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中国住院患者血糖管理专家共识院内高血糖是指血糖水平〉7.8mmol/L,若血糖水平持续而明显地高于此水平则提示患者有可能需要接受治疗。
中国医师协会内分泌代谢科医师分会联合中国住院患者血糖管理专家组共同制定了《中国住院患者血糖管理专家共识》。
以下主要为该专家共识中住院患者的血糖管理部分内容。
表1住院患者血糖控制目标分层表1住院患者血糖控制目标分层严格一般宽松空腹或餐前血糖(mmnl/L) 4.4-6.1 6.1~7.87.8-10.0餐后2h或随机血糖(mmol/L)&1-7,87.8-10.07.873.9表2住院患者血糖控制目标表2住院患者粗糖控制目标内分泌科新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病,降糖治 或疗无低血糖风险其他内科低血糖高危人群且心脑血管疾病高危人群:同时伴行稳定心脑机 管疾病 因心脑血管疾病入院注：低血糖高危人群：糖尿病病程〉15年、存在无感知性低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动大并反复出现低血糖的患者：心脑血管疾病高危人群：具有高危心脑血管疾病风险（10年心血管风险＞10%）者，包括大部分〉50岁的男性或〉60岁的女性合并一项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂亲乱或蛋白尿）血糖控 制目严格 宽松 一般宽松外科手术 特殊群体 择期手术（术前、术中％术后）急诊手术（术中、术糖皮质激素治疗中重度肝肾功能不全75岁以上老年人 顼期寿命＜5年（如癌症等）精神或智力障碍大、中，小手术器官移植手术 精细手术（如整形） 大、中、小手术 器官移植手术 重症监护胃肠内或外营养（ICU ）外科ICU内科ICU一般宽松宽松宽松宽松一般一般严格宽松一般严格宽松一^般宽图1住院成人糖尿病或高血糖患者管理流程图评批出点情况井刷金由胧控制H，必装同用h 阍或尿赭.屿、rti岫，ti 鼻.由乩❸，胴行功能.to.喝叁而堆♦独更m据、井发蜡和伴发疾场，降相方案及沾疗依4性葬下•小U：的用忖阵怔（总括生命体位.意比状君."无脱水隼、旺拄检我说忖过渡到设外方案：L小叨段球即为血军祸的患者也睫任就扑防W时明周是有学有祎比置2.哮看收掂―福疗1♦■曲浏用本用控制目后4.源电管理♦生诂方苴冲到H划声的回和呐界■目■标状•阳性林亚内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理1内分泌科糖尿病患者的住院标准糖尿病患者在其长期的治疗过程中涉及到＂家一医院一家＂的一体化管理，糖尿病患者绝大多数时间需要在家和门诊进行调整和管理血糖，但许多情况下可能需要住院进行短期血糖管理和优化治疗、并发症筛查和应激状态的控制等，尤其在要起始胰岛素治疗的情况下。
住院病人血糖管理标准住院病人的血糖管理是医院工作中非常重要的一环，合理的血糖管理可以有效控制病人的病情，促进病人康复。
在住院病人血糖管理中，我们需要遵循一定的标准和规范，以确保病人得到最佳的治疗效果。
首先，对于糖尿病患者，我们需要制定个性化的血糖管理方案。
根据病人的病情和身体状况，结合实际情况，制定合理的饮食控制、药物治疗和运动锻炼方案。
同时，要密切监测病人的血糖水平，及时调整治疗方案，确保血糖控制在合理范围内。
其次，对于非糖尿病患者，尤其是重症患者，我们也需要密切监测其血糖水平。
在临床工作中，我们常常会遇到一些非糖尿病患者出现高血糖的情况，这可能是由于应激反应、药物使用、营养不良等因素导致的。
因此，对于这部分患者，我们也需要及时调整治疗方案，保持其血糖水平在安全范围内。
