产科病历书写规范 PPT课件

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妇产科病历的书写ppt课件

检验及其他检查：入院前重要检验
入院后24h内主要检验
小
结（100
简病阳阴有
—— 300 字）扼要结结检要点果果验
明史性性关
初步诊断：主病在先，次病在后
本科在先、他科在后
先写病名，后记其它
最后诊断：
确
诊Hale Waihona Puke 日期主治医师审查签名
一般资料、主诉、现病史……入院病历同
既往史：简单扼要个人史、月经史、婚姻生育史
家族史：可靠性
体格检查：写成一段专科检查：另写一段
实验室及其他检查
诊断以及签名诊疗计划：根据初步诊断、订出检查项目、
完成日期、治疗方案
* 主治医师亲自审定、监督实施
首次病程记录规定：
入院2h内完成摘要记述一般资料
姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻、入院时间、主诉、现病史、查体等
剪贴
系统、完整的病历
强
调
特殊——查体发现
主诉：不宜用诊断或检验结果代替症状
现病史：时间先后：发生、发展、诊治
围绕重点：流血、疼痛系统询问：发现伴同症状、免漏阴性体征：鉴别诊断客观如实：忌主观揣测、评论分段叙述：多种疾病（较重要）
过去史：疾病已痊愈——从简记载
疾病未痊愈——从实记明较重要伤病——归现病史
录”，24h内完成“入院记录”
大
批伤病员：由科主任酌情规定完成时间
统一规格
入院病历、入院记录……
文笔精炼字迹整洁
术语准确标点正确
简化字——国家规定外文缩写——世界惯例
红笔审阅并签名（住院医师、主治、高职）

妇科护理病历的书写.ppt

7、阴道后穹窿穿刺术
目的：可协助了解子宫直肠陷凹积液性质，如血液或脓液，以诊断宫外孕、盆腔脓肿等。
8、超声检查
1、目的子宫大小、形态。诊断子宫病变。了解胎心、胎动。能迅速有效地进行早孕、葡萄胎、死胎等的诊断
和鉴别诊断。测量胎头双顶径、股骨长等指标，了解胎儿宫内生长发育情况，胎盘功能及位置、结构异常，诊断胎儿畸形等。
主诉:
现病史
既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）
体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）
实验室检查结果
特殊检查结果
初步诊断
处理与建议：
（1）
（2）
2.复诊格式：
×科、×年×月×日
病史：（1）上次诊治后的情况
（2）上次建议检查的结果
第十二章妇科护理病历
一、护理评估
（一）病史采集（二）病史内容
1、一般项目 2、主诉 3、现病史 4、月经史 5、婚姻史、既往史、个人史、家族史
妇产科常见主诉
1、阴道流血 2、外阴瘙痒 3、白带异常 4、闭经 5、下腹痛 6、下腹包块 7、不孕
月经周期的表示方法月经期
初潮年龄 —————— 绝经年龄
双合诊
三合诊
妇科检查
记录
外阴：发育、阴毛分布、婚产类型、有无异常；阴道：是否通常、粘膜、分泌物量、性状、气味子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、裂伤、细肉、
囊肿、接触性出血、举痛等。子宫：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等附件：有无块状物、增厚、压痛等
1.初诊格式：
×科、×年×月×日
9、宫腔镜检查
目的：观察宫腔与颈管内病变，必要时取活检诊断与治疗。

