电子病历等级评审4级解读

电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准解读与评分细则《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》解读与评分细则2011-11-6 郑州北京协和医院刘海一一、背景项目背景⏹医改方案：重点建设以居民电子健康档案为核心的区域卫生信息平台和以电子病历为基础的医院信息平台⏹卫生部医政司委托医院管理研究所成立电子病历试点办公室并展开一系列有关电子病历应用相关规定的起草与研究⏹CHIMA /医院管理研究所组织有关专家对电子病历系统功能和应用水平分级方法与标准的研究与制定什么是电子病历？⏹不同的认识⏹狭义：医生使用计算机书写病历中的文本（入院记录、病程记录、出院小结贩贩贩）⏹广义：使用电子化处理医疗中的全部记录⏹电子病历基本规范的定义：⏹电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

评价侧重什么方面？⏹评价针对性：适合我国国情，推动持续发展与建设⏹我们评价的角度：重点考察电子病历系统功能和应用范围⏹评价方法：制定明确的标准，依据标准进行定量评估与分级⏹评价实施：医院自评+现场考察国外的分级与评估方法国外的分级与评估⏹CMS：EHR 推进激励计划⏹阶段1：数据采集和共享⏹阶段2：高级临床信息处理⏹阶段3：提升医疗服务产出⏹第一阶段评估：有效应用(Meaningful Use)⏹医务人员满足：⏹ 25个有效应用项目（15基本、5/10选择）⏹ 6个医疗质量评估项目（3基本、3/38选择）⏹医院满足：⏹ 24个有效应用项目（14基本、5/10选择）⏹ 15个医疗质量评估项目二、分级标准的内容与方法电子病历应用水平的等级 应用水平的不同层次：智能支持数据采集数据进入计算机信息共享网络数据传输信息多部门共享知识库支持综合信息判断自动警示应用水平等级的细化与定量评分⏹应用水平等级的描述⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹0级：未形成电子病历系统1级：部门内初步数据采集2级：部门内数据交换3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持4级：全院信息共享，中级医疗决策支持5级：统一数据管理，各部门系统数据集成6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持7极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享我们的分级与国外对比⏹我们的分级包括范围比HIMSS分级标准宽⏹低级别要求包含更基本功能：适合我国广大区县医院电子病历处于初期建设的国情⏹中级别的要求与国外分级要求水平相比互有交错：适应我国医嘱处理发展快、医疗信息闭环处理发展较慢的特点⏹高级别的要求与国外的高等级要求标准相当：我国大型医院已经有接近国外先进水平的应用⏹分级评估方法细化⏹能够按照我国医院的实际建设情况进行量化评估具体的评估方法⏹ 1、局部系统功能与应用的评估⏹考察每个具体项目的功能与应用情况⏹ 2、整体系统的评价⏹考察医院整体电子病历系统建设的平衡性1.1、确定考察评分的项目⏹将医疗过程划分出标准的医疗角色，在每个角色中列出若干标准考察项目⏹不同的信息系统功能划分差异较大⏹使用标准环节与项目能够避免系统功能划分差异对评估的影响⏹各个项目的功能要求依据规范与标准⏹按照标准医疗角色、标准项目制定评分标准，评估具有一致性⏹本标准包括9个角色37个考察项目考察项目功能的依据⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹《电子病历系统功能规范》（征求意见稿）《电子病历基本规范》（卫医政发〔2010〕24号）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《信息安全技术信息系统安全等级保护基本要求》（GB/T 22239—2008）《信息安全技术信息系统灾难恢复规范》（GB/T 20988-2007）《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》卫办综函〔2009〕688号标准医疗角色与项目⏹病房医生：医嘱处理等7项⏹病房护士：医嘱执行、护理记录等3项⏹门诊医生：处方处理等7项⏹检查科室：检查预约与登记等4项⏹检验科室：标本处理等3项⏹治疗处理：治疗、手术、监护处理等4项⏹医疗保障：血液、药品处理等4项⏹病历管理：病历质量控制1项⏹电子病历基础：存储、安全等4项考察项目的分布基础11%保障14%医技临床45%临床医技保障基础30%考察项目的作用⏹通过考察项目了解医院电子病历系统的功能，考察项目类似于考试题⏹每个考察项目按照0—7 进行分级，用于了解电子病历系统每个局部功能的水平⏹在考察项目的各个级别中列出具体的功能要求，是系统的核心功能系统功能评分方法⏹判断医院的电子病历系统中每个项目所能够达到的级别⏹达到的最高级别就是这个项目的功能得分，每个项目系统功能得分为0—7 分⏹每个具体项目所达到的等级必须实现本级与低级的全部功能考察项目功能的例子工作业务项目级主要评价内容角色别病房医师病房医嘱处理（有效应用按近3个月的出院患者人次比例计算）0 医师手工下达医嘱或仅使用单机作为字处理工具1 （1）在计算机上下达医嘱并记录在本地（2）通过磁盘、文件方式与其他计算机交换数据2 医嘱通过网络传送给病房护士根据“评分标准表”中各个级别的要求，统计出近3个月达到各个级别要求病人的人次数。

