产科病历书写规范

产科病历书写范文(精选8篇)产科病历书写范文第4篇1．现病史（1）水肿：出现的时间、部位及进步次序。

（2）腰痛或膀胱区痛苦：程度、性质、放射部位及与其他症状的干系。

（3）血尿：同泌尿外科病历。

（4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。

（5）有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。

（6）以往用药状况：激素（种类、剂型、剂量、疗程、疗效），细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗状况。

2．过去史有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。

3．家族史有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。

4．体格检查（1）一般状况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。

（2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素镇定、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。

（3）头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力状况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉有无怒张。

（4）心、肺：心尖搏动位置，心界大小，心率、心律，各瓣膜听诊区的心音性质，有无杂音、奔马律和心包摩擦音；两肺呼吸音性质。

（5）腹部：肾脏大小（双手合诊），有无包块、触痛、肋脊角叩压痛、沿输尿管径路体表投影区压痛点压痛、耻骨上区压痛，脾脏大小，有无挪动性浊音，血管性杂音的部位、性质和传导性。

（6）其他：有无尿酸结节、第一跖趾关节压痛，有无关节畸形、肿胀、压痛、积液，有无雷诺征、甲床肾病带、指甲畸形、骨骼压痛等。

产科病历书写范文第5篇1．现病史（1）对腹痛病人务必鉴别有无外科急腹症存在，包括出血、感染、梗阴、脏器破裂等状况；腹痛发生的时间、发病诱因和缓急，痛苦部位、性质（阵发性或持续性、锐痛、钝痛、绞痛、放射痛）、程度和缓解因素，有无转移性痛苦；有无呕吐及其与痛苦的联系，呕吐物的性质和气味；有无食欲不振、恶心、暖气、反酸、腹胀、腹泻、便秘、黄疸、排尿异常、血尿等；注意腹痛与发热的联系及痛苦与月经的联系。

妇产科病历书写规范妇产科病历是记录患者就诊信息和医生诊疗过程的重要文件，它对患者的治疗和研究具有重要意义。

为了保证病历的准确性和可读性，必须按照一定的规范进行书写。

本文将介绍妇产科病历书写的规范要求，帮助医务人员正确书写病历。

一、病历的基本信息每份妇产科病历应包括以下基本信息：1. 患者个人信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等；2. 主述时间：患者就诊的日期和具体时间；3. 就诊原因：患者的主要症状或主诉；4. 既往病史：患者过去的疾病和手术史，包括妇科疾病和其他系统疾病；5. 家族史：患者父母和兄弟姐妹是否有遗传性疾病；6. 社会史：包括婚姻状况、生育史、生活环境等。

二、病史记录妇产科病史记录是病历的核心内容，包括以下几个方面：1. 月经史：包括初潮年龄、周期、经量、痛经情况等；2. 婚史与生育史：包括婚姻年限、备孕情况、生育次数等；3. 主诉与现病史：详细描述患者的症状、病程、就诊原因等；4. 体格检查：对患者进行妇科体格检查，如子宫大小、卵巢触诊等；5. 辅助检查结果：包括实验室检查、影像学检查结果等；6. 其他专科会诊记录：如有进行过其他科室的会诊，需记录会诊过程和建议。

三、初步诊断与治疗方案在记录完病史后，医生需要根据患者的情况给出初步诊断和治疗方案。

初步诊断应根据患者的症状和检查结果进行，需准确描述患者的病情，如宫颈糜烂、子宫肌瘤等。

治疗方案应包括药物治疗、手术治疗、康复护理等措施，需详细写明用药名称、剂量、疗程等。

四、治疗过程和效果记录在治疗过程中，医生需要记录每次就诊的诊疗过程和治疗效果。

包括以下几个方面：1. 治疗过程：记录每次就诊的日期、就诊目的、医生的诊断和治疗措施等；2. 用药情况：包括每次就诊的主要用药情况，如药物名称、剂量等；3. 治疗效果：记录每次治疗后的患者症状变化和体格检查结果等。

五、复诊计划和建议根据患者的治疗效果和病情发展，医生需要制定复诊计划和给出相应的建议。

产科大病历书写模板范文一、一般项目。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：女。

3. 年龄：[X]岁。

4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：已婚。

6. 职业：[具体职业]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 联系电话：[电话号码]10. 入院日期：[年/月/日]11. 记录日期：[年/月/日]12. 病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。

