知设为双极，起搏设为单极。
这样既保证了防止误感知，同时便于观察脉冲。
起搏器出厂设置统统默认双极感知双极起搏，所以要在术后人工程控回来。
需要说明，大家必须牢记：如果植入的是单极电极，千万不能将起搏极性设为双极。
这样起搏器就起搏失效了，由于构不成环路发不出脉冲，会造成病人危险。
而且起搏器在这种情况下是不会报警的，这样造成病人死亡的病例我知道的就有3例。
今天我们学习计时周期，先明确几个概念：1。
活跃期（alertperiod）:知事件的出现。
2。
不应期（refractory简称34。
下限频率又称起搏频率，是起搏器的最低的起搏频率，起搏器植入后，起搏器按照这个频率起搏心脏。
在计时周期的范畴，把这个频率换算成时称，单位ms，比如下限频率60次每分，在计时周期中表述为1000ms。
我们现在了解一下最基本的完整计时周期的组成最基本计时周期是单腔起搏器的计时方式。
我们以vvi起搏方式为例，一个完整的计时周起由下面的顺序组成：心室活跃期+空白期+不应期。
我们以下限频率60次每分为例，如果我们设定空白期为20ms，不应期为200ms则活跃期=下限频率-空白期-不应期=780ms如果病人完全依赖起搏器，则在活跃期不会感知任何心室电活动。
起搏器会在活跃期结束的780ms发放起搏脉冲起搏心室，然后进入空白期。
20ms，然后进入不应期200ms，然后进入活跃期780ms，完成一个计时周起。
如果病人有自主心室电活动，假设病人的自主电活动发生在活跃期，则这个电活动被感知，起搏器立刻进入空白期（起搏脉冲被抑制发放，也就是说没有发放起搏脉冲）20ms。
然后进入不应期200ms。
然后进入活跃期780ms，及在感知的位置重整一期方式。
回到原先设定的下限频率，完成频率响应。
滞后功能是起搏器厂家开发的又一特殊功能，其目的是尽可能依赖病人的自主心搏。
功能实现的方法：在感知病人心搏后的计时周期自动延长活跃期，延长的大小叫滞后。
我们举个例子。
如果起搏器在第一个计时周起的活跃期感知了一个自搏，起搏器立刻重整第二个计时周期，在第二个计时周起的活跃期后增加一个滞后，滞后实际上是延长了起搏器的活跃期。
这样如果在第二计时周起的活跃期末仍没有感知到心脏自搏，还可以在等一会，看看心脏有没有自搏出现。
如果滞后期过了还没有自搏则起搏脉冲发放，这样就尽可能的以来病人的自搏了。
大家要记住，滞后仅在感知后的下一个计时周起中出现。
如果是起搏则在起搏的下一个计时周起没有滞后。
总结一下：基本计时周起：频率（vv间期）=空白期+不应期+活跃期我们下面学习一下双腔起搏器的特殊计时周起参数1、avdelay房室延迟周期包括两个参数：pav活动的顶峰。
我们一qrspav的p的顶峰，但是av延迟的时间也正好缩短了半2双腔起搏器的心室前心房不应期pre-VARP，记住这是pre-VARP，不是PVARP。
这个间期是在心室起搏开始时心房通道启动的。
也就是说，心室一起搏，则心房立刻进入pre-VARP。
这个间期包括心房空白期和不应期两部分，等同于单腔心房起搏器的心房不应期。
一般情况这个间期200-350ms。
其中空白期通常为100+-30ms，空白期简称pvab。
然后进入av延迟，就是上一讲里面的sav或pav，一般120-250ms。
这样总的心房不应期就包括pvab 和av-delay。
总的心房不应期（TARP）=pre-varp+pavbpre-varp=av-delay3pvarp心室后心房不应期是在心室起搏后心房进入的一段间期。
