产科病历书写规范演示文稿

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产科病历书写规范演示文稿

月自感胎动至今。整个孕期共产检4次，均未发现异常。孕期无头昏眼花、心慌胸闷、浮肿及阴道流血、流水等症状。今日下午3时感下腹阵痛到我院门诊就诊收住院。近期精神、饮食、睡眠可，二便如常，体重增加13㎏
第5页，共18页。
三、首次病程记录要求入院8小时内完成，首先要
标明记录日期，应具体到分钟。内容包括：日期、姓名、性别、年龄
鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。
第13页，共18页。
入院诊断：应包括
（1）妊娠×周，第×胎，第×产，胎方位。（2）妊娠并发症。（3）妊娠合并其他内、外科
疾病。（4）其他诊断。
诊疗意见:
（1）完善各项辅助检查。（2）加强产程监护。（3）阴道试产，严密观察产程进展，有异
常及时处理。（4）产后预防感染，对症、支持治疗。
6、生育史:胎次、产次、分娩情况、末次妊娠
时间。
7、家族史：有无遗传病史及其他疾病史。
第8页，共18页。
体格检查
T ℃、P 次/分、R 次/分、BP / mmHg
一般情况、发育、营养、神志、检查配合情况。然后从头颅、颈、气管、甲状腺、胸部、腹部、脊柱、四肢逐一描述。肛门、外生殖器，神经系统检查等。
大3㎝至开全，每隔15-30分钟听1次，第二产程每515分钟听1次。宫缩:要记录持续时间及间歇时间。宫颈的位置、消退、质地：第一次要求必检，之后可根据情况，如没有查可写未查。宫口：潜伏期每4小时肛查1次，活跃期每小时查1次，
如出现宫缩过强过频及经产妇可缩短检查时间。
第18页，共18页。
产科情况：身高、体重、宫高、腹围、先露、胎方位、胎心音、胎儿体重估计、羊水量。
第9页，共18页。
骨盆测量：髂前上棘间径、髂脊间径、骶耻外径、坐骨结节间径

妇产科病历书写范例

妇产科病历书写范例妇产科标准病历示教子宫肌瘤住院病历姓名:xxx 性别：女年龄：45岁婚姻：已婚民族:汉族职业:职员籍贯:北京住址:北京市西城区胡同入院日期：2002，1，10 病历采集日期:2002,1,10病史陈述者:本人可靠程度：可靠主诉:月经量增多3年,尿频1年.现病史;患者平素月经规律，4/30天,量中等，无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长，周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛，无肛门坠胀及里急后重感，同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日小便10多次，夜间小便1次，有尿不净感，无尿急，尿痛，偶感腰酸。

当时在我院查子宫增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多，无其他不适，近日于外院查子宫如孕14周大小，B超示:子宫多发肌瘤，最大者9。

2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院。

患者自发病以来精神，食欲，睡眠可,小便如前所述,大便如常，体重无明显变化。

既往史:糖尿病Ⅱ型5年，间断口服降糖灵，优降糖等药物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征，10多年来血压增高，自述最高达150/100mmHg，未正规诊治.否认肝炎,结核，心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.系统回顾：头颅五官:无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血,牙痛，牙龈出血或声音嘶哑。

循环系统：无咽痛，咳嗽，咳痰，咯血,呼吸困难,发热,胸痛，盗汗。

循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛,下肢水肿，腹水,头晕，头痛，晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血，黄疸，淋巴结肿大,骨骼疼痛.消化系统：无嗳气，反酸,吞咽困难，腹痛，腹泻,呕吐,黄疸或黑便.泌尿系统：无尿频,尿急,尿痛，腰痛，血尿，尿量异常,排尿困难，血压增高，颜面水肿。

内分泌系统：无怕热,多汗，乏力，头痛，视力障碍,烦渴,多尿，水肿，显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落，无色素沉着,性功能改变。

妇产科病历书写 PPT课件

内容：
一般健康传染病史预防接种外伤手术局灶病史药物过敏系统查询
个人史：出生地
居住地旅游地月经史婚姻史
过去职业现在职业生活饮食烟酒嗜好毒物接触
生育史
精神创伤
家族史：健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女）
类似疾病遗传疾病
体格检查：光线充分
防止受凉态度和蔼循序进行
体位舒适手法轻巧系统全面重点突出
既往史：简单扼要
个人史、月经史、婚姻生育史
家族史：可靠性
体格检查：写成一段专科检查：另写一段
实验室及其他检查
诊断以及签名诊疗计划：根据初步诊断、订出检查项目、
完成日期、治疗方案
* 主治医师亲自审定、监督实施
首次病程记录规定：
入院2h内完成摘要记述一般资料
姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻、入院时间、主诉、现病史、查体等
分，胎盘功能Ⅲ级，羊水适量。
初步诊断
1、妊娠38+2周，G1P0，LOA，待产
2、妊娠高血压综合征，重度
于XX/ 李XX
2010－8－1
12：00
患者张××，女，26岁，已婚，陕西籍，汉族，系西安市第99中学教师，因妊娠38＋2周，血压高12周，头痛、头晕3天，加重4小时于2010－8－1 11：20急诊入院。入院查血压170／ 110mmHg,下肢水肿（＋＋），胎位LOA，胎心率140次／分，有不规律宫缩，肛查先露－2，宫颈长度约2Cm，宫口未开。Hb11g，血球压积32.5%，尿蛋白(++)。初步诊断:1.妊娠38+2周，G1P0， LOA，待产；2妊娠高血压综合征,重度。
书写要求