“医生啊，我怀孕[X]周了，这几天[具体不舒服的症状，比如肚子疼、见红之类的]，可把我吓坏了，所以就赶紧来医院了。

”三、现病史。

患者平素月经规律，末次月经是[具体日期]。

停经后大概[多少天]就验出来怀孕了，早期的时候有轻微的恶心、呕吐，不过不严重，就早上起来有点犯恶心，也没怎么影响正常生活，她就觉得这是正常的早孕反应嘛。

孕早期也没有用过什么特殊的药物，就是正常吃着叶酸。

在孕期呢，定期做产检，之前的检查结果都还挺好的。

但是啊，就最近这[具体时长]，开始出现问题了。

比如说肚子疼，那疼起来就像有人在肚子里拧着劲儿似的，一阵一阵的。

而且还见红了，就像来月经刚开始的时候那种淡淡的红色，量虽然不多，但是看到这个可把患者吓得不轻。

她当时就想，这肚子里的宝宝可不能出什么事儿啊。

除了这些呢，她感觉这两天宝宝的胎动好像也比以前少了些。

以前宝宝在肚子里可活跃了，像个小调皮鬼一样，时不时就踢一脚或者动一动，现在动得少了，她就特别担心。

患者这几天因为这些情况，吃也吃不好，睡也睡不香，就盼着赶紧来医院让医生给看看，到底是怎么回事儿呢。

四、既往史。

1. 患者既往身体还挺健康的，没什么大毛病。

就是小时候得过一次肺炎，那时候在医院住了几天院，打了些针就好了，具体用的什么药也记不太清了。

2. 没有做过什么手术，也没有受过什么重伤。

3. 没有药物过敏史，平时感冒了吃点常见的感冒药也没什么不良反应。

4. 预防接种史按计划进行，像乙肝疫苗、卡介苗那些该打的都打了。

五、个人史。

1. 患者出生并生长于[籍贯地址]，生活环境还不错，没有什么特殊的污染之类的。

产科病历书写模板范文文章一：产科病历书写模板范文产科病历是联系医生和患者的重要纽带，正确规范的书写能够增加医患沟通的质量，利于医生对患者的诊疗。

下面是一个标准的产科病历书写模板范文，供大家参考。

病历编号（根据医院规定填写）： 20210001姓名：XXX 年龄： 30岁性别：女主诉：妊娠9周+4天，伴有恶心、呕吐2天。

现病史：患者妊娠9周+4天，近两天出现恶心、呕吐，伴有食欲减退、腹胀等不适感，无发热、皮肤皮肤瘙痒等症状。

既往史：无明确疾病史，不过解放大军总医院因妊娠需求多次来院产检。

个人史：社交史不详，不吸烟，不饮酒，无药物过敏史。

过敏史：无。

体格检查：查体：血压：130/85mmHg，心率：85次/分，呼吸：18 次/分，体重56kg，无黄疸，皮肤正常，神清语明，心肺听诊无异常，腹部轻微胀大，无痛性触痛和肿块，肝、脾未触及，大小正常，查阴道：宫颈口闭合，宫底肌性软，双侧附件未触及异常。

