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电子病历系统应用水平分级评价方法及标准（征求意见稿）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。
每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。
（二）1级：部门内初步数据采集。
1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。
2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。
（三）2级：部门内数据交换。
1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
信息系统不支持部门之间的信息共享。
2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
附件1
医院名称：
电子病历应用水平四级实证与现场考察具体内容
一、四级应用水平的局部要求及整体要求
1.1、局部要求
通过数据接口方式实现所有系统（如HIS、LIS等系统）的数据交换。
住院系统具备提供至少1项基于基础字典与系统数据关联的检查功能。
1. 2、整体要求
（1）实现患者就医流程信息（包括用药、检查、检验、护理、治疗、手术等处理）的信息在全院范围内安全共享。
（2）实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监测等功能。
备注：
基本项目，是电子病历系统中的关键功能，各个级别的基本项是医疗机构整体达到该级别所必须实现的功能，且每个基本项目的有效应用范围必须达到80%以上，数据质量指数在0.5以上。
如，医疗机构电子病历系统达到第4级，则电子病历系统中列为第4等级的16个基本项目必须达到或超过第3级的功能，且每个基本项目的评分均必须超过4×0.8×0.5=1.6分。
考察选择项，目的是保证医疗机构中局部达标的项目数（基本项+选择项）整体上不低于全部项目的2/3。
选择项目的有效应用范围不应低于50%，数据质量指数在0.5以上。
如，医疗机构电子病历系统达到第4级，则电子病历系统必须在第3等级23个选择项目中，至少有11个选择项目达到或超过4级，且这11个选择项目评分均必须超过4×0.5×0.5=1分。
三、四级选择项目（23个）
四、建议
针对本次现场核查内容，提出建议如下：
负责人：
年月日。
湖北省电子病历评级四级流程
4级是电子病历中级应用的最后一级，在布局应用层面已经完成数据集成；4级的实现标志着医院内部全部信息内容实现共享；医师操作过程中能够较多的得到系统的辅助。
评级考察项目流程：
1、病房医嘱处理：医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用等检查。
2、病房检验报告：
（1）可获得检验科室报告数据；
（2）医师工作站中可查阅历史检验结果并可绘制趋势图形；
（3）查阅检查报告时能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的判断。
3、病房检查报告：
（1）能在医师工作站集成工具中查阅检查报告和图像；
（2）能够显示测量结果参考范围。
4、病房病历记录：
（1）病历记录重点内容能结构化存储、有可定义的病历格式和选项；
（2）病历记录能够全院共享；
（3）可针对病历内容进行检索。
5、病房医疗知识：具有查询医院范围内统一的与医嘱项目关联的知识库，内容包括规范、专业知识（药品、检验）等。
XX县人民医院电子病历四级评级改造项目建设意见一、项目背景以电子病历为核心的医院信息化建设已经成为提高医院核心竞争力的重要内容之一。
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》将医院电子病历系统应用水平划分为9个等级，电子病历系统应用水平评级越高，证明医院信息化建设成熟度越高，主要体现在电子病历系统所具备的功能、系统有效应用的范围、电子病历应用的技术基础环境、电子病历系统的数据质量四个方面。
基于目前医院信息化建设现状，XX县人民医院亟需对标电子病历分级评价要求进行信息化建设，使医院电子病历系统功能应用水平达到四级标准。
二、项目建设原则1.顶层设计、分步实施：医院信息化建设是一个庞大的、复杂的、长期的系统工程，需要提前做整体规划，才能为后续的建设指明道路，打下基础。
同时，医院信息化建设是一个长期的过程，必须分成多个阶段来完成，以保证系统建设的可行性和可控性，因此必须在总体规划的指导下，将整个过程科学地划分成多个实施阶段，逐步完成项目建设。
2.满足需求、适度冗余：根据国内诸多医院建设情况，结合医院以往信息化建设经验，智慧医院建设往往需要比较长的时间，因此在进行数字化建设规划时应具有一定的前瞻性，适度超前，要考虑到今后医院的业务发展和技术发展水平。
3.标准先行、安全为本：医院信息系统建设应遵循国家规范与标准靠拢，只有这样，医院信息系统才有持续发展的生命力，医疗数据才能达到诊疗信息的整合、无障碍流动及共享利用。
同时，安全是医院信息化的基础，构建可靠、安全、稳定的基础硬件支撑体系（服务器、存储、网络等）是医院信息化的第一需求。
4.智能管理、科学发展：以智能型信息系统，提升管理可及性。
同时注重发展提升医院信息体系未来扩展能力的同时，实现与国家、省、市各级卫生平台的资源协同共享，达成区域医疗联动和协同发展的目标。
5.转变观念、以人为本：从“面向业务管理”转变为“以人为本”，即在满足患者、临床业务人员、医院管理者等各个层面的要求的基础上，提高工作效率，方便操作。