病历书写基本规范妇产科 ppt课件

病历书写基本规范
病历
1定义：文字、符号、图表、影像、切片 2获取：问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、
护理
3成文：归纳、分析、整理书写者资格
本院注册医务人员---书写实习、试用期、进修人员—需要本院修签
书写要求
1.整体：客观、真实、准确、及时、完整、规范
2.用具：使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔
3.文字：使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文
规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，
修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
入院记录 ➢ 是指患者料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
完成时间 24小时以内
入院记录
一般情况
✓包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者
➢ 门急诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
➢ 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
➢ 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
➢ 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
➢ 就诊时间：要确切 ➢ 科别：别忘记 ➢ 主诉：要规范 ➢ 现病史：要详细 ➢ 既往史：要提及 ➢ 阳性体征、必要的阴性体征：要记录 ➢ 辅助检查结果：灵活掌握 ➢ 诊断及治疗意见：要具体 ➢ 医师签名：要全名

病历示范病案书写规范产科病历

病历示范病案书写规范产科病历第二十九节产科病历一、产科病历书写要求产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。

如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：（一）病史1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。

2.临产症状、开始时间及性状。

3.早孕反应与胎动开始日期。

4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。

5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。

6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。

7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。

8.妊娠及分娩史逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。

家族遗传病史。

（二）体格检查注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。

1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。

2.骨盆测量髂棘间径（平均24cm）、髂嵴间径（平均26cm）、骶耻外径（平均19cm）、坐骨结节间径（平均9cm,＜8cm时加测量骨盆出口后矢状径）。

3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1cm为-1、其下1cm为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大cm数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。

（三）检验转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、HBsAg等。

共存病所需的检验，孕期未查者应补查。

（四）入院诊断按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。

（五）记录填写按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产后记录等表格。

产科病历 (2)

产科病历
患者信息
•姓名：XXX
•性别：女
•年龄：XX岁
•职业：XXX
•住址：XXXXXX
•联系方式：XXXXXXXX
主诉
•孕期出血
现病史
患者于怀孕36周时来诊，主诉孕期出血，持续时间约为2小时，伴有腹痛和腰痛。

未伴有头晕、恶心、呕吐等症状。

目前已停止出血，但仍有轻度腹痛。

既往史
•无特殊过敏史
•无手术史
个人史
•婚育史：已婚，初次妊娠
•经期史：无异常
家族史
•无遗传性疾病家族史
体格检查
•一般情况：患者面色正常，精神状态好，体型适中。

•血压：XX/XX mmHg
•心率：XX 次/分钟
•呼吸频率：XX 次/分钟
•体温：XX ℃
辅助检查
1.宫颈检查：宫颈口未开，宫颈软，子宫口未扩张。

2.腹部超声：孕妇子宫内孕囊正常，胎儿心率正常。

3.血常规：血红蛋白XX g/L，白细胞计数XX ×
10^9/L。

诊断
1.孕期出血
2.妊娠36周
治疗方案
1.注意休息，避免过度劳累。

2.观察胎儿心率及子宫收缩情况。

3.如果出血发作加重或伴有其他不适症状，请及时就
诊。

随访
患者需每周复诊一次，定期检查胎儿发育情况和孕妇健康状况。

如果出现出血增加、腹痛加重或其他异常情况，请立即就诊。

以上是患者的产科病历内容。

根据患者的主诉、现病史、
既往史和体格检查等信息，初步诊断为孕期出血，妊娠36周。

请及时关注患者的病情变化，做好随访工作，保障患者和胎儿的健康。

病历书写基本规范【妇产科】 ppt课件

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体格检查
应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
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疑难病例讨论记录由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
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转科记录
患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24 小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
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• 谢谢
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住院病历书写内容及要求
入院记录一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间
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现病史发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