与心室前心房不应期不同的是在于，心室前心房不应期实际是av延迟那段时间心房的不应期，这个是在av延迟后的心房不应期。
5心室不应期verp心室起搏后心室通道进入verp4pvab心室后心房不应期pvab结束进入pvarp，当心个计时周期。
TARP=av-delay（pre-varp）+pvab+pvarp心房总的不应期=房室延迟（心室前心房不应期）+心房空白期（pvab）+心室后心房不应期（pvarp）下面我们来具体的看几个起搏模式的心电图特点1aai模式的起搏心电图可以看到起搏脉冲发生在p波前，起搏频率60次每分，注意1、4起搏心房但出现未下传心室。
2vvi起搏模式最下面一道标记图为起搏通道信标图，是起搏器同过程控器显示出来的，在每个心室通道的行为全部显示出来，注意其显示的内容有两个：1）图形标记——向下的方波2）行为注解——用字母标记vp——心室起搏vs——心室感知结合起来观察，不难发现vvi3vvirvvi起搏启动了频率响应功能这个病人是运动中记录的心电图，再次证明了频率响应功能工作正常。
箭头所指为p波4vdd模式vdd模式——心室起搏双腔感知触发抑制解释一下心电图：第一道为标ii导联，第二道为信标通道。
大家注意信标通道的表示方法与单腔不同，上面为心房通道，下面为心室通道s——感知p——起搏矩形表示不应期，实心矩形表示空白期，其中1、3个心搏，在sav期间心室活跃期内未能感知到心脏的自搏，于是在sav结束后发放了起搏脉冲心室起搏。
而2、4在sav内心室感知了自搏于是抑制了脉冲发放，心脏完全自搏，其后的2个心脏搏动，心房未感知到心脏的自搏。
于是在心房的活跃期一结束，心室立刻发放起搏脉冲，此时相当于vvi。
由于心房仅仅是感知不能起搏，所以仅发放心室脉冲，而不能发放心房脉冲。
心电图的特点：心房频率在适当范围内时为心房感知心室跟随；心房频率不在适当范围时为vvi起搏。
5ddd模式信标通道与上述一致，同vdd双腔频率响应。
可以看到在信标通道多了一行字母Act，这行字母所代表的就是频率响应，体力活动状态的简写。
大家理解这个模式其实就是aair，首先心房在感知了体力活动后，主动增加起搏频率，其后的心室各时间间期不变，自然就跟随心房提高了起搏频率。
记住在频率响应时缩短的是不应期而不是活跃期7vvt起搏模式图上已经注解为心室触发模式，可以看到在起搏信标通道全部显示的是vp，即当心室感知了心脏的自搏。
仍然发放起搏脉冲，只不过是在感知的瞬间即刻就发放。
注意粗箭头的指示。
可能大家非常奇怪，为什么发明这麽种模式？抑制脉冲发放不是更好吗？是的。
应该说无论从生理角度还是电池消耗来说。
抑制都要比触发更好，但是由于起搏器刚刚问世时的工程技术水平的限制，当时的起搏器脉冲是用干簧管（一种继电器）来释放电脉冲的，干簧管一旦充电后必须放电才能下一次充电，并且充电后过一段时间自然电压下降，所以不能抑制脉冲发放，只好强制发放。
为了不发生ront，在感知了自主心搏，马上强制发放，这样脉冲会落在心脏的不应期里，就不会发生ront比如crt途使这一模式保留下来。
8ddi模式ddd，并不是同一心腔的触发。
sav，触发心室脉冲发放。
也就是说心房触发了心室，并不是像单腔触发模式那样心房触发心房。
aat单腔触发模式是心房触发心房，vvt 是心室触发心室，而双腔触发是心房触发心室。
我们现在来看ddi模式,由于没有触发功能。
由于没有触发功能，造成混乱的图形变化。
可以看到，心房感知了1-3心搏，由于没有触发功能，所以1并没有在心房感知后经历房室延迟然后起搏心室。
而是心室仍然按照自己的时间间期发放心室脉冲，此时相当于vvi。
