急性上呼吸道感染病历

上呼吸道感染门诊病历模板患者基本信息：姓名：XXX 性别：男年龄：32岁就诊时间：XXXX年XX月XX日主诉：发热、咳嗽、喉咙痛现病史：患者于3天前出现发热、咳嗽、喉咙痛等症状，持续至今。

没有寒战、咳痰、胸痛、呼吸困难等症状。

没有鼻塞、流涕、眼结膜充血等症状。

没有厌食、恶心、呕吐等消化道症状。

没有尿频、尿急、尿痛等泌尿系统症状。

既往无上呼吸道感染史。

体格检查：患者神志清楚，精神状况良好。

体温38.5℃，心率80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

喉部充血，咽喉有少量黄色分泌物，咽壁有轻度充血。

胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

腹软，无压痛和反跳痛。

肝、脾未及肿大。

四肢无水肿。

辅助检查：血常规：白细胞计数13.5×10^9/L，中性粒细胞计数11.8×10^9/L，淋巴细胞计数1.2×10^9/L，单核细胞计数0.3×10^9/L，嗜酸性粒细胞计数0.2×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白135g/L，血小板计数240×10^9/L。

CRP 22.5mg/L。

胸部X线正常。

初步诊断：治疗方案：1. 对症治疗：口服对症治疗药物，包括退热扑热息痛等，必要时使用小剂量糖皮质激素。

2. 抗感染治疗：根据血常规及临床表现，考虑使用抗生素治疗，待病原学检查结果出来后调整治疗方案。

3. 维持营养：饮食宜清淡易消化，多饮水。

随访观察：患者需要定期随访，记录体温、症状是否有好转或恶化。

如果症状持续或加重，需及时复查。

备注：该病历仅供参考，具体诊疗方案需根据患者具体情况及医生诊疗经验来确定。

急性呼吸道感染门诊病历范文英文回答：Chief Complaint: Acute Respiratory Infection.History of Present Illness:The patient is a 25-year-old female who presents to the clinic today with a 3-day history of fever, chills, cough, and sore throat. She states that her fever has been as high as 102 degrees Fahrenheit and that she has been taking ibuprofen to reduce it. She also reports that her cough is productive of yellow-green sputum and that she has been experiencing shortness of breath. She denies any chest pain or pleuritic chest pain.Past Medical History:The patient has a history of asthma that is well controlled with albuterol inhalers. She has no othersignificant medical history.Medications:The patient is currently taking ibuprofen for her fever and albuterol inhalers for her asthma.Allergies:The patient has no known drug allergies.Social History:The patient is a non-smoker and drinks alcohol socially. She is employed as a teacher and has been exposed toseveral students with respiratory infections in the pastfew weeks.Family History:The patient has no significant family history of respiratory illness.Physical Examination:General: The patient is in no acute distress. She is alert and oriented x3. Her vital signs are as follows:Temperature: 101.5 degrees Fahrenheit.Heart rate: 90 beats per minute.Respiratory rate: 20 breaths per minute.Blood pressure: 120/80 mmHg.HEENT: The patient's head and neck are normocephalic and atraumatic. Her eyes are clear and white with no discharge. Her ears are normal in appearance with no erythema or drainage. Her nose is clear with no discharge. Her oropharynx is erythematous and edematous with small white exudates on her tonsils.Respiratory: The patient's lungs are clear toauscultation bilaterally. There is no wheezing or rales.Cardiovascular: The patient's heart is regular with no murmurs or gallops.Abdomen: The patient's abdomen is soft and non-tender. There is no hepatomegaly or splenomegaly.Musculoskeletal: The patient's muscles and joints are normal.Neurological: The patient's cranial nerves are intact. Her motor and sensory exams are normal.Assessment:The patient has an acute respiratory infection, most likely due to a viral upper respiratory infection (URI). She is at low risk for complications, given her age and overall health status.Treatment Plan:The patient was advised to rest and drink plenty of fluids. She was also prescribed a course of amoxicillin to treat her URI. She was instructed to return to the clinicif her symptoms worsen or if she develops any new symptoms.中文回答：主诉，急性呼吸道感染。

患者刘琴，女性，35岁，汉族，已婚，农民，主因：咳嗽、咳痰1周，加重伴周身酸痛、乏力3天。

于2016/01/11 14:28以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。

一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，当时在私人诊所处就诊，给予止咳、抗炎，化痰药物（复方甘草片、连花清瘟胶囊、阿莫西林胶囊）口服后，症状未见明显缓解，伴周身酸痛，头晕及乏力等症状，同时伴下腹部疼痛，为进一步治疗，今日来我院要求住院治疗，查体后遂以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。

患者自发病以来，有头晕，无头痛，无心慌、气短，无恶心、呕吐，下腹部疼痛，无腹泻症状，睡眠欠佳，饮食欠佳，大小便正常。

2.查体：T：36.4℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。

头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。

五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。

双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。

鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。

口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。

未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。

肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。

腹部形态正常，下腹部略压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。

急性上呼吸道感染病历 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020姓名： [姓名]病区： [病区] 性别： [性别]出生地： 年龄： [年龄]地址： 民族：入院日期： [住院日期] 婚姻：记录日期： 职业： 病史陈述者：主诉： 咳嗽、咽痛3天，加重伴发热1天。

