中医喉喑病案指导老师批阅中医辨病辨证依据内容极其简单,不能体现中医辨证思路。
四诊内容简单机械罗列,无病因、病机及其演变过程的分析。
辨病辨证思路不清晰,病机前后矛盾。
同一科室相同病种辨病辨证依据、辨证分型千篇一律,大多套用模板或照抄教科书[3]。
病程记录中中医理法方药不一致,如中医辨证与治法不一致,中医治法与方药不一致。
病程中更改治则治法及方药无相应病情变化及证候变化记录。
应用中成药缺乏辨证依据。
上级医师查房记录中无中医内容或者中医内容简单空洞、形式化。
临床资料简单堆砌,对疾病分析和辨证过程的分析过于简单和肤浅,无法体现中医特色和优势。
甚至同一天的病程记录中出现理法方药前后矛盾。
显示不出上级医师对下级医师的指导作用。
细化病历书写切入点我们以中医内涵质量的关键点和书写点分割为多个切入点,重点细化中医病历的内涵质量管理。
1重点监控现病史和查体部分建议将四内科望闻问切所赢得的资料展开整理,简明扼要、有序的叙述。
现病史中发作以来通常情况,必须融合中医“十问歌”详尽记录患者发作后的五脏、饮食、呼吸、情志、二便、体重等情况。
体格检查也须要融合患者病情将中医盼、言、切诊的有关内容例如神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等,全面可循的记录。
2重点监控首次病程记录中“辨病辨证依据”在这部分内容中建议总结概括四内科资料,以中医理论对症状、体征加以分析,探究其出现的原因,即为“检症求因”。
从疾病出现的原因,分析论证、探究其构成一系列症状、体征间的内在联系机理,即为“审因方剂”,以便精确“本证”构成的.病理机制和结论,即为病机[4]。
此外对疾病的病位、病性及预后也必须有所记录,最后得出结论方剂结论。
3重点监控上级医师查房记录融合《中医病历书写基本规范》的建议,明确提出首次主治医师验血六要素和首次主任验血记录八要素。
首次主治医师验血记录六要素包含:(1)补充有关病史和体征。
(2)分析病情、中医证候演进过程,得出结论中医证型。
