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产科病历书写规范PPT课件

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病历的书写规范

病历的书写规范

病程记录
❖ （4）特殊、重大、新手术必须由科室申请并报医 务处审批 （缺批文 乙级）
❖ （5）请院外专家会诊或手术必须由科室申请并报 医务处审批 （缺批文 乙级）
病程记录
❖ 13.手术记录 ❖ （1）由手术者书写，术后24小时内完成；特殊情
况下由第一助手书写时，必须有手术者签名（缺手 术记录或未在术后24小时内完成 丙级） ❖ （2）包括一般项目（姓名、性别、年龄、科别、 病区、床号、住院号）、手术日期、术前诊断、术 中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、 手术经过、术中出现的情况及处理等
病程记录
❖ （3）诊断依据及鉴别诊断（拟诊分析）：根据病 例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的 写出鉴别诊断并进行分析；对下一步诊治措施进行 分析
❖ （4）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排
病程记录
日常病程记录 ❖ （1）病危患者根据病情变化随时书写，每天至少1
次，时间记录到分钟。病重患者至少2天记录1次。 病情稳定的患者，至少3天记录1次 ❖ （2）新患者入院后连续记录3天病程记录 ❖ （3）记录患者的病情变化情况，包括患者自觉症 状、体征、分析其原因 ❖ （4）记录重要的辅助检查结果及临床意义
病程记录
❖ 7.疑难病例讨论 ❖ 对确诊困难或疗效不确切病例及时进行讨论。内容
包括讨论日期、主持人（和主任或副高以上医师）、 参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主 持人小结意见等 （对确诊困难或疗效不确切病例未 进行讨论 乙级）
病程记录
❖ 8.抢救记录 ❖ 在抢救结束后6小时内完成。内容包括病情变化情
病程记录
❖ 18.手术风险评估记录 ❖ （1）由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方在术

妇产科病历书写PPT49页

妇产科病历书写PPT49页
妇产科病历书写
21、没有人陪你走一辈子，所以你要 适应孤 独，没 有人会 帮你一 辈子， 所以你 要奋斗 一生。 22、当眼泪流尽的时候，留下的应该 是坚强 。 23、要改变命运，首先改变自己。
24、勇气很有理由被当作人类德性之 首，因 为这种 德性保 证了所 有其余 的德性 。--温 斯顿． 丘吉尔 。 25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的 ，它只 是让人 们的脚 放上一 段时间 ，以便 让别一 只脚能 够再往 上登。
ห้องสมุดไป่ตู้
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利

产科病历书写规范21页PPT

产科病历书写规范21页PPT
产科病历书写规范
36、“不可能”这个字(法语是一个字 )，只 在愚人 的字典 中找得 到。--拿 破仑。 37、不要生气要争气，不要看破要突 破，不 要嫉妒 要欣赏 ，不要 托延要 积极， 不要心 动要行 动。 38、勤奋，机会，乐观是成功的三要 素。(注 意：传 统观念 认为勤 奋和机 会是成 功的要 素，但 是经过 统计学 和成功 人士的 分析得 出，乐 观是成 功的第 三要素 。
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
55、 为 中 华 之 崛起ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 读书。 ——周 恩来
39、没有不老的誓言，没有不变的承 诺，踏 上旅途 ，义无 反顾。 40、对时间的价值没有没有深切认识 的人， 决不会 坚韧勤 勉。
谢谢！
51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭

妇科产科病历书写PPT优质课件

妇科产科病历书写PPT优质课件

• 初步诊断：宫内妊娠39+2周 妊2产0 头位 胎膜早破
14
谢谢聆听
15
小时前无明显诱因出现阴道流水，无腹痛及阴道流血，遂入院。患者自妊 娠以来，精神食欲好，大小便正常。
• 产前检查：腹围111CM，宫高38CM，头位，胎心148次/分，无宫缩，阴道 见流水。骨盆外测量：髂棘间径ls24cm、髂嵴间径ls28cm、骶耻外径 Ec19cm、坐骨结节间径To8.5cm
• 辅助检查：（2018-4-28本院）阴道流水使PH试纸变色
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体格检查
注意有无高血压、水肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房 异常，并检查身高、体重等。
1.腹部检查：腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、 胎心音最响部位、胎心率。
2.骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结 节间径。
3.直肠（阴道）指诊：估测坐骨棘间径、先露位置、宫 颈管消失度、宫口开大厘米数、同时了解骶骨弯度、坐 骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。
现病史
详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全 部过程。
主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、 出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变 化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。
主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味， 有无伴随症状（如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等）， 白带排出量与月经、孕、产关系等。
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产科病历书写
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病史
1、孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。 2、临产症状、开始时间及性状。 3、早孕反应与胎动开始时间； 4、孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇 静药、激素、避孕药，有无接触大量反射线或其他有害物质，有无 烟酒嗜好。 5、孕期有无先兆流产、先兆早产、或采录其他病史，记录起止时 间、简要病情及治疗过程。 6、过去有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有 无出血倾向、过敏、手术史。 7、月经史、婚姻史、包括是否近亲结婚、详询计划生育史。 8、妊娠及分娩史，逐次妊娠、分娩或流产、早产史、产褥期情况， 有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传史。