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❖ 诊断依据:（1）停经9月余，停经3月确诊妊娠，孕4 月余感胎动至今。
❖ （2）宫高、腹围、胎心音、胎位、宫缩。内诊宫颈容受 %、质地、居位、开大 cm、先露。（3）辅助检查结果。
❖ 鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。
❖ 入院诊断：应包括
❖ （1）妊娠×周，第×胎，第×产，胎方位。
❖ （2）妊娠并发症。（3）妊娠合并其他内、外科疾病。（4）其他诊断。
三、首次病程记录要求入院8小时内完成，首先要标明记录日期，应具体到分钟。内容包括：日期、姓名、性别、年龄
1、主诉：同上 2、现病史：同上
3、既往史:有无各类传染病史，有无心、脑、肝、肾等疾患。药物过敏史及输血史。有无糖尿病及高血压，手术史，个人史。
4、月经史：应较为详细的记录。月经初潮年龄，经期/周期，末次月经，经量，有无痛经及血块，闭经及大流血病史。
口开大3㎝至开全，每隔15-30分钟听1次，第二产程每5-15分钟听1次。 ❖ 宫缩:要记录持续时间及间歇时间。 ❖ 宫颈的位置、消退、质地：第一次要求必检，之后可根据情况，如没有查可写未查。 ❖ 宫口：潜伏期每4小时肛查1次，活跃期每小时查 1次，如出现宫缩过强过频及经产妇可缩短检查时间。
三、正确使用催产素
产科病历书写规范
病历书写内容
一、主诉是促使患者就诊的主要症状(或持续时间),要求简明扼要，要求在25个字以内，并要求症状、体征、时间要完整，主诉要导致第一诊断，但有不能以诊断代替主诉。
举例：停经9月余，下腹阵痛2小时
二、现病史
❖ 现病史是病史中主体部分，指本次疾病的发生、演变、诊疗方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状、特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后的诊疗经过及结果，睡眠等一般情况的变化，以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
举例：
❖ 平素月经规律，末次月经时间2008年5月10日，预产期2009年2月17日。停经2月余，感恶心、厌食等反应，症状轻，持续半月自消。停经3月首次到我院进行B超检查确诊妊娠，孕4月自感胎动至今。整个孕期共产检4次，均未发现异常。孕期无头昏眼花、心慌胸闷、浮肿及阴道流血、流水等症状。今日下午3时感下腹阵痛到我院门诊就诊收住院。近期精神、饮食、睡眠可，二便如常，体重增加13㎏
❖ 使用催产素要求做到四规范 ❖ 1、指征规范 ❖ 2、浓度规范：（1）促宫颈成熟：0.2%浓度，即1单
位加500ml静脉点滴。 ❖ （2）产前加强宫缩：0.5%浓度，即2.5单位加500ml
静脉点滴。 ❖ 3、滴速规范：从每分钟8滴开始，促宫颈成熟，根据
宫缩15分钟调整1次，最多不
1-2cm 中中 Sˉ2
3-4cm 软前 S0
5-6cm S﹢1﹢2
❖ 说明：若孕周≥40周，宫颈评分结果＜6分，需先促宫颈成熟，再引产；若≥6分则适时引产。
❖ 注：宫颈容受—即宫颈管消失程度，完全未消为0，消一半为50%，展平为100%。
❖ 门诊资料:按检查情况如实记录，若尚未检查，则写暂缺。
5、宫口开大6cm，起点为9.5小时 6、宫口开大7cm，起点为10小时 7、宫口开大8cm，起点为11小时 8、宫口开大9cm，起点为11.5小时 9、宫口开大10cm，起点为12小时
二、产程经过记录
❖ BP:1次/4-6小时，有妊高症者遵医嘱。 ❖ 胎心音：宫口开大3㎝前，每隔1-2小时听1次，宫
❖ 骨盆测量：髂前上棘间径、髂脊间径、骶耻外径、坐骨结节间径
❖ 肛查：骶岬、骶骨、尾骨、坐骨棘、坐骨切迹、骨盆、宫颈容受、质地、居位、宫口、先露（用Sˉ或S﹢表示）、胎膜有无破裂
宫颈评分
评分
0分
1分
2分
3分
Байду номын сангаас
宫颈容受 0-30% 40-50% 60-70% ≥80%
宫口扩张 0cm 宫颈质地硬宫颈居位后先露高低 Sˉ3
❖ 5、婚姻史：结婚年龄、丈夫健康情况，是否近亲结婚。
❖ 6、生育史:胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。 ❖ 7、家族史：有无遗传病史及其他疾病史。
体格检查
❖ T ℃、P 次/分、R 次/分、BP / mmHg ❖ 一般情况、发育、营养、神志、检查配合情况。然后
从头颅、颈、气管、甲状腺、胸部、腹部、脊柱、四肢逐一描述。肛门、外生殖器，神经系统检查等。 ❖ 产科情况：身高、体重、宫高、腹围、先露、胎方位、胎心音、胎儿体重估计、羊水量。
❖ 诊疗意见:
❖ （1）完善各项辅助检查。（2）加强产程监护。（3）阴道试产，严密观察产程进展，有异常及时处理。（4）产后预防感染，对症、支持治疗。
❖ 8、产程图 ❖ 产时应用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。
相关表卡填写说明
❖ 一、头位伴行产程图产程图起点的确定： 1、入院检查宫口开大2cm，起点为6小时 2、入院检查宫口开大3cm，起点为8小时 3、入院检查宫口开大4cm，起点为8.5小时 4、宫口开大5cm，起点为9小时

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