妇产科病例书写PPT课件

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一般病程记录规定：
时间
危重——随时普通——每天慢性、病情稳定——每周不少1次
人员
住院医师实习医师：住院医师红笔修改、签名
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内容：
主诉病情变化体检及检验重要发现诊治进行情况病情分析增新诊断修改原诊断依据、处理上级医师查房：列小标题行政领导查房指示家属及单位负责人提供事项一切手术均应有术前讨论（或术前小结）
1
2
什么叫病案？
系病历及医疗护理文件（包括各种辅助检查）的总称
什么叫病历？
系由病史、体检、辅助检查等综合、加工整理而成的病人资料
病历包括哪些？
入院记录、入院病历、病程记录、手术记录转科记录、出院记录和门诊记录等
3
4
是诊治疾病的重要论据是临床医师必须掌握的基本功是病人的健康档案是临床教学、科研的宝贵资料是衡量医院医护质量的客观指标是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据
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类似病历摘要
内容：
入院情况入院治疗出院日期出院医嘱
检查结果病情程度出院诊断医师签名
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病史
• 末次月经开始时期、预产期、孕次、产次 • 临产症状、开始时间及性状 • 早孕反应、胎动开始日期 • 孕早期：病毒感染？服用药物？有害物质？ • 先兆流产、先兆早产、诊治经过 • 即往疾病 • 月经史、婚姻史：近亲结婚？ • 孕产史：详细情况 • 家庭遗传病史
产前出血：前置胎盘、胎盘早剥
妊娠期高血压
-----------高危妊娠要写首记
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妇科病历
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病史
• 主诉 • 月经史、婚姻史、末次月经、 • 孕产史：孕次、产次、流产次，生产方式 • 诊治经过，主诉的相关联症状 • 即往疾病、药物过敏史 • 家庭遗传病史

妇科产科病历书写PPT优质课件

• 初步诊断：宫内妊娠39+2周妊2产0 头位胎膜早破
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谢谢聆听
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小时前无明显诱因出现阴道流水，无腹痛及阴道流血，遂入院。患者自妊娠以来，精神食欲好，大小便正常。
• 产前检查：腹围111CM，宫高38CM，头位，胎心148次/分，无宫缩，阴道见流水。骨盆外测量：髂棘间径ls24cm、髂嵴间径ls28cm、骶耻外径 Ec19cm、坐骨结节间径To8.5cm
• 辅助检查：（2018-4-28本院）阴道流水使PH试纸变色
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体格检查
注意有无高血压、水肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体重等。
1.腹部检查：腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。
2.骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径。
3.直肠（阴道）指诊：估测坐骨棘间径、先露位置、宫颈管消失度、宫口开大厘米数、同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。
现病史
详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。
主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。
主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状（如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕、产关系等。
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产科病历书写
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病史
1、孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。 2、临产症状、开始时间及性状。 3、早孕反应与胎动开始时间； 4、孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量反射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。 5、孕期有无先兆流产、先兆早产、或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗过程。 6、过去有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。 7、月经史、婚姻史、包括是否近亲结婚、详询计划生育史。 8、妊娠及分娩史，逐次妊娠、分娩或流产、早产史、产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传史。

妇产科病历书写医学课件

检验及其他检查: 入院前重要检验入院后24h内主要检验
小结（100 —— 300 字）
简明病史阳性阴性有关 Nhomakorabea扼要要点结果结果检验
初步诊断: 主病在先，次病在后本科在先、他科在后先写病名，后记其它
最后诊断:
确诊日期主治医师审查签名
一般资料、主诉、现病史……入院病历同既往史: 简单扼要个人史、月经史、婚姻生育史家族史: 可靠性体格检查: 写成一段专科检查: 另写一段实验室及其他检查诊断以及签名诊疗计划: 根据初步诊断、订出检查项目、
血Rt : 入 1次
1次/1-3天
1次/周
常
院
急性发热
慢性发热
化
疗
类似病历摘要
内容: 入院情况入院治疗出院日期出院医嘱
检查结果病情程度出院诊断医师签名
书写要求
高危妊娠写入院记录
病史
• 末次月经开始时期、预产期、孕次、产次 • 临产症状、开始时间及性状 • 早孕反应、胎动开始日期 • 孕早期：病毒感染？服用药物？有害物质？ • 先兆流产、先兆早产、诊治经过 • 即往疾病 • 月经史、婚姻史：近亲结婚？ • 孕产史：详细情况 • 家庭遗传病史
入院后处理： 1、先兆子痫常规护理，吸氧，左侧卧位，胎监； 2.解痉：25％硫酸镁20ml，肌注，
3、降压：佩尔地平40mg，3次／日口服； 4、眼科会诊，查眼底； 5、急查肝、肾功、心电图； 6.找家属谈话交待病情，讲明妊高征（先兆子痫），
随时可能发生子痫的可能；患妊高征，胎盘易老化，功能不全，胎儿缺氧，随时可能出现胎心变化，对胎儿有危险。目前积极控制病情发展，注意血压，胎心等变化，有情况及时处理，择期终止妊娠。