妇产科病历书写医学课件

妇产科病历书写医学课件
检验及其他检查: 入院前重要检验 入院后24h内主要检验
小 结（100 —— 300 字）
简明 病史 阳性 阴性 有关 Nhomakorabea扼要 要点 结果 结果 检验
初步诊断: 主病在先，次病在后 本科在先、他科在后 先写病名，后记其它
最后诊断:
确 诊 日期 主治医师审查签名
一般资料、主诉、现病史……入院病历同 既 往 史: 简单扼要 个人史、月经史、婚姻生育史 家 族 史: 可靠性 体格检查: 写成一段 专科检查: 另写一段 实验室及其他检查 诊断以及签名 诊疗计划: 根据初步诊断、订出检查项目、
血Rt : 入 1次
1次/1-3天
1次/周
常
院
急性发热
慢性发热
化
疗
类似病历摘要
内 容: 入院情况 入院治疗 出院日期 出院医嘱
检查结果 病情程度 出院诊断 医师签名
书写要求
高危妊娠写入院记录
病史
• 末次月经开始时期、预产期、孕次、产次 • 临产症状、开始时间及性状 • 早孕反应、胎动开始日期 • 孕早期：病毒感染？ 服用药物？ 有害物质？ • 先兆流产、先兆早产、诊治经过 • 即往疾病 • 月经史、婚姻史：近亲结婚？ • 孕产史：详细情况 • 家庭遗传病史
入院后处理： 1、先兆子痫常规护理，吸氧，左侧卧位，胎监； 2.解痉：25％硫酸镁20ml，肌注，
3、降压：佩尔地平40mg，3次／日口服； 4、眼科会诊，查眼底； 5、急查肝、肾功、心电图； 6.找家属谈话交待病情，讲明妊高征（先兆子痫），
随时可能发生子痫的可能；患妊高征，胎盘易老化， 功能不全，胎儿缺氧，随时可能出现胎心变化，对 胎儿有危险。目前积极控制病情发展，注意血压， 胎心等变化，有情况及时处理，择期终止妊娠。

妇产科病历书写教学ppt课件

妇产科病历书写教学ppt课件
不允许：代写病例、代上级医师签字。
门（急）诊病历书写要求
包括门（急）诊病历首页（或手册封面）、病 例记录、化验单、医学影像检查资料等。
门（急）诊病历记录由接诊医生在患者就诊 时及时完成。
急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观 察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊 疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救 危重患者时，应当书写抢救记录（按照住院病历 抢救记录）
专科检查： 辅助检查：其他医疗机构检查结果， 应写明该机构名称及检查号 初步诊断：多项诊断应分清主次，待 查病历应列出可能性较大的诊断。 医师签名：
妇科病
主诉阴道流血或月经异常者：必须详记初潮 年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时 间、有无血块、痛经程度、出现时间及变化、 末次月经情况、有何全身症状，有无鼻出血、 皮肤紫癜等。
既往史：包括既往一般健康状况，疾 病史、传染病史、预防接种史、手术外伤 史、输血史、食物药物过敏史。
个人史、婚育史、月经史、家族史，
体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血 压、一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋 巴结、头部及其它器官、颈部、胸部（胸 廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾 等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢， 神经系统等。
有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意 与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程
早孕反应等），腹痛发作部位、有无转移、 伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹 泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或 手术史。
现病史
? 闭经：时间长短，以往月经情况，有无伴 发症状，避孕药或其他激素应用情况
产科病
现病史询问要点
常规询问月经史、尿妊反阳性时间、有无 早孕反应，以及早孕反应的程度描述、发 热、致畸因素，胎动时间，早孕期有B超核 实孕龄情况，以便核对孕周。产前保健开 始时间，是否定期产科保健、血压、糖筛 、B超有无异常。如有异常，询问诊疗经过 。基础血压、孕期体重增加。