另外，对于住院病人的血糖监测，我们需要选择合适的监测方法和时机。
常见的血糖监测方法包括空腹血糖、餐后血糖、随机血糖等，我们需要根据病人的情况选择合适的监测方法，并在适当的时机进行监测。
同时，要确保监测结果的准确性和可靠性，避免因监测不当而导致治疗误差。
此外，血糖管理还需要全院多学科的合作。
在医院工作中，涉及到血糖管理的科室很多，包括内分泌科、内科、急诊科、ICU等，这就需要各科室之间的密切配合和沟通。
只有各个环节齐心协力，才能确保病人得到全方位的血糖管理服务。
最后，对于住院病人的出院后血糖管理，我们也需要给予重视。
出院后的血糖管理同样重要，我们需要向患者和家属进行相关知识的宣教，指导他们如何正确管理血糖，避免出现血糖不稳定的情况。
综上所述，住院病人的血糖管理标准是医院工作中不可或缺的一部分，需要我们全院上下共同努力，确保病人得到最佳的血糖管理服务。
只有做好血糖管理工作，才能更好地保障病人的健康和安全。
中日友好医院内分泌科卜石写在课前的话大多数糖尿病患者可在门诊随诊调整血糖，但当血糖过高或合并其他疾病时需住院治疗。
住院的高血糖患者可以既往有糖尿病史，也可能是非糖尿病患者因应激因素出现反应性高血糖，大量研究表明反应性高血糖对住院患者存在不利影响，并严重影响预后。
糖尿病患者在多种诱因下血糖明显升高，严重时可出现酮症酸中毒或高渗性非酮症糖尿病昏迷，若得不到积极治疗，病死率极高。
因此院内高血糖需认真对待，积极治疗。
一、住院患者高血糖管理的意义（一）住院患者的糖尿病糖尿病在住院患者常见共患疾病中排位第四，10 ～ 12% 的出院患者患有糖尿病，29% 的心脏手术患者患有糖尿病，使患者住院时间延长 1 ～ 3 天，糖尿病患者住院的死亡率是非糖尿病患者的 2 倍。
（二）未确诊糖尿病的患者中的高血糖约 38 ％的住院患者存在高血糖，其中 26% 有已知糖尿病史，12% 无糖尿病史。
新发现的高血糖与下列因素相关 : 一，院内死亡率 (16%) 高于有已知糖尿病史的患者 (3%) 和血糖正常的患者 (1.7%) ，P 值均 < 0.01 ；二，住院时间延长，患者收入重症监护病房的机率增加；三，出院回家的机率减少（更多的人需要转院或家庭护理）。
（三） Portland 糖尿病计划美国 Portland 糖尿病计划研究，选择心脏手术后的病人，用两种方法控制血糖，一是高血糖之后临时注射短效胰岛素控制血糖，这种血糖控制不理想。
还有一种方式是连续胰岛素推注来控制血糖，病人的血糖控制得很理想，病人胸骨切口感染的机率显著低于血糖控制不好的诊疗方案。
对于手术科室，高血糖的控制与手术的预后息息相关，美国Portland糖尿病计划，对于心脏手术的病人，胸骨切口感染的机率与糖尿病治疗方案的关系（如以下图一所示），我们可以看到开始前半部分这条绿色的线，患者没有连续静脉胰岛素输注控制血糖，只是口服药或高血糖时临时注射短效胰岛素，患者胸骨切口感染的概率非常高。
换用了连续输注胰岛素治疗后，胸骨切口的感染机率显著下降。
紫色的这条线是病人一直在用连续胰岛素输注，血糖控制得很理想，血糖的控制有利于预防患者手术切口的感染。
图一：深部胸骨切口感染机率与胰岛素治疗方案的关系以下图二所示：对于心脏手术切口感染的患者，术后第一天的血糖和切口感染率，呈明显的正相关关系，也就是当患者第一天的血糖越高，术后深部切口的感染率就越高。
图二：血糖的控制使糖尿病患者心脏手术后切口感染的危险降低（四） DIGAMI study术后高血糖和手术切口感染机率关系的研究叫DIGAMI1研究，急性心梗的患者，随机分成两组，一组是在心梗之后至少24小时内，首先用静脉输注胰岛素，当病情平稳之后，转成每天4次的多次胰岛素注射来控制血糖，即血糖强化控制组。
另一组是常规治疗组，根据治疗习惯和病人的情况，由医生来决定病人的血糖控制情况。