附件1
医院名称：
电子病历应用水平四级实证与现场考察具体内容
一、四级应用水平的局部要求及整体要求
1.1、局部要求
通过数据接口方式实现所有系统（如HIS、LIS等系统）的数据交换。

住院系统具备提供至少1项基于基础字典与系统数据关联的检查功能。

1. 2、整体要求
（1）实现患者就医流程信息（包括用药、检查、检验、护理、治疗、手术等处理）的信息在全院范围内安全共享。

（2）实现药品配伍、相互作用自动审核，合理用药监测等功能。

备注：
基本项目，是电子病历系统中的关键功能，各个级别的基本项是医疗机构整体达到该级别所必须实现的功能，且每个基本项目的有效应用范围必须达到80%以上，数据质量指数在0.5以上。

如，医疗机构电子病历系统达到第4级，则电子病历系统中列为第4等级的16个基本项目必须达到或超过第3级的功能，且每个基本项目的评分均必须超过4×0.8×0.5=1.6分。

考察选择项，目的是保证医疗机构中局部达标的项目数（基本项+选择项）整体上不低于全部项目的2/3。

选择项目的有效应用范围不应低于50%，数据质量指数在0.5以上。

如，医疗机构电子病历系统达到第4级，则电子病历系统必须在第3等级23个选择项目中，至少有11个选择项目达到或超过4级，且这11个选择项目评分均必须超过4×0.5×0.5=1分。

三、四级选择项目（23个）
四、建议
针对本次现场核查内容，提出建议如下：
负责人：
年月日。

湖北省电子病历评级四级流程
4级是电子病历中级应用的最后一级，在布局应用层面已经完成数据集成；4级的实现标志着医院内部全部信息内容实现共享；医师操作过程中能够较多的得到系统的辅助。

评级考察项目流程：
1、病房医嘱处理：医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用等检查。

2、病房检验报告：
（1）可获得检验科室报告数据；
（2）医师工作站中可查阅历史检验结果并可绘制趋势图形；
（3）查阅检查报告时能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的判断。

3、病房检查报告：
（1）能在医师工作站集成工具中查阅检查报告和图像；
（2）能够显示测量结果参考范围。

4、病房病历记录：
（1）病历记录重点内容能结构化存储、有可定义的病历格式和选项；
（2）病历记录能够全院共享；
（3）可针对病历内容进行检索。

5、病房医疗知识：具有查询医院范围内统一的与医嘱项目关联的知识库，内容包括规范、专业知识（药品、检验）等。

随着，我国信息技术的不断蓬勃发展，近年来我国医院的信息化建设取得了很大进展，各层级医疗机构相比从前都面临着激烈的市场竞争，需要为病患者提供更人性化、更合理的服务。

近年来我国医药卫生体制改革不断深化，人民健康状况和基本医疗卫生服务的公平性可及性持续改善。

自从2019年经历了一场突如其来的新冠肺炎疫情，医药卫生体系经受住了考验，为打赢新冠肺炎疫情防控阻击战发挥了重要作用。

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以人民为中心的发展思想，坚持保基本、强基层、建机制，统筹推进深化医改与新冠肺炎疫情防治相关工作，把预防为主摆在更加突出位置，推动把以治病为中心转变为以人民健康为中心，继续着力解决看病难、看病贵问题，为打赢疫情防控的人民战争、总体战、阻击战，保障人民生命安全和身体健康提供有力支撑，抗击新冠肺炎的阻击战之所以可以取得成功医疗信息化建设在其中发挥了至关重要的作用。

此后，为落实《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》(国办发〔2018〕26 号)和卫健委《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》(国卫办医发〔2018〕20 号)，持续推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设，在《电子病历系统应用水平分级评价管理办法(试行)及评价标准(试行)》国卫办医函〔2018〕1079 号中，明确提出到 2019 年，所有三级医院要达到分级评价 3 级以上;到2020 年，所有三级医院要达到分级评价 4 级以上，二级医院要达到分级评价 3 级以上。

电子病历系统应用水平评级是全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。

很多具有一定规模的中大型医院为了通过电子病历4级评审，花费较大精力对医院的信息化现状进行调研后，形成对标需求分析。

经过医院前期的基础医院信息系统的建设，包括数字化 HIS 系统、电子病历 EMR 系统、影像 PACS 系统、心电系统、病理系统、检验 LIS 系统、合理用药系统，以及此次信息化建设对标分析，查找差距，优化改造。