三级医院评审及电子病历功能等级评审解读

《三级综合医院评审标准实施细则》解读[导读]从《综合医院评价标准实施细则》中关于信息化的内容来看，符合《细则》的质量和安全要求是三级综合医院评审的核心内容的要求，同时也体现出病人服务在三级综合医院评审中贯穿始终。

1 背景1.1 历史过程1.1.1 第一轮医院评级1989年8月的全国医政工作会议审议通过了《医院评审基本标准》；1989年11月29 日卫生部发布了《关于实施医院分级管理的通知》、《综合医院分级管理标准〈试行草案〉》。

至此，我国医院分级管理与医院评审工作正式启动。

第一轮医院评审共评审出1.7万余所医院(含乡镇卫生院)，其中三级医院500余所，三级甲等医院占67%；二级医院3,000余所，二级甲等医院占57%；一级医院(含乡镇卫生院)13,000余所，一级甲等医院占55%。

第一轮评审虽然完成了我国医疗服务体系框架和布局，但也存在着许多问题，主要表现在：评审把医院规模、医疗设备扩张作为追求的硬标准，致使医院盲目加强基础设施建设；对评审标准、评审方法执行上缺乏规范化培训，其主观性和随意性使评审结果缺乏公平性；将评审作为一场晋级运动，对评审所发现的问题，缺乏追踪及持续有效监管；未能实现既定医院监管计划(周期性复审等)。

因此，1996年11月卫生部发布了《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知》和1998年8月卫生部发出《关于医院评审工作的通知》要求“ 实事求是地认真总结经验，肯定成绩，找准问题，切实纠正”，医院评审工作暂时停止。

1.1.2 第二轮医院评级在暂停医院评级工作十年后，卫生主管部门响应新医改政策号召，要求三级医院把提升医疗质量和改善医疗服务，实现“以病人为中”。

同时总结过去经验教训，吸取国内外先进经验和方法，于2009年1月卫生部正式启动《医院评审标准(2011版)》起草工作。

2009年11月9 日卫生部医管司发布了【关于征求《综合医院评价标准(修订稿)》和《综合医院评价标准实施细则(征求意见稿)》意见的函】并在2011年3月对北京地区18家三级医院进行了医院评审试点工作。

电子病历系统应用水平分级评价经验分享01 PART 01政策要求和标准解读02 PART 02实证材料准备政策要求医务部门作为牵头部门，统筹负责电子病历信息化建设，协调信息技术部门、临床科室、药学部门、医技科室以及有关职能部门等其他部门，加强管理与质量控制，确保电子病历信息化建设服务临床工作，保障医疗质量和医疗安全；临床科室、药学部门、医技科室以及有关职能部门等其他部门要以服务临床为导向，以病人为中心，结合工作实际，提出电子病历信息化建设需求，并在应用信息系统过程中不断改进和完善需求；信息技术部门要建立与各相关部门的沟通协调机制，根据需求，加强系统开发、维护、运行和技术支持。