这样两组病人，胰岛素治疗控制血糖和一般的常规治疗与患者的预后有什么关系。
如以下图三所示；因为是随机分组，在治疗前两组的血糖一个是15.4，一个是15.7，没有区别，治疗24小时之后，强化治疗组的血糖降到了9.6，一般治疗组降到11.7。
3个月的死亡率，强化治疗组降低了50%， 1年时，强化治疗组的死亡率是常规治疗组的1/3。
图三： DIGAMI study二、住院患者血糖控制的目标对住院患者高血糖的控制目标到底应该达到多少合适？住院糖尿病患者比非糖尿病患者，住院的死亡率增加，预后差。
是不是把住院糖尿病患者的血糖控制在和正常人一样，或越接近于正常对于患者的预后越好？（一） NICE － SUGAR 研究NICE－SUGUR研究是一个多国、多中心的随机对照研究，总共入选6000多例重症监护病房住院的患者，其中95%需要机械通气治疗，入院24小时之内，将6000多例患者随机分入两个治疗组，强化治疗组的血糖控制目标是81～108，也就是说NICE～SUGUR的研究试图把强化治疗的血糖控制在接近正常，一般对照组的目标血糖是≤180 mg/dl ，SUGUR研究设定了更加严格的血糖目标。
NICE － SUGAR 研究设计的初衷是降低患者的死亡率，然而实际上研究结果却令大家感到非常的诧异，如以下图四所示；红色柱子是强化血糖控制组，粉颜色的柱子是一般对照组，当血糖控制在基本正常的血糖组，患者在90天的死亡率，实际上比对照组高。
对于死亡率增加的原因分析，强化治疗组伴随着严重低血糖的发生，比一般对照组高13倍。
强化治疗组为了达到更接近正常的血糖，使患者付出了低血糖的惨重代价，低血糖也很可能是强化控制死亡率增加的原因。
图四： NICE ～ SUGAR 研究结果（二）美国内分泌学会对住院患者糖尿病和代谢控制的共识基于以上的一些研究结果，美国的内分泌协会在2010年对住院患者糖尿病和代谢控制提出一个共识，尽管各研究结果不尽一致，不能就此否认在重症患者和非 ICU 患者控制血糖必要性。
一，大量数据表明，未控制的高血糖与住院患者的不良预后显著相关。
二，将血糖控制目标设定在 4.4 ～ 6.1 mmol/l 会出现严重的低血糖，可以通过设定更宽松的血糖控制目标、改善标化强化血糖控制的流程和认真的执行程序来降低低血糖的风险。
三，将血糖强化控制目标设定得稍高一点 (>4.4 ～ 6.1 mmol/l) ，很可能会显示出较血糖失控的益处。
重症患者血糖低于 140mg/dl （ 7.8 mmol/l ）可能并无额外益处；胰岛素强化治疗组中经历严重低血糖的患者的严重不良事件的增加至少部分抵消在强化治疗亚组中大部分并未出现低血糖的患者因强化降糖所得到的益处。
（三）重症患者高血糖的处理重症患者高血糖的处理最有效的方法是连续静脉输入胰岛素（循环中胰岛素的半衰期短，便于根据患者临床状况灵活调整剂量）。
血糖控制范围在 7.8 ～ 10.0 mmol/l （虽然缺乏有力证据，在某些患者中低于此范围的血糖可能会有更多受益），不推荐 BG<6.1 mmol/l ；推荐采用安全、有效的胰岛素静脉输注方案，使低血糖发生风险降至最低。
（四）非重症患者高血糖的处理非重症患者高血糖的处理目前尚无前瞻性、RCT 数据支持，共识的提出是基于临床经验和判断。
血糖控制目标： 餐前 BG<7.8 mmol/l ，随机 BG<10.0 mmol/l （前提是安全达标）， BG<5.6mmol/l 重新评估方案， BG<3.9 mmol/l 可能有必要修改方案。
血糖控制目标可放宽的患者： 处于疾病终末期或极重症的、没有条件频繁监测血糖、不能得到特殊护理；病情稳定、住院前血糖控制极佳的患者血糖控制也可优于上述目标。
