最新电子病历等级评审4级解读

电子病历系统应用水平分级评价方法及标准（征求意见稿）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。

一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。

（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。

（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。

二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。

三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。

每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。

（一）0级：未形成电子病历系统。

医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。

（二）1级：部门内初步数据采集。

1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。

2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。

（三）2级：部门内数据交换。

1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。

信息系统不支持部门之间的信息共享。

2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。

（2）部门内有统一的医疗数据字典。

（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。

电子病历评级(四级)实证材料--选择项(模板) - 副本2021年9月，电子病历应用水平分级评价（四级）实证材料系统功能选择项发布。

以下是四级选择项目的内容。

病房医师01.02.4病房检验申请在电子病历应用中，病房医师是一个重要的角色。

他们需要使用电子病历记录患者的病情、诊断结果和治疗方案。

此外，他们还需要使用电子病历系统进行药品开方、医嘱管理和病历审核等工作。

在病房医师的工作中，检验申请是一个关键的环节。

通过电子病历系统，病房医师可以快速、准确地填写检验申请单，并将其发送给实验室。

这样可以提高检验的效率和准确性，为患者的诊断和治疗提供更好的支持。

总之，电子病历应用水平分级评价（四级）实证材料系统功能选择项是一个非常有用的工具，可以帮助医疗机构评估自己的电子病历系统的水平，并找出可以改进的地方。

通过不断地优化和完善电子病历系统，我们可以为患者提供更加优质的医疗服务。

01.病房检查申请在病房中，医生需要对病人进行检查和评估，以确定他们的病情和治疗方案。

为了方便这一过程，医生可以填写病房检查申请表格，这样病人就可以在病房内接受必要的检查和治疗。

02.病房护士病房护士是病房中非常重要的一部分。

他们负责照顾病人的日常生活，包括测量体温、血压、心率等生命体征，给病人喂食、更换床单等。

同时，他们还需要密切关注病人的病情变化，并及时向医生报告。

03.病人管理与评估病人管理与评估是病房中非常重要的一环。

医生需要对病人进行全面的评估，包括病情、治疗方案、用药情况等，并根据病人的情况进行相应的管理和调整。

同时，医生还需要与病人和家属进行沟通，了解他们的需求和意见，以便更好地为病人提供服务。

医嘱执行医嘱执行是指医生根据患者的病情和诊断结果，制定出一份治疗方案，然后由医护人员按照医生的要求进行执行。

这是确保患者能够及时得到治疗和康复的重要步骤。

门诊医生门诊医生是医院中负责诊断和治疗门诊患者的医生。

门诊医生需要具备丰富的医疗知识和临床经验，能够快速准确地判断患者的病情，并开出合适的治疗方案。

2022年电子病历四级初评1.电子病历升级战河南努力实现 80% 省辖市综合实力较强的三级医院电子病历通过 5 级省级初评，90% 县域医疗中心电子病历达到 4 级以上，持续做好全国“一年两评”试点工作。

推进智慧医疗（电子病历为核心）、智慧服务、智慧管理“三位一体”的智慧医院建设。

确保全省电子病历系统应用水平持续稳居全国第一方阵，实现全省医疗机构信息化水平质的飞跃。

2.医院绩效考核争先战完善公立医院绩效考核和DRG考核指标体系，二级以上公立医院全部参加全国公立医院绩效考核，二级以上医院全部参加省DRG 考核，真正实现“双考核”全覆盖。

持续加强绩效考核相关数据质量控制，公开考核结果，加强考核结果运用，推动医院科学管理。

各医疗机构要对指标和结果认真分析，做到“横向比较找差距、纵向比较找进步、对照标准找方向”。

3.智能医废提速战制定全省医疗机构医疗废弃物信息化“三步走”战略，建立省级“智能医废”监管平台，全面提速河南省“智能医废”信息化系统建设进程。

在鹤壁市、平顶山市、河南科技大学第一附属医院试点先行、以点带面，推动全省三级医院在2022 年底前，医疗废弃物产生、转运、暂存、移交全过程信息化动态在线监管全覆盖，为各级各类医疗机构全面实现医疗废弃物信息化管理奠定坚实基础。

专项行动/工程严格人体器官捐献与移植工作管理；强化抗微生物药物临床用药监测和管理；引导医疗机构间检查检验结果互认共享，提高医疗资源利用效率；百县提升工程：实现全省60% 县（市）人民医院达到三级胸痛中心、卒中中心、创伤中心标准，着力提升急诊急救能力，通过“回头看”，巩固建设效果。

构建肿瘤防治、慢病管理、微创介入、麻醉疼痛诊疗、重症监护等临床服务五大中心，提高医疗服务连续性、舒适性与重大疾病诊疗能力。

到2025 年，不少于90% 的县域医疗中心达到三级医院医疗服务能力水平。

推动省直医疗机构负压救护车及相关医疗设备配备，三门峡、漯河、焦作、洛阳、南阳5 个血站以落实委市共建协议为抓手，到“十四五”末，把全省血站打造成具有时代特征、专业特点、河南特色的现代化行业标杆，服务能力和管理水平整体进入全国第一方阵。