妇产科病历书写教学ppt课件

不允许：代写病例、代上级医师签字。
门（急）诊病历书写要求
包括门（急）诊病历首页（或手册封面）、病例记录、化验单、医学影像检查资料等。
门（急）诊病历记录由接诊医生在患者就诊时及时完成。
急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录（按照住院病历抢救记录）
专科检查：辅助检查：其他医疗机构检查结果，应写明该机构名称及检查号初步诊断：多项诊断应分清主次，待查病历应列出可能性较大的诊断。医师签名：
妇科病
主诉阴道流血或月经异常者：必须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间、有无血块、痛经程度、出现时间及变化、末次月经情况、有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。
既往史：包括既往一般健康状况，疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物过敏史。
个人史、婚育史、月经史、家族史，
体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其它器官、颈部、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程
早孕反应等），腹痛发作部位、有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。
现病史
? 闭经：时间长短，以往月经情况，有无伴发症状，避孕药或其他激素应用情况
产科病
现病史询问要点
常规询问月经史、尿妊反阳性时间、有无早孕反应，以及早孕反应的程度描述、发热、致畸因素，胎动时间，早孕期有B超核实孕龄情况，以便核对孕周。产前保健开始时间，是否定期产科保健、血压、糖筛、B超有无异常。如有异常，询问诊疗经过。基础血压、孕期体重增加。

妇科病历书写ppt课件

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最新编辑ppt
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Good by 再见
最新编辑ppt
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6
4 术前记录包括 5 病情简要 6 术前诊断 7 手术指征 8 拟施手术名称和方式 9 拟施麻醉方式 10 注意事项 5 术后首次病程记录包括 6 手术时间 7 术中诊断 8 麻醉方式 9 手术方式 10 手术简要经过 11 术后处理措施 12 术后注意观察事项
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7
6 出院记录包括 7 入院日期 8 出院日期 9 入院情况 10 入院诊断 11 诊疗经过 12 出院诊断 13 出院情况 14 出院医嘱 15 医师签名
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一、病史内容
1.一般项目 2.主诉 3.现病史 4.既往史 5.月经史 6.婚育史 7.个人史 8.家族史
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二、体格检查
1.全身检查
2.腹部检查
3.妇科检查（盆腔检查）
外阴发育情况及婚产式阴道是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性
状及气味宫颈大小、硬度，有无糜烂、撕裂、息肉等；
有无接触性出血、举痛等宫体位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等附件有无肿快、增厚及压痛
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三、辅助检查（实验室检查）
应写明检查日期，外院的检查应写明机构名称
四、初步诊断五、签名
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病程记录的要求及内容
1 首次病程记录应在入院后8小时内完成，其内容包括
病例特点
诊断依据
妇科住院病历书写
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1
注意事项
1 使用蓝黑墨水
2 使用中文医学术语
3 出现错字应用双线划在错字上，不得刮、
粘、涂
4 因抢救急危患者未能及时书写，应在抢

病历书写基本规范【妇产科】 ppt课件

ppt课件
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体格检查
应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
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疑难病例讨论记录由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
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转科记录
患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24 小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
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• 谢谢
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住院病历书写内容及要求
入院记录一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间
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现病史发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