政策要求提出以下要求：到2019年，所有三级医院要达到分级评价3级以上；到2020年，所有三级医院要达到分级评价4级以上，二级医院要达到分级评价3级以上。

将对每年度电子病历应用水平分级评价情况进行通报，委医院管理研究所承担相关具体工作。

评价目的●业务目标以评促建，推动医院电子病历的应用通过病历电子化，提升医疗服务的安全、质量与效率●技术目标对管理部门：全面评估医疗机构电子病历系统应用所达到的水平，推动电子病历系统应用与持续改进对医疗机构：明确医院电子病历系统各阶段应实现的功能，为电子病历系统建设提供发展指南对开发厂商：引导电子病历系统产品提升系统互联、信息共享、智能化能力标准变化等级2018版内容0级未形成电子病历系统1级独立医疗信息系统建立2级医疗信息部门内部交换3级部门间数据交换4级全院信息共享，初级医疗决策支持5级统一数据管理，中级医疗决策支持6级全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持7级医疗安全质量管控，区域医疗信息共享8级健康信息整合，医疗安全质量持续提升初级数据采集中级信息共享高级智能支持等级2011版内容0级未形成电子病历系统1级部门内初步数据采集2级部门内数据交换3级部门间数据交换，初级医疗决策支持4级全院信息共享，中级医疗决策支持5级统一数据管理，各部门系统数据基础6级全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持7级完整电子病历系统，区域医疗信息共享新增数据质量病房医师医嘱处理检验申请检验报告检查申请检查报告病历记录病房护士病人管理与评估医嘱执行护理记录门诊医师处方书写检验申请检验报告检查申请检查报告病历记录检查科室申请与预约检查记录检查报告检查图像检验处理标本处理检验结果记录报告生成治疗信息处理一般治疗记录手术预约与登记麻醉信息监护数据医疗保障血液准备配血与用血门诊药品调剂药房药品配置病历管理病历质量控制电子病历文档应用电子病历基础病历数据存储电子认证与签名基础设施与安全管控灾难恢复体系信息利用临床数据整合医疗质量控制知识获取及管理评价维度：系统功能应用范围信息质量评价基本要求。

三级医院评审(三)现场检查部分2020第一章医院功能与任务一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（一）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。

（二）制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标与医院的功能任务一致。

（三）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。

二、坚持医院的公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务（四）坚持医院的公益性，履行相应的社会责任和义务。

（五）根据《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国食品安全法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病、食源性疾病的发现、救治、报告、预防等任务。

定期对全体医务人员进行传染病、食源性疾病防治知识和技能培训与处置演练。

（六）按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，优先合理使用基本药物。

三、促进医疗资源下沉，完成政府指令性任务（七）加强医联体建设，实行分级诊疗，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，提升医联体内基层医疗机构服务能力，促进优质医疗资源扩容和下沉。

（八）将对口支援下级医院和支援社区卫生服务工作、慢性病管理纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，由专人负责。

（九）承担援疆援藏、健康扶贫、为下级医院培养卫生技术人员等政府指令性任务，制订相关的制度、方案，并有具体措施予以保障。

四、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治（十）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，按照“平战结合、防治结合”的要求加强建设，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治工作。

第二章临床服务质量与安全管理一、医疗质量管理体系和工作机制（十一）有医疗质量管理体系，落实医疗质量管理主体责任，实行医疗质量管理院、科两级责任制。

（十二）设立医疗质量管理委员会，人员组成和职责符合《医疗质量管理办法》要求。

医院等级及电子病历功能应用等级评审0001医院等级及电子病历功能应用等级评审0001随着信息技术的快速发展，电子病历已经逐渐成为医疗行业中的常见工具。

为了确保电子病历的安全性、可靠性和功能性，医院等级评审0001被引入，以对医院的电子病历功能应用等级进行评估和审查。

下面将从医院等级评审0001和电子病历功能应用等级两个方面对其进行详细探讨。

首先，医院等级评审0001是指对医院的各项指标进行评审和等级划分的一种制度化的管理方法。

通过医院等级评审0001，可以对医院的设施、设备、人员、管理和服务等方面进行综合评估，确保医疗服务的质量和安全。

在电子病历方面，医院等级评审0001可以对医院的电子病历系统进行评估，评估其电子病历功能应用的情况，从而提高医院的电子病历应用水平。

其次，电子病历功能应用等级评审是对医院电子病历系统功能实施情况的评估和等级划分。

电子病历功能应用等级评审主要包括以下几个方面：1.电子病历系统的完整性和一致性：评估电子病历系统是否具备完整的病历记录功能，能够提供一致的病历数据，避免因为系统的问题导致病历数据的丢失或者错误。