妇产科病史采集及病历书写-PPT文档资料

妇产科病史采集及病历书写-PPT文档资料
况写在最前面。注意组成部分。
• 月经婚育史：提前到现病史之后，注意详细描述，如
痛经情况、白带情况、分娩情况，如剖宫产的原因。
• 诊断的原则：主要诊断、次要诊断、他科诊断 • 格式！！！
示例
产科病历
• 表格病历 • 诊断：妊娠14周以后：孕2产0宫内妊娠37+3 周单活胎LOA，临产/先兆临产，后面接其它 诊断 • 如：孕3产1宫内妊娠35＋6周单活胎 部分性前置胎盘 疤痕子宫
妇产科病史采集及病历书写
注意事项
接触患者之前的准备工作：基本资料（入院
登记表）、翻书
态度端庄、和蔼
条理性、严密性
保护隐私 灵活性：询问技巧，紧急情况的处理Fra bibliotek史内容（妇科）
• 一般项目：姓名、年龄、职业…… • 主诉：主要症状、体征及持续时间；体检发现者可写“体
检发现……”
• 现病史：重点，起病时间、主要症状特点、伴随症状、诊
病史内容（产科）
一、首次产检
表格病历，主要目的是确定怀孕时间及预产期 月经规律：LMP月份+9/-3，日数+7 月经不规律：根据性交时间、妊娠试验阳性时间、 妊娠反应出现时间、B超检查结果来推断 其他同妇科 二、复诊 前次产检后有无不适、异常情况
妇科病历书写
• 现病史：如果病情涉及月经改变者，宜把平素月经情
个人史家族史妇科常见症状阴道流血vaginalbleeding异常白带abnormalleucorrhea下腹痛abdominalpain外阴瘙痒pruritusvulvae下腹部肿块abdominallump不孕infertility停经cessationmenstruation病史内容产科一首次产检表格病历主要目的是确定怀孕时间及预产期月经规律