电子病历系统应用水平分级评价方法及标准（征求意见稿）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。

一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。

（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。

（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。

二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。

三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。

每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。

（一）0级：未形成电子病历系统。

医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。

（二）1级：部门内初步数据采集。

1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。

2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。

（三）2级：部门内数据交换。

1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。

信息系统不支持部门之间的信息共享。

2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。

（2）部门内有统一的医疗数据字典。

（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。

随着，我国信息技术的不断蓬勃发展，近年来我国医院的信息化建设取得了很大进展，各层级医疗机构相比从前都面临着激烈的市场竞争，需要为病患者提供更人性化、更合理的服务。

近年来我国医药卫生体制改革不断深化，人民健康状况和基本医疗卫生服务的公平性可及性持续改善。

自从2019年经历了一场突如其来的新冠肺炎疫情，医药卫生体系经受住了考验，为打赢新冠肺炎疫情防控阻击战发挥了重要作用。

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以人民为中心的发展思想，坚持保基本、强基层、建机制，统筹推进深化医改与新冠肺炎疫情防治相关工作，把预防为主摆在更加突出位置，推动把以治病为中心转变为以人民健康为中心，继续着力解决看病难、看病贵问题，为打赢疫情防控的人民战争、总体战、阻击战，保障人民生命安全和身体健康提供有力支撑，抗击新冠肺炎的阻击战之所以可以取得成功医疗信息化建设在其中发挥了至关重要的作用。

此后，为落实《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》(国办发〔2018〕26 号)和卫健委《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》(国卫办医发〔2018〕20 号)，持续推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设，在《电子病历系统应用水平分级评价管理办法(试行)及评价标准(试行)》国卫办医函〔2018〕1079 号中，明确提出到 2019 年，所有三级医院要达到分级评价 3 级以上;到2020 年，所有三级医院要达到分级评价 4 级以上，二级医院要达到分级评价 3 级以上。

电子病历系统应用水平评级是全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。

很多具有一定规模的中大型医院为了通过电子病历4级评审，花费较大精力对医院的信息化现状进行调研后，形成对标需求分析。

经过医院前期的基础医院信息系统的建设，包括数字化 HIS 系统、电子病历 EMR 系统、影像 PACS 系统、心电系统、病理系统、检验 LIS 系统、合理用药系统，以及此次信息化建设对标分析，查找差距，优化改造。

附件1
医院名称：
电子病历应用水平四级实证与现场考察具体内容
一、四级应用水平的局部要求及整体要求
1.1、局部要求
通过数据接口方式实现所有系统（如HIS、LIS等系统）的数据交换。

住院系统具备提供至少1项基于基础字典与系统数据关联的检查功能。

1. 2、整体要求
（1）实现患者就医流程信息（包括用药、检查、检验、护理、治疗、手术等处理）的信息在全院范围内安全共享。

（2）实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监测等功能。

备注：
基本项目，是电子病历系统中的关键功能，各个级别的基本项是医疗机构整体达到该级别所必须实现的功能，且每个基本项目的有效应用范围必须达到80%以上，数据质量指数在0.5以上。

如，医疗机构电子病历系统达到第4级，则电子病历系统中列为第4等级的16个基本项目必须达到或超过第3级的功能，且每个基本项目的评分均必须超过4×0.8×0.5=1.6分。

考察选择项，目的是保证医疗机构中局部达标的项目数（基本项+选择项）整体上不低于全部项目的2/3。

选择项目的有效应用范围不应低于50%，数据质量指数在0.5以上。

如，医疗机构电子病历系统达到第4级，则电子病历系统必须在第3等级23个选择项目中，至少有11个选择项目达到或超过4级，且这11个选择项目评分均必须超过4×0.5×0.5=1分。

三、四级选择项目（23个）
四、建议
针对本次现场核查内容，提出建议如下：
负责人：
年月日。

附件1
医院名称：
电子病历应用水平四级实证与现场考察具体内容
一、四级应用水平的局部要求及整体要求
1.1、局部要求
通过数据接口方式实现所有系统（如HIS、LIS等系统）的数据交换。

住院系统具备提供至少1项基于基础字典与系统数据关联的检查功能。

1. 2、整体要求
（1）实现患者就医流程信息（包括用药、检查、检验、护理、治疗、手术等处理）的信息在全院范围内安全共享。

（2）实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监测等功能。

备注：
基本项目，是电子病历系统中的关键功能，各个级别的基本项是医疗机构整体达到该级别所必须实现的功能，且每个基本项目的有效应用范围必须达到80%以上，数据质量指数在0.5以上。

如，医疗机构电子病历系统达到第4级，则电子病历系统中列为第4等级的16个基本项目必须达到或超过第3级的功能，且每个基本项目的评分均必须超过4×0.8×0.5=1.6分。

考察选择项，目的是保证医疗机构中局部达标的项目数（基本项+选择项）整体上不低于全部项目的2/3。

选择项目的有效应用范围不应低于50%，数据质量指数在0.5以上。

如，医疗机构电子病历系统达到第4级，则电子病历系统必须在第3等级23个选择项目中，至少有11个选择项目达到或超过4级，且这11个选择项目评分均必须超过4×0.5×0.5=1分。

三、四级选择项目（23个）
四、建议
针对本次现场核查内容，提出建议如下：
负责人：
年月日。