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举例：
平素月经规律，末次月经时间2008年5月 10日，预产期2009年2月17日。停经2月余，感恶心、厌食等反应，症状轻，持续半月自消。停经3月首次到我院进行B超检查确诊妊娠，孕4月自感胎动至今。整个孕期共产检4次，均未发现异常。孕期无头昏眼花、心慌胸闷、浮肿及阴道流血、流水等症状。今日下午3时感下腹阵痛到我院门诊就诊收住院。近期精神、饮食、睡眠可，二便如常，体重增加13㎏
（2）妊娠并发症。（3）妊娠合并其他内、外科疾病。（4）其他诊断。
诊疗意见:
（1）完善各项辅助检查。（2）加强产程监护。（3）阴道试产，严密观察产程进展，有异常及时处理。（4）产后预防感染，对症、支持治疗。
8、产程图
产时应用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。
相关表卡填写说明
三、首次病程记录要求入院8小时内完成，首先
要标明记录日期，应具体到分钟。内容包括：日期、姓名、性别、年龄 1、主诉：同上 2、现病史：同上
3、既往史:有无各类传染病史，有无心、脑、肝、肾等疾患。药物过敏史及输血史。有无糖尿病及高血压，手术史，个人史。
4、月经史：应较为详细的记录。月经初潮年龄，经期/周期，末次月经，经量，有无痛经及血块，闭经及大流血病史。
5、婚姻史：结婚年龄、丈夫健康情况，是否近亲结婚。
6、生育史:胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。
7、家族史：有无遗传病史及其他疾病史。
体格检查
T ℃、P 次/分、R 次/分、BP / mmHg
一般情况、发育、营养、神志、检查配合情况。然后从头颅、颈、气管、甲状腺、胸部、腹部、脊柱、四肢逐一描述。肛门、外生殖器，神经系统检查等。
三、正确使用催产素
使用催产素要求做到四规范 1、指征规范 2、浓度规范：（1）促宫颈成熟：0.2%
浓度，即1单位加500ml静脉点滴。（2）产前加强宫缩：0.5%浓度，即2.5
单位加500ml静脉点滴。 3、滴速规范：从每分钟8滴开始，促宫颈
成熟，根据宫缩15分钟调整1次，最多不
超过30-40滴/分。产前加强宫缩从每分钟 8滴开始根据宫缩15-30分钟调整1次，最多不超过30滴/分。
宫颈容受 0-30% 40-50% 60-70% ≥80%
宫口扩张 0cm 宫颈质地硬宫颈居位后先露高低 Sˉ3
1-2cm 中中 Sˉ2
3-4cm 软前 S0
5-6cm S﹢1﹢2
说明：若孕周≥40周，宫颈评分结果＜6分，需先促宫颈成熟，再引产；若≥6分则适时引产。
注：宫颈容受—即宫颈管消失程度，完全未消为0，消一半为50%，展平为100%。
4、记录规范:使用催产素必须有病程记录、观察记录、治疗同意书。
门诊资料:按检查情况如实记录，若尚未检查，则写暂缺。
诊断依据:（1）停经9月余，停经3月确诊妊娠，孕4月余感胎动至今。
（2）宫高、腹围、胎心音、胎位、宫缩。内诊宫颈容受 %、质地、居位、开大 cm、先露。（3）辅助检查结果。
鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。
入院诊断：应包括
（1）妊娠×周，第×胎，第×产，胎方位。
产科情况：身高、体重、宫高、腹围、先露、胎方位、胎心音、胎儿体重估计、羊水量。
骨盆测量：髂前上棘间径、髂脊间径、骶耻外径、坐骨结节间径
肛查：骶岬、骶骨、尾骨、坐骨棘、坐骨切迹、骨盆、宫颈容受、质地、居位、宫口、先露（用Sˉ或S﹢表示）、胎膜有无破裂
宫颈评分
评分
0分
1分
2分
3分
产科病历书写规范

楚雄市妇幼保健院
杨晓红
病历书写内容
一、主诉是促使患者就诊的主要症状(或持续时间),
要求简明扼要，要求在25个字以内，并要求症状、体征、时间要完整，主诉要导致第一诊断，但有不能以诊断代替主诉。举例：停经9月余，下腹阵痛2小时
二、现病史
现病史是病史中主体部分，指本次疾病的发生、演变、诊疗方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状、特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后的诊疗经过及结果，睡眠等一般情况的变化，以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
二、产程经过记录
BP:1次/4-6小时，有妊高症者遵医嘱。胎心音：宫口开大3㎝前，每隔1-2小时听1次，
宫口开大3㎝至开全，每隔15-30分钟听1次，第二产程每5-15分钟听1次。宫缩:要记录持续时间及间歇时间。宫颈的位置、消退、质地：第一次要求必检，之后可根据情况，如没有查可写未查。宫口：潜伏期每4小时肛查1次，活跃期每小时查 1次，如出现宫缩过强过频及经产妇可缩短检查时间。
一、头位伴行产程图产程图起点的确定： 1、入院检查宫口开大2cm，起点为6小时 2、入院检查宫口开大3cm，起点为8小时 3、入院检查宫口开大4cm，起点为8.5小时 4、宫口开大5cm，起点为9小时
5、宫口开大6cm，起点为9.5小时 6、宫口开大7cm，起点为10小时 7、宫口开大8cm，起点为11小时 8、宫口开大9cm，起点为11.5小时 9、宫口开大10cm，起点为12小时