辅助检查：血红蛋白129g/L，白细胞计数5.2×10^9/L，血小板计数215×10^9/L，尿常规：未见异常，肝功能、肾功能、心电图未见异常。

初步诊断：妊娠9周+4天，孕早期不良反应。

治疗方案：调整饮食习惯，多食鲜蔬果、清淡食物，适当运动，休息充足，可以口服维生素B6、柿蒂茶等缓解恶心、呕吐等不适症状，必要时可使用药物。

注意事项：注意保暖，加强营养，多喝水，避免过度劳累。

下次随访时间： 3天后复诊。

本次看诊医生签名：XXX 。

总结：以上就是一个标准的产科病历书写范文，通过规范、清晰的走诊过程记录了患者的具体情况，便于医务人员与患者之间的沟通和交流，也为后续医疗工作提供了参考基础。

文章二：产科病历书写模板范文关于产科病历书写，良好的书写规范有益医患间的沟通，并为治疗提供帮助。

本文分享一个标准的产科病历书写模板范文，供各位医生参考。

病历编号：202001姓名：XXX 年龄： 28岁性别：女主诉：孕35周+5天，胎动不安。

妇科病历书写规范女性妇科病历书写规范为了促进医疗卫生服务的质量和效率，医务人员需要以规范、整洁和准确的方式书写妇科病历。

正确的妇科病历书写不仅可以提高医疗记录的可读性，还有助于减少医疗错误和提升工作效率。

本文将介绍妇科病历的书写规范，以帮助医务人员正确记录和呈现病历信息。

一、基本信息每份妇科病历应该包含完整和准确的基本信息，如患者姓名、年龄、性别、婚姻状况、当前住址和联系方式等。

姓名应以姓在前、名在后的方式书写，避免使用缩写或简写。

年龄可以明确具体数字，也可以使用诸如“30多岁”、“40岁左右”等描述。

性别应写明为“女”，婚姻状况可选择“已婚”、“未婚”、“离异”等合适的词语。

二、主诉和现病史在妇科病历中，主诉和现病史是非常重要的内容。

主诉是指患者当时就诊时所述的症状或问题，应准确、简明扼要地记录下来。

现病史则详细记载患者的病情、症状、发生时间、患病部位以及与之相关的其他重要信息等。

在书写主诉和现病史时，需要使用客观的语言描述患者的症状，尽量避免主观评价和诊断性词语。

同时，还应注意使用正确的医学术语和表达方式，以确保信息的准确性。

如：主诉：患者X主诉阴道异常流血已持续3个月，量多，伴随下腹疼痛。

现病史：患者于3个月前开始出现阴道异常流血症状，每次经期延长至10天左右，量多，经期间隔缩短。

伴有下腹疼痛，疼痛性质为隐痛，无放射痛。

无乏力、头晕、出汗等全身不适症状。

三、既往史和个人史病历中的既往史和个人史对于医生的诊断和治疗决策具有重要参考价值。

既往史包含了患者曾经患过的疾病、手术、过敏反应、妊娠史、家族史等信息。

个人史则包括妇科疾病、避孕方式、生育史等信息。

在记录既往史和个人史时，医务人员应详细询问患者，并将关键信息准确地记下来。

如：既往史：患者曾患过子宫内膜异位症并行手术治疗，否认其他重大疾病史。

个人史：患者已婚，曾经使用口服避孕药，无不良反应。

有一次正常分娩史，无流产、人工流产史。

四、体格检查和辅助检查在妇科病历中，体格检查和辅助检查可以提供重要的诊断依据。

妇科科室病历书写规范【病历书写规范】一、基本信息部分病历编号：（病历编号）姓名：（患者姓名）年龄：（患者年龄）性别：（患者性别）民族：（患者民族）职业：（患者职业）住址：（患者住址）联系电话：（患者联系电话）二、主诉部分患者（或家属）口述的主要症状和原因。