2.电子病历的安全性和保密性：评估电子病历系统的安全性和保密性措施，确保病历数据不被未授权人员访问和篡改。

包括对病历数据的加密、权限管理、审计等安全措施的评估。

3.电子病历的操作便捷性和用户体验：评估电子病历系统的界面设计是否简洁明了，操作是否方便，是否能够提供用户友好的体验。

同时，还需要考虑对不同医疗人员的适应性以及对不同设备的兼容性。

4.电子病历的数据共享和交换能力：评估电子病历系统能否实现与其他医疗信息系统的数据共享和交换，保证病历数据的传输和存储的安全和可靠。

5.电子病历系统的数据统计和分析功能：评估电子病历系统能否提供数据统计和分析功能，方便医院对病历数据进行统计和分析，为医院的科研和管理提供支持。

电子病历功能应用等级评审的目的是为了促进医院电子病历应用的标准化和规范化，提高电子病历的质量和效率。

结构化护理电子病历在等级医院评审中的应用郭　健　戴长娟　王喜华摘　要　结构化电子病历做为新一代电子病历系统,具有更强大、更科学的功能,在全国范围内积极推广。

结构化护理电子病历的实施缩短了护士书写病历的时间,监督护理人员及时完成病历的书写,提高了护士书写电子病历的真实性、正确性和完整性,提升了护理病历质量,为等级医院评审信息数据采集分析提供了良好基础。

关键词　结构化电子病历;护理;等级医院评审 doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2013.15.056 等级医院评审是衡量医院综合实力与整体水平的有效手段,是全方位、多角度、涵盖各层次的评价体系[1]。

在卫生部新一轮等级医院评审中,电子病历作为医院综合信息系统的重要组成部分,其功能不仅仅是对患者综合医疗信息电子文件集合,更重要的是通过电子病历系统的运行,为医院运行、医疗质量与安全监测指标提供正确、有效的概念和数值,促进医疗质量持续改进。

护理电子病历做为医院病案的重要组成部分,其质量的好坏直接反应医院病案管理水平、信息化建设程度的高低。

2012年9月,我院顺利通过了新一轮三级甲等医院复审工作,现将结构化护理电子病历在等级医院评审中的推广、运行效果和体会总结如下。

1　医院概况 我院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健和社区卫生服务为一体的大型综合性三级甲等医院。

目前,医院床位2750张,另设有2所分院,1个社区门诊部,总院设有56个临床科室,16个医技科室,68个护理单元。

护理人员1633名,其中主任护师12名,副主任护师57名,主管护师188名,护师461作者单位:830001　新疆自治区人民医院妇科郭健:女,本科,主管护师,护士长通讯作者:戴长娟名,护士921名。

研究生学历及以上13名,本科279名,大专809名,中专532名。

2　结构化护理电子病历推广使用概况2.1　研发使用目的　无论在优质护理服务示范工程、等级医院评审工作以及创建国家优质医院工作中无一不把患者安全放在首位,这都需要大量的护理人员全身心地投入到护理工作中去。