现病史：患者约4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感全身不适、四肢乏力及食欲不振，在当地诊所就诊诊断为“上感”，经治疗无明显好转，1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，体温达39.5oC ，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“1、急性上呼吸道感染”收入院，病后，精神、睡眠欠佳，胃纳差，体力差，二便正常。

既往史：否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。

个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。

婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。

月经史：,11062011,5030285314----经量中，质正常，无痛经史。

绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。

家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。

体格检查体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90mmHg ，神志清楚，发育正常,步行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。

全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。

毛发分布正常。

头颅五官端正无畸形、无肿块。

双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm ，对光反射灵敏。

入院病历姓名：单位:性别：男住址:年龄：36岁入院日期:2011-11-4日11Am籍贯：思南病史采取日期：2011-11-4民族：土家病史记录日期: 2011-11-4婚否：已婚病史陈述者:自述主诉:头痛头昏、咳嗽2天，加重伴发热、气急1天。

现病史:两天前，在着凉后流清涕，鼻塞，头痛头昏,身痛、全身乏力，恶心欲吐，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰，1天前上述症状加重，咳嗽咳痰，痰不易咯出。

发热38.5～39.5℃,同时伴轻度气促。

在当地卫生室诊治，诊断用药不祥，未见明显好转。

今晨因咳嗽气急加重入院诊治，我站以“急性上呼吸道感染”收入院。

病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，无气喘，声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。

无呕吐，腹泻。

个人史:出生于本地，无药物过敏及外伤等病史。

过去史：一般健康状况，无气喘病史。

传染病史：无麻疹、水痘、结核、肝炎等传染病史。

过敏史：无药物及食物等过敏。

外伤手术史：无外伤手术史。

家庭史：父母均为农民，非近亲结婚，身体健康。

否认支气管气喘、结核、肝炎等传病史及遗传病史。

体格检查体温38℃，脉搏100次/min，呼吸24次/min，血压：100/70mmhg，一般状况：发育正常，营养中等，慢性病容，中度贫血貌，神志清晰，检查合作。

皮肤苍白、干燥、未见紫癜、血管蛛及皮疹。

全身浅表淋巴结不肿大。

头颅五官正常未见畸形、睑结膜苍白，球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好，调节反应正常。

桃体不大。

咽部无充血，悬雍垂居中。

颈柔软，气管居中。

甲状腺不大，无结节、震颤及血管杂音。

胸廓对称无畸形，呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。

双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音。

心率100次/min，律齐，心尖区未闻及杂音。

腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝、脾、胆囊、两肾均未触及。

肠鸣音正常3～5/min，外阴及肛门外生殖器发育正常。

脊柱四肢无畸形，神经系统未引出病理反射征阳性。

儿科呼吸道感染完整病历范文姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____就诊日期：＿____主诉：发热、咳嗽 3 天。

现病史：患儿 3 天前无明显诱因出现发热，体温最高达 395℃，伴畏寒、寒战，无抽搐。

同时出现阵发性咳嗽，有痰不易咳出，无喘息、呼吸困难。

自行服用“小儿氨酚黄那敏颗粒”治疗，症状无明显缓解。

发病以来，患儿精神欠佳，食欲差，睡眠不安，大小便正常。

既往史：既往体健，无传染病史，无手术史，无药物过敏史。

个人史：足月顺产，生长发育与同龄人相仿，按时预防接种。

家族史：父母体健，否认家族中有遗传病史及传染病史。

体格检查：体温 385℃，脉搏 120 次/分，呼吸 28 次/分，体重 15kg。

神志清楚，精神稍差，面色微红。

全身皮肤无皮疹及出血点。

浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏。

口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，未见脓性分泌物。

颈软，无抵抗。

胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及少量中细湿啰音。

心音有力，心律齐，未闻及杂音。

腹平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：血常规：白细胞 125×10⁹/L，中性粒细胞 75%，淋巴细胞 20%，血红蛋白 120g/L，血小板 250×10⁹/L。