住院患者血糖控制的目标是什么？如何处理重症和非重症患者高血糖？关于重症患者高血糖的处理的说法错误的是（ ）：A. 最有效的方法是连续静脉输入胰岛素B. 血糖控制范围在7.8～10.0mmol/lC. 推荐BG<6.1 mmol/lD. 推荐采用安全、有效的胰岛素静脉输注方案对于重症住院患者，用生理胰岛素治疗模式，即基础胰岛素再加上一个餐前大剂量的胰岛素治疗，可以考虑用长效胰岛素加速效胰岛素，或短效的胰岛素来治疗；四，对于即将出院的患者，可以考虑改成预混胰岛素加或不加口服药物治疗，或仍然维持4次的胰岛素注射方案。
（二）静脉胰岛素治疗的适应证静脉胰岛素治疗的适应证：糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗状态、危重病人 ( 外科手术 ) 、心肌梗塞（ MI ）或心源性休克、心脏手术术后阶段、分娩时、重症患者 ( 内科 ) 、禁食状态的 1 型糖尿病、常规术前、术中和术后治疗、器官移植、全胃肠外营养、在大剂量糖皮质激素治疗期间的严重高血糖，都是考虑静脉胰岛素治疗。
（三）静脉胰岛素治疗的要点静脉胰岛素治疗的要点，应监测血钾水平并在必要时补钾；短效胰岛素的浓度为1 U/mL 或0.5 U/mL；输液器可调控的剂量为 0.1U ；每小时进行床旁血糖监测 (如果血糖稳定，可每2小时监测一次)。
（四） DIGAMI: 胰岛素治疗方案DIGAMI1静脉输注胰岛素的治疗方案，这个研究中胰岛素治疗的方案作为参考。
在临床中，根据患者对胰岛素治疗的反应来非常个体化的调整胰岛素的治疗方案，DIGAMI1胰岛素输注的方案，是把80 U 的胰岛素加在500 mL 5%的葡萄糖里输注，起始的剂量为5 U/h 胰岛素。
首先要设定患者要达到血糖控制目标是什么，在DIGAMI1研究中，血糖控制目标是126～197 mg/dL 。
当5 U/h 的胰岛素起始，每个小时进行监测，假如病人血糖达到控制目标，滴速不变。
假如病人的血糖的低于目标，胰岛素滴速减慢，假如病人高于目标，加快胰岛素滴注速率。
当病人的血糖超过了8 mmol/l ，重新开始滴注胰岛素，当病人血糖已经达标到一个使血糖不变的胰岛素滴注输入，维持滴速。
（五）从静脉向皮下注射胰岛素的转换当病人通过连续静脉输注胰岛素，病情相对稳定可以进餐时，可以考虑把病人从静脉用胰岛素转向皮下注射胰岛素。
从静脉到皮下注射胰岛有几种方法，根据原静脉胰岛素全天总量的 75% ～ 80% 为转换后皮下注射胰岛素的全天总量。
重症患者考虑用生理性胰岛素注射，即基础胰岛素再加餐时胰岛素，每天4次。
我们每天皮下注射胰岛素总量的50%基础胰岛素，用于餐食胰岛素的注射，然后再根据血糖监测结果来调整胰岛素剂量。
对于胰岛功能几乎完全没有的1型糖尿病非常重要，静脉注射胰岛素，一般基础胰岛素用中效胰岛素或长效胰岛素，而中效胰岛素和长效胰岛素达到峰值4个小时左右，所以皮下胰岛素必须在停止静脉胰岛素前 1～4h 给予，保证病人在停止静脉胰岛素时，还能有一个充分的基础胰岛素的补充。
（六）根据体重计算全天计划的胰岛素用量根据病人体重来计算全天的胰岛素用量。
全天胰岛素用量 = 体重（ kg ）×（ 0.3 ～0.6 ）；对于较瘦的新出现高血糖的患者或 T1DM 患者乘的系数应偏低；对于超重伴中等高血糖的患者起始量至少应为 0.3 units/kg/day ；肥胖已诊 T2DM 者 BG 在 140 ～240mg/dl 者，起始剂量 0.4 units/kg/day ；肥胖已诊 T2DM 者或使用糖皮质激素后 >240 mg/dl，起始剂量 0.5 units/kg/day ；全天胰岛素分配： 50% basal insulin + 50% nutritional insulin 。
（七）住院的 2 型糖尿病患者起始胰岛素的计算病人进餐不是很规律时，应该考虑从一个低剂量起始，基础胰岛素剂量至少可以从0.15 units / kg 体重开始起步，病人进餐不规律时，可以根据他一餐的进餐量，制定一个参考餐时胰岛素剂量。