（比如：患者主诉：阴道瘙痒和异常阴道出血已有一周，经过不断加重，尤其是在夜间伴有疼痛。

）三、既往史部分1. 个人史- 疾病史：如高血压、糖尿病等。

- 手术史：如子宫切除术、乳腺手术等。

- 过敏史：对药物或食物的过敏反应。

2. 妇科疾病史- 月经史：包括初潮年龄、周期、量、痛经情况等。

- 妊娠史：包括孕次、生育史、流产史等。

- 其他妇科疾病史：如卵巢囊肿、宫颈糜烂等。

四、体格检查部分1. 一般情况- 意识：清醒、嗜睡、昏迷等。

- 体位：平卧、端坐等。

- 血压、脉搏：血压（mmHg）、脉搏（次/分钟）。

- 体温：（℃）。

2. 妇科检查- 外阴：局部外阴是否红肿、排泄物等。

- 阴道：阴道分泌物性状等。

- 宫颈：触诊宫颈大小、形态等。

- 子宫大小：通过腹部触诊或超声检查得出的结果。

- 附件区：触诊附件区的疼痛、增大等情况。

- 直肠指检：需要检查者。

五、辅助检查部分1. 实验室检查- 血常规：血红蛋白、白细胞计数等。

- 生化指标：肝功能、血糖等。

- 凝血功能：纤维蛋白原、凝血酶时间等。

2. 影像学检查- B超：如子宫附件彩超、盆腔、腹部等。

- CT、MRI等。

六、诊断部分确诊或待查诊断，需要根据患者的病情和检查结果给出。

七、治疗计划部分根据患者病情和诊断结果制定的治疗计划。

八、医师签名部分主治医师（或负责医师）签名：（医师姓名）以上是关于妇科科室病历书写规范的内容。

每个部分的内容根据实际情况填写，格式整齐，并注意书写的完整性和准确性。

病历是医生和患者之间重要的沟通工具，书写规范可以提高医患之间的交流效果，保障患者的隐私权和医疗安全。

妇产科病历书写范例妇产科病历书写范例病人信息姓名：XXX，性别：女，年龄：45岁，婚姻：已婚，民族：汉族，职业：职员，籍贯：北京，住址：北京市西城区胡同。

入院信息入院日期：2002年1月10日，病历采集日期：2002年1月10日。

病史陈述者病史陈述者为病人本人，可靠程度可信。

主诉病人的主诉为月经量增多3年以及尿频1年。

现病史病人平素月经规律，4/30天，量中等，无痛经。

3年前开始月经量增多，经期延长，周期缩短，6-7/26天，每次月经多用一包卫生巾。

当时无头晕乏力、无腹痛、无尿频、尿急、尿痛、无肛门坠胀及里急后重感。

同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米，之后定期复查。

1年前自觉尿频，每日小便10多次，夜间小便1次，有尿不净感，无尿急、尿痛，偶感腰酸。

当时在我院查子宫增大如孕12周大小，建议手术，患者拒绝。

1年来自己可于下腹部触及包块，自觉逐渐增大，尿频加重，经量较前无明显增多，无其他不适。

近日于外院查子宫如孕14周大小，B超示：子宫多发肌瘤，最大者9.2x9.0x8.0cm，为进一步诊治收入院。

患者自发病以来精神、食欲、睡眠可，小便如前所述，大便如常，体重无明显变化。

既往史病人患有糖尿病Ⅱ型5年，间断口服降糖灵、优降糖等药物，2个月前查空腹血糖7.0mmol/L。

23年前妊娠时患妊娠高血压综合征，10多年来血压增高，自述最高达150/100mmHg，未正规诊治。

否认肝炎、结核、心脏病、肾病史，无手术外伤史，无输血史。

系统回顾头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血或声音嘶哑。

循环系统：无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗。

循环系统：无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高、无皮肤苍白、粘膜出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛。

消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸或黑便。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压增高、颜面水肿。

产科病历的书写一、一般情况：1、姓名、年龄、婚姻状况等；2、产科一般情况：孕产次，末次月经，预产期，是否建卡产检。

二、主诉：停经……周，（症状描述）三、现病史：1、孕早期：妊娠诊断（尿HCG，血HCG，B超），早孕反应（开始，结束），有无阴道流血流液（先兆流产？）及如何治疗，有无病毒感染，有无服用药物，接触放射线、毒物、烟酒等。

2、孕中期：何时何地建卡，产检有无特殊情况。

特别注意，有无血糖异常，血压异常。

有无阴道流血流液（先兆早产？胎盘位置异常？胎盘早剥？胎膜早破？）3、孕晚期：有无心慌、胸闷、气紧？有无多饮、多食、多尿？有无皮肤瘙痒？有无水肿？有无腹痛、腹胀、阴道流血流液等（判断目前状态：待产？先兆临产？临产？）4、主诉的主要症状：规律腹痛？阴道流血？阴道流液？血压升高？皮肤瘙痒？等等。

要描述发生的时间，主要表现的性质、程度，及检查治疗经过、结果等。

四、月经生育史：1、月经史；2、生育史：逐次妊娠情况（人流？药流？自然流产？顺产？剖宫产？引产？），分娩情况（产程，是否助产？），新生儿情况（体重？健康状况？是否早产？有无畸形、产伤等），产褥情况；3、计划生育状况：是否避孕？避孕方式？是否近亲结婚？五、既往史：既往疾病，手术史，传染病史，过敏史等。

六、家族史、个人史：家族遗传病史，多胎、畸胎史。

七、查体：1、一般内科查体（同诊断学查体）2、专科查体：①腹部检查：腹形、宫高、腹围、胎方位、胎心率（四步触诊法判断胎方位，胎先露部是否入盆），同时触诊腹部感觉是否有宫缩；②骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径；③直肠指诊：估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm 为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否（pH试纸测试）。