妇产科病历书写 共48页PPT资料

妇产科病历书写 共48页PPT资料
高危妊娠写入院记录
病史
末次月经开始时期、预产期、孕次、产次 临产症状、开始时间及性状 早孕反应、胎动开始日期 孕早期：病毒感染？服用药物？有害物质？ 先兆流产、先兆早产、诊治经过 即往疾病 月经史、婚姻史：近亲结婚？ 孕产史：详细情况 家庭遗传病史
体格检查
（注意：高血压、浮肿、身高、体态、心、肺、肝、甲状腺、乳房）
什么叫病案？
系病历及医疗护理文件（包括各种辅助检查）的总 称
什么叫病历？
系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整 理
而成的病人资料
病历包括哪些？
入院记录、入院病历、病程记录、 手术记 录
转科记录、出院记录和门诊记录等
是诊治疾病的重要论据 是临床医师必须掌握的基本功 是病人的健康档案 是临床教学、科研的宝贵资料 是衡量医院医护质量的客观指标 是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据
具备三性
真实性：如实反映，忌暗示及想当然 系统性：主要症状必须正规收集，注意阴性体征 完整性：各资料按序收集
按时按质完成
新 入 伤 病 员： 24h内完成“入院记录”尽可
能在次日晨主治查房前完成
急 诊、危 重 抢 救：2h内及时完成“首次病程记
录”，24h内完成“入院记录”
大 批 伤 病 员：由科主任酌情规定完成时间
统一规格
入院病历、入院记录……
文笔精炼 术语准确 字迹整洁 标点正确
简 化 字——国家规定 外 文 缩写——世界惯例
红笔审阅并签名（住院医师、主治、高职）
48h内修改完成 每页修改5处或一处修改过多——重写
入 院 记 录……住院医师、进修医师 入 院 病 历……实习医师、无处方权医师
入院病历≠入院记录
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2分
3分
宫颈容受 0-30% 40-50% 60-70% ≥80%
宫口扩张 0cm 宫颈质地 硬 宫颈居位 后 先露高低 Sˉ3
1-2cm 中 中 Sˉ2
3-4cm 软 前 S0
5-6cm S﹢1﹢2
说明：若孕周≥40周，宫颈评分结果＜6分， 需先促宫颈成熟，再引产；若≥6分则适时 引产。
注：宫颈容受—即宫颈管消失程度，完全 未消为0，消一半为50%，展平为100%。
5、婚姻史：结婚年龄、丈夫健康情况，是 否近亲结婚。
6、生育史:胎次、产次、分娩情况、末次 妊娠时间。
7、家族史：有无遗传病史及其他疾病史。
体格检查
T ℃、P 次/分、R 次/分、BP / mmHg
一般情况、发育、营养、神志、检查配合 情况。然后从头颅、颈、气管、甲状腺、 胸部、腹部、脊柱、四肢逐一描述。肛门、 外生殖器，神经系统检查等。
三、首次病程记录 要求入院8小时内完成，首先
要标明记录日期，应具体到分 钟。内容包括：日期、姓名、 性别、年龄 1、主诉：同上 2、现病史：同上
3、既往史:有无各类传染病史，有 无心、脑、肝、肾等疾患。药物过 敏史及输血史。有无糖尿病及高血 压，手术史，个人史。
4、月经史：应较为详细的记录。月 经初潮年龄，经期/周期，末次月 经，经量，有无痛经及血块，闭经 及大流血病史。
门诊资料:按检查情况如实记录，若尚未检 查，则写暂缺。
诊断依据:（1）停经9月余，停经3月确诊 妊娠，孕4月余感胎动至今。
（2）宫高、腹围、胎心音、胎位、宫缩。 内诊宫颈容受 %、质地、居位、开大 cm、先露。（3）辅助检查结果。
鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。
入院诊断：应包括
三、正确使用催产素
使用催产素要求做到四规范 1、指征规范 2、浓度规范：（1）促宫颈成熟：0.2%
浓度，即1单位加500ml静脉点滴。 （2）产前加强宫缩：0.5%浓度，即2.5
单位加500ml静脉点滴。 3、滴速规范：从每分钟8滴开始，促宫颈
成熟，根据宫缩15分钟调整1次，最多不
产科病历书写规范
病历书写内容
一、主诉 是促使患者就诊的主要症状(或持续时间),
要求简明扼要，要求在25个字以内，并要 求症状、体征、时间要完整，主诉要导致 第一诊断，但有不能以诊断代替主诉。 举例：停经9月余，下腹阵痛2小时
二、现病史
现病史是病史中主体部分，指本次疾病的 发生、演变、诊疗方面的详细情况，应当 按时间顺序书写。内容包括发病情况、主 要症状、特点及其发展变化情况，伴随症 状，发病后的诊疗经过及结果，睡眠等一 般情况的变化，以及鉴别诊断有关的阳性 或阴性资料等。
二、产程经过记录
BP:1次/4-6小时，有妊高症者遵医嘱。 胎心音：宫口开大3㎝前，每隔1-2小时听1次，
宫口开大3㎝至开全，每隔15-30分钟听1次，第 二产程每5-15分钟听1次。 宫缩:要记录持续时间及间歇时间。 宫颈的位置、消退、质地：第一次要求必检，之 后可根据情况，如没有查可写未查。 宫口：潜伏期每4小时肛查1次，活跃期每小时查 1次，如出现宫缩过强过频及经产妇可缩短检查时 间。
举例：
平素月经规律，末次月经时间2008年5月 10日，预产期2009年2月17日。停经2月 余，感恶心、厌食等反应，症状轻，持续 半月自消。停经3月首次到我院进行B超检 查确诊妊娠，孕4月自感胎动至今。整个孕 期共产检4次，均未发现异常。孕期无头昏 眼花、心慌胸闷、浮肿及阴道流血、流水 等症状。今日下午3时感下腹阵痛到我院门 诊就诊收住院。近期精神、饮食、睡眠可， 二便如常，体重增加13㎏
（1）妊娠×周，第×胎，第×产，胎方位。
（2）妊娠并发症。（3）妊娠合并其他内、 外科疾病。（4）其他诊断。
诊疗意见:
（1）完善各项辅助检查。（2）加强产程 监护。（3）阴道试产，严密观察产程进展， 有异常及时处理。（4）产后预防感染，对 症、支持治疗。
8、产程图
产时应用产程图监护产程，描绘应完整、 正确、及时。
相关表卡填写说明
一、头位伴行产程图 产程图起点的确定： 1、入院检查宫口开大2cm，起点为6小时 2、入院检查宫口开大3cm，起点为8小时 3、入院检查宫口开大4cm，起点为8.5小时 4、宫口开大5cm，起点为9小时
5、宫口开大6cm，起点为9.5小时 6、宫口开大7cm，起点为10小时 7、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ口开大8cm，起点为11小时 8、宫口开大9cm，起点为11.5小时 9、宫口开大10cm，起点为12小时
产科情况：身高、体重、宫高、腹围、先 露、胎方位、胎心音、胎儿体重估计、羊 水量。
骨盆测量：髂前上棘间径 、髂脊间径 、骶 耻外径、坐骨结节间径
肛查：骶岬、骶骨、尾骨、坐骨棘、坐骨 切迹、骨盆、宫颈容受、质地、居位、宫 口、先露（用Sˉ或S﹢表示）、胎膜有无 破裂
宫颈评分
评分
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