等级医院评审中相关信息化要求一、电子病历系统电子病历是指利用计算机技术和网络技术，将医生对患者的诊治过程、医嘱、检查结果等电子化记录，提高病历的信息化程度。

等级医院评审要求医院建立完整的电子病历系统，包括电子病历的管理、查询、共享等功能。

医院应确保病历的完整性、可追溯性和保密性，提高医生的工作效率和患者的就医体验。

二、医院信息管理系统医院信息管理系统包括医院的财务、人事、药品、设备等信息管理。

等级医院评审要求医院建立统一的信息管理系统，实现各项管理信息的集中管理和查询。

医院应建立健全的财务核算、人事管理、药品采购、设备管理等模块，提高管理效率和减少错误。

三、医学影像系统医学影像系统是指利用医学影像设备（如CT、MRI等）获取患者的影像数据，并通过计算机网络传输和存储这些数据。

等级医院评审要求医院建立完善的医学影像系统，包括影像设备的选型、设备的维护和保养、影像的存储和传输等。

医院应确保影像的质量、准确性和安全性，提高医生对患者的诊断和治疗能力。

四、远程医疗系统远程医疗是指利用信息技术，将医生的诊断和治疗服务传输到患者所在地的一种医疗服务模式。

等级医院评审要求医院建立远程医疗系统，提供远程会诊、远程监护、远程健康管理等服务。

医院应确保远程医疗的准确性、实时性和安全性，提高患者对医疗资源的利用率和就医便利度。

五、信息安全管理信息安全是指保护信息系统及其信息资源免受未经授权的使用、披露、篡改或破坏。

等级医院评审要求医院建立健全的信息安全管理制度，包括信息系统的权限控制、数据备份和恢复、网络安全等。

医院应加强对信息安全的风险评估，采取有效的防护措施，确保患者个人信息和医院重要数据的安全。

综上所述，等级医院评审中的信息化要求主要包括电子病历系统、医院信息管理系统、医学影像系统、远程医疗系统和信息安全管理等。

医院应积极引进和应用信息化技术，提高医疗质量和服务水平，为患者提供更加便捷和安全的医疗服务。

电子病历系统应用水平分级评价工作培训会讲话范文大家下午好！为推进我市今年电子病历系统应用水平分级评级工作，规范做好电子病历系统硬件建设、评价实证资料准备、上报等工作，确保完成二级医院达到3级、三级医院达到4级的目标。

今天，我们在这里召开全市电子病历系统应用水平分级评价培训会，并邀请了两位专家作专业培训。

下面，我就今年电子病历评价工作提三点工作要求。

一、认识电子病历评级的重要性，清楚我们为什么要做？有三个重要相关：第一，关系到医院等级评审，电子病历评级是前置条件。

三级医院达5级，二级医院达4级或将纳入医院评审前置条件，通过“倒逼”的方式，推动全省电子病历系统应用水平分级评价。

第二，关系到公立医院绩效考核，电子病历评级占到国考指标的30分、省考指标的24分（智慧医院6分）。

第三，关系到重点项目争取，电子病历评级将作为公立医院综合改革示范、“双中心”（省医学中心和省区域医疗中心）、国家、省级临床重点专科等项目建设和公立医院综合改革资金分配重要要素之一。

二、掌握电子病历评级新变化，清楚我们面临的挑战是什么？今年，国家印发了《电子病历系统应用水平工作规程（修订版）》，今年的评价工作主要有3大变化。

一是资料报送方式的变化。

今年将不再设置省平台，所有资料通过国家平台报送，省级单位不再单独开发建设并收集数据。

也就是说，省上无法对医院上报数据进行把关，对实证材料准备、医院组织上报提出了更高的要求。

二是补传、修改资料的变化。

新的规程要求医疗机构在规定时限内规范完成数据上报，未在规定时间内完成填报的，原则上不安排补报，确需补报的，每家医疗机构只有1次补报机会，且要符合下列两种情形之一：1.医疗机构遇突发卫生事件、承担上级部门指令性任务等，对正常工作造成重大影响的；2.省级单位因突发公共卫生事件等客观因素未能及时部署相关工作的。

医疗机构上报后，在数据填报规定结束时间前，允许自行修改一次，修改程序为：医疗机构自行向省卫健委提出书面申请；省卫健委审核同意后，报国家卫健委；经国家卫健委审核通过后修改（限1次），任何一个环节不通过，医疗机构都无法修改；一经修改，就不得再次修改。

三级医院等级评审对信息化的要求根据《四川省三级医院评审标准实施细则（2021年版）》，第一部分前置要求、第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据、第三部分现场检查。

包括公共卫生职责（发热门诊规范建设和核酸检测能力）、不良执业行为记分、县级医院服务能力评估结果、二三级公立医院绩效考核、电子病历评级、资源配置与运行、医疗服务能力与医院质量安全指标、单病种（术种）质量控制指标等方面。

第一部分：前置条要求(1)参加评审前连续两年国家三级公立医院绩效考核国家监测指标等级未达到B级。

(2)电子病历系统应用水平分级评价三级医院未达到4级以上，二级医院未达到3级以上。

第二部分：医疗服务能力与质量安全监测数据第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据。

共设置5章55节377条，第一章资源配置与运行6节27条，第二章医疗服务能力与医院质量安全指标3节46条，第三章重点专业质量控制指标13节132条，第四章单病种（术种）质量控制指标51节255条，由医院自行选填31个单病种（术种），各监测5条指标（病例上报率、平均住院日、次均费用、病死率、手术患者并发症发生率，合计31节155条）。