C 反应蛋白 25mg/L。

胸片：双肺纹理增多、紊乱，可见散在斑片状阴影。

诊断：急性支气管肺炎诊断依据：1、患儿发热、咳嗽 3 天，有痰不易咳出。

2、查体：咽部充血，双肺呼吸音粗，可闻及少量中细湿啰音。

3、辅助检查：血常规白细胞及中性粒细胞升高，C 反应蛋白升高，胸片示双肺纹理增多、紊乱，可见散在斑片状阴影。

鉴别诊断：1、急性上呼吸道感染：多有鼻塞、流涕、咽痛等症状，肺部听诊一般无异常。

2、支气管异物：常有异物吸入史，表现为突然呛咳、呼吸困难，肺部可闻及局限性哮鸣音。

3、肺结核：常有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，胸片可有结核病灶。

上呼吸道感染门诊病历模板患者基本信息：
姓名：XX，性别：男/女，年龄：XX岁
主诉：
患者因咳嗽、流涕、喉咙不适X天，加重X小时于我科门诊就诊。

病史：
无重大疾病史，无药物过敏史，家族史无明显疾病。

体格检查：
一般情况：神志清醒，精神可，发育正常。

皮肤粘膜：有缺水感，无皮疹、淋巴结肿大。

呼吸系统：双肺呼吸音清，无啰音。

心血管系统：心率良好，未闻及心脏杂音。

其他系统：腹部未见明显异常。

初步诊断：
上呼吸道感染，排除其他病因。

治疗方案：
1. 对症治疗：口服XXX药物、XXX咳嗽糖浆等。

2. 营养支持：适当的休息、加强营养。

3. 预防感染：注意个人卫生，加强锻炼，避免接触传染源。

4. 随访观察：告知注意用药规范，注意病情变化。

重新检查：
复诊时间为XXX，有情况要及时就诊。

医生签名：XXX
时间：XXX。

XXXX 医院住 院 病 历科别： 病室： 床号： 门诊： 住院号：姓名： [姓名]病 区： [病区] 性别： [性别]出 生 地： 年龄： [年龄]地 址： 民族：入院日期： [住院日期] 婚姻：记录日期： 职业： 病史陈述者： 主 诉： 咳嗽、咽痛3天，加重伴发热1天。

现病史：患者约4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感全身不适、四肢乏力及食欲不振，在当地诊所就诊诊断为“上感”，经治疗无明显好转，1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，体温达39.5ºC ，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“1、急性上呼吸道感染 ”收入院，病后，精神、睡眠欠佳，胃纳差，体力差，二便正常。

既往史：否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。

个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。

婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。

月经史： ,11062011,5030285314----经量中，质正常，无痛经史。

绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。

家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。

体 格 检 查体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90 mmHg ，神志清楚，发育正常,步行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。

全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。

毛发分布正常。

头颅五官端正无畸形、无肿块。

双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm ，对光反射灵敏。

上呼吸道感染病例模板Xxx乡卫生院住院病历姓名:xxx 性别:x 年龄:xx岁婚姻:xx 住院号:xxx 民族:汉族住址:xxxxxxx 入院时间:2013.11.17 10:20 记录时间:2013.11.11 10:30 病史陈述着:患者本人可靠程度:可靠主诉:咳嗽、咳痰伴发热3天现病史:患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，门诊以“上呼吸道感染”收住院。

患者自患病以来神志清、精神欠佳，饮食及睡眠尚可，大小便正常，体重无明显增减。

既往史:否认有“心脏病、糖尿病”等病史，否认有肝炎、结核等传染病史，否认手术及外伤史，无输血史。

个人史:出生于原籍，否认有疫区及牧区长期生活居住史，无牛、羊、犬密切接触史，无烟酒等特殊不良嗜好，否认冶游史。

月经史:15 3-5/28-30 50 婚姻生育史:适龄婚育，爱人及子女均体健。

家族史:否认家族中有任何遗传病史。

体格检查T:36.5? P:86次/分 R: 18次/分 BP:130/90mmHg发育正常，营养中等，面容正常，自动体位，步入病房，神志清楚，检查合作;皮肤粘膜色泽正常，无皮下出血及瘀斑瘀点,无水肿，未见肝掌及蜘蛛痣;全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，五官端正，眼睑及结膜正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆直径约0.3cm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外形正常，鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，口唇红润口唇粘膜无紫绀，齿列齐，口腔粘膜无溃疡及出血，舌苔色泽正常，扁桃体正常无肿大，咽无充血;颈软无抵抗，颈动脉波动正常，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无结节肿大及压痛，胸廓对称，胸骨无压痛及叩击痛，双侧乳房对称，乳房触诊无压痛结节，双侧乳头无异常分泌物;呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖波动无异常，叩诊心浊音界无扩大，心律齐68次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音;腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，肠鸣音3-5次/分，未闻及高调及气过水声，脊柱生理弯曲正常存在，棘突及棘旁压痛阴性，双上肢及双下肢活动自由，未见明显异常;肛门及外生殖器未查，生理反射正常存在，病理反射未引出。

患者刘琴，女性，35岁，汉族，已婚，农民，主因：咳嗽、咳痰1周，加重伴周身酸痛、乏力3天。

于以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。

一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，当时在私人诊所处就诊，给予止咳、抗炎，化痰药物（复方甘草片、连花清瘟胶囊、阿莫西林胶囊）口服后，症状未见明显缓解，伴周身酸痛，头晕及乏力等症状，同时伴下腹部疼痛，为进一步治疗，今日来我院要求住院治疗，查体后遂以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。

患者自发病以来，有头晕，无头痛，无心慌、气短，无恶心、呕吐，下腹部疼痛，无腹泻症状，睡眠欠佳，饮食欠佳，大小便正常。

2.xx：T：36.4℃P：80次/分R：20次/分BP：发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。

头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。

五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。

双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。

鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。

口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。

未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。

肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。

腹部形态正常，下腹部略压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。