八、辅助检查：1、血常规、凝血功能、小便常规等；2、B超；3、其他并发症或合并症的相关检查结果（如血糖，胆汁酸，尿蛋白定量等）。

妇产科病历书写范文患者信息：姓名：XXX 性别：女年龄：32岁主诉：阴道异常流血现病史：患者自述近一周来出现阴道异常流血，每次经量较多，颜色鲜红，无臭味。

伴有下腹部轻度隐痛，无伴随恶心、呕吐、腹泻等症状。

排尿、排便正常，身体无其他不适。

未做任何自行药物治疗。

既往史：1. 妊娠史：患者已婚，有1次自然分娩史，无流产史。

2. 手术史：无。

3. 疾病史：无慢性疾病史，无重大传染病史，无过敏史。

个人史与家族史：患者生活规律，无不良嗜好。

无特殊家族病史。

妇科检查：外阴、阴道、宫颈无明显异常。

阴道镜检查发现宫颈粘膜异常，呈现红斑状，有明显出血迹。

其他妇科检查相关指标均正常。

初步诊断：1. 阴道异常流血；2. 宫颈糜烂。

辅助检查：1. 白带常规检查：未见明显异常；2. 念珠菌和滴虫常规检查：阴性；3. 妇科B超：子宫大小、形态正常，附件无异常发现。

进一步处理：1. 给予宫颈糜烂治疗，并注意个人卫生；2. 开立血常规、凝血功能、妇科血常规等常规化验；3. 根据检查结果，合理处理。

治疗计划：1. 给予宫颈糜烂治疗：局部膳妇颗粒拌涂治疗，每日1次，连续7天；2. 持续观察患者症状变化及阴道出血量情况；3. 根据化验结果并结合需进一步检查情况，进行进一步治疗及调整治疗方案。

随访计划：1. 患者于治疗结束后1周复诊，进一步观察症状变化及阴道出血量情况；2. 根据随访结果，进一步调整治疗方案。

备注：本次病历仅供参考，请结合具体情况及医生诊断进行医疗决策。

妇科门诊病历书写范文一、基本信息:•患者姓名: XXX•年龄: XX岁•性别: 女•就诊日期: XXXX年XX月XX日•就诊医生: XXX医生二、主诉:患者主诉下腹疼痛和异常阴道流血。

三、现病史:患者于XXXX年XX月XX日开始出现下腹疼痛和异常阴道流血的症状，疼痛性质为隐痛，不伴随发热和呕吐。

月经周期规律，量正常，末次月经是在XX日，历时X天。

此次异常阴道流血无规律，颜色为鲜红色，量较多，并伴有血块排出。

没有其他明显不适症状。

四、既往史:1.生育史:–婚育史: 已婚X年，生育X次，闭经X年。

–分娩史: 顺产X次，剖宫产X次。

–流产史: 无。

2.婚育情况:–结婚年龄: XX岁。

–月经初潮年龄: XX岁。

–年经期: 28天左右。

–末次月经: XX年XX月XX日。

3.病史:–过敏史: 无。

–高血压病史: 无。

–糖尿病史: 无。

–心脏病史: 无。

–性病史: 无。

–其他病史: 无。

五、家族史:患者父母及兄弟姐妹经常健康，没有类似病史。

六、体格检查:1.患者一般情况: 清醒，自主呼吸，心率X次/分，血压X/XmmHg，体温X℃。

2.皮肤: 建自然色泽，无黄染。

3.甲状腺: 未触及异常肿大。

4.颈部淋巴结: 未触及异常肿大。

5.心肺听诊: 心音有力，无杂音；肺呼吸音清晰，无啰音。

6.腹部触诊:–脐部: 未见任何结块或肿胀。

–观察阴道口: 见红色分泌物。

–其他腹部区域: 未触及明显异常。

七、辅助检查:1.血常规:–血红蛋白(Hb): XX g/dL (参考范围: 12-15 g/dL)–白细胞计数(WBC): XX /mm³ (参考范围: 4000-10000/mm³)–血小板计数(PLT): XX /mm³ (参考范围: 150000-400000/mm³)2.盆腔B超检查:–子宫大小及形态: 正常–卵巢: 未见明显异常–输卵管: 双侧未见明显异常3.阴道分泌物常规检查:–pH值: X–外阴及阴道镜检: 见鲜红色流血，无其他明显异常。