第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标2节17条，其中国家15项限制类医疗技术设置设为可选项，根据评审医院实际开展此类技术情况，纳入评审范围；从人体器官捐献、获取与移植技术中选取向人体器官获取组织报送的潜在器官捐献者人数与院内死亡人数比、实现器官捐献的人数与院内死亡人数之比2项指标作为考核指标。

四川省三级医院等级评审第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据多达700多项指标，由于数据分散在各个系统（如：HIS、重症、手麻、急诊、临床、医技等）中，没有进行有效整合；同时各个系统统计口径、数据标准等都不尽相同，获取这些数据，需要花大量时间、精力，效率低，准确率差，因此医院需要建设三级医院等级评审指标系统，实现指标自动采集，可视化展示。

第三部分：现场检查四川省三级医院评审标准实施细则（2021年版）第三部分的第三章医院管理的信息管理部分要求：条款：一百五十四【标准概述】医院信息系统应以电子病历为核心，电子病历应用水平分级评价是对医院信息系统全面、客观的测评，三级医院应达到并通过4级测评。

国家医疗健康信息医院互联互通标准化成熟度与电子病历应用水平分级评价标准解读目录1.国家医院信息标准化测评体系2.电子病历应用水平分级评价3.医院信息互联互通标准化成熟度测评4.医院信息标准化测评心得和感悟国家医院信息标准化测评体系医政医管局《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》国家医院信息标准化测评整体要求国家卫生健康委员会发布的《关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准（试行）的通知》明确，到2019年，所有三级医院电子病历系统应用水平要达到分级评价3级以上；到2020年，所有三级医院要达到分级评价4级以上，二级医院要达到分级评价3级以上。

国家医政医管局发布了《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》持续推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设，到2020年，三级医院要实现院内各诊疗环节信息互联互通，达到医院信息互联互通标准化成熟度测评4级水平。

医院信息互联互通标准化成熟度测评国家医院信息标准化评价规范目录1.国家医院信息标准化测评体系2.电子病历应用水平分级评价3.医院信息互联互通标准化成熟度测评4.医院信息标准化测评心得和感悟电子病历系统整体应用水平分级评价电子病历基本规范的定义：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式；信息系统需要在整个医疗过程的各个环节中都提供支持，这个系统可以称为“电子病历系统”。

爆发 壮大发展成立2018《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》 国卫办医发【2018】20号2017《国家卫生计生委关于同意医院管理研究所开展电子病历系统应用水平分级评价有关工作的批复》 国卫医函【2017】417号 2011《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》 卫办医政发【2011】137号 2010《电子病历系统功能规范》《电子病历基本规范》卫医政发【2010】 114号 24号电子病历系统整体应用水平分级评价整体评价内容基本项目选择项目●电子病历系统中关键的功能●全部基本项评价不低于整体等级●基本项目的应用范围>=80% ●数据质量指数应>=50% ●电子病历系统达到或高于整体评分范围的功能●基本项+选择项>=总项目的2/3●选择项目的应用范围>=50%●数据质量指数应>=50%电子病历应用水平功能分布结构（以四级为例）实例——病房医师之医嘱处理电子病历系统整体应用水平分级实证材料实证材料格式（系统截屏、统计数据、方案说明、场景描述等）电子病历应用水平综合评分分析图目录1.国家医院信息标准化测评体系2.电子病历应用水平分级评价3.医院信息互联互通标准化成熟度测评4.医院信息标准化测评心得和感悟医院信息互联互通标准化成熟度测评2017年9月，国家卫生计生委统计信息中心在2015年公布的《医院信息互联互通标准化成熟度测评方案（试行）》文件基础上，正式印发了更新版的《国家医疗健康信息区域（医院）信息互联互通标准化成熟度测评方案（2017年版）》, 2015年的医院信息互联互通标准化成熟度测评主要分为产品测试和项目应用评价两个部分。