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2017 中国住院患者血糖管理专家共识2017 中国住院患者血糖管理专家共识2017-02-15 MediEndo 周讯院内高血糖是指血糖水平>7.8 mmol/L ，若血糖水平持续而明显地高于此水平则提示患者有可能需要接受治疗。
中国医师协会内分泌代谢科医师分会联合中国住院患者血糖管理专家组共同制定了《中国住院患者血糖管理专家共识》。
共识主要包括以下内容：住院患者的血糖控制目标住院患者的血糖管理内分泌科糖尿病患者的住院标准糖尿病患者有以下情况建议住院：•新诊断1型糖尿病；•新诊断2 型糖尿病需进行慢性并发症筛查或评估，或血糖较高需考虑胰岛素强化治疗；• 新诊断的糖尿病患者，不能明确分型，需入院进一步明确分型；• 糖尿病妊娠或妊娠糖尿病（详见“糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理”部分）;•糖尿病合并急性并发症如糖尿病酮症或糖尿病酮症酸中毒（DKA ）、高血糖高渗状态和乳酸酸中毒伴高血糖等；•糖尿病血糖控制差或不稳定，经门诊调整治疗不达标；•病程长的糖尿病需进行慢性并发症筛查或评估；•糖尿病合并各种应激状态如心脑血管意外、创伤、感染和手术等；•糖尿病患者围手术期血糖不达标者；•糖尿病合并各种严重慢性并发症如各种神经病变、视网膜病变、肾病、糖尿病足溃疡伴或不伴感染等；• 糖尿病合并多脏器功能不全文档大全如肝肾心肺功能不全等；•特殊类型糖尿病；•糖尿病患者在门诊治疗过程中，出现严重低血糖或经常出现低血糖症状者；•需要安装胰岛素泵治疗的患者；•糖尿病患者需要接受胰岛细胞移植或干细胞治疗者。
糖尿病患者在经住院短期优化血糖控制，完善相关检查和缓解应激状态和病情之后，可在出院前修改为出院可维持的方案或维持住院治疗的方案门诊治疗。
内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理为了进一步规范内分泌科住院成人糖尿病患者的血糖管理，制定本共识。
管理流程见图1，就其中血糖管理部分阐述如下。
1 管理对象内分泌科住院的成人糖尿病患者。
2021年成人危重患者血糖监测和血糖控制评价的专家共识（全文）血糖监测与控制是ICU危重患者重要的诊疗内容。
但当前血糖监测的方法众多,对血糖控制的评价缺乏统一的标准,造成对不同研究结果的解读困难。
来自欧美国家的16位专家就成人危重患者血糖监测技术和血糖控制的评价达成共识。
一、血样采集(1)对于病情危重需要实施有创血管内监测的患者:①所有血样应取自动脉导管;②如果暂时或持续不能获取动脉血,应留取静脉血样;③毛细血管血样(针刺法)不准确,应避免采用。
(2)对于病情相对较轻无需进行有创血管内监测的患者: 可采用毛细血管血样(针刺法)。
(3)临床研究的论文应报告取自动脉导管、中心和周围静脉导管或毛细血管(针刺法)血样的数量和比例。
二、血糖分析仪选择(1)取自动脉或中心静脉导管的血样应该在中心实验室或使用血气分析仪测定。
血气分析仪是默认的血糖分析仪, 中心实验室仅在报告不被耽搁的情况下使用。
(2)对于未实施有创性血管内监测的患者,可以使用血糖仪测定毛细血管血样。
(3)临床研究论文应报告使用中心实验室、血气分析仪或血糖仪测定血样的数量和比例。
在所有情况下应报告所用测定仪的厂家、型号以及常规的校正和质量控制措施。
三、血糖控制报告(1)集中趋势:对于一组患者血糖浓度的测量,应报告个体患者血糖平均值的中位数和四分位数值。
(2)离散度:计算每位患者血糖浓度的标准差,然后报告该患者群体标准差的中位数和四分位数值。
(3)低血糖:作为最低限度，研究者应报告至少经历1次中重度低血糖事件的患者的数量和比例[血糖浓度分别≤2.2 mmol/L (40 mg/dL)、2.3 ~ 3.9 mmol/L (41 ~ 70 mg/dL)]。
应当分别报告发生胰岛素治疗相关(医源性) 和非胰岛素治疗相关(自发性)低血糖患者的数量和比例。
对于严重的低血糖,应报告持续时间、相关症状、葡萄糖使用量及之后的血糖浓度。
四、血样采集(1)对于病情危重需要实施有创血管内监测的患者:中心实验室的血糖测定仪和ICU内血气分析仪应当符合当前的国际标准(例如误差为±0.4mmol/L,或者在5mmol/L时±8% )。
2017中国住院患者血糖管理专家共识2017中国住院患者血糖管理专家共识2017-02-15 MediEndo周讯院内高血糖是指血糖水平>7.8 mmol/L，若血糖水平持续而明显地高于此水平则提示患者有可能需要接受治疗。
中国医师协会内分泌代谢科医师分会联合中国住院患者血糖管理专家组共同制定了《中国住院患者血糖管理专家共识》。
共识主要包括以下内容：住院患者的血糖控制目标住院患者的血糖管理内分泌科糖尿病患者的住院标准糖尿病患者有以下情况建议住院：·新诊断1型糖尿病；·新诊断2型糖尿病需进行慢性并发症筛查或评估，或血糖较高需考虑胰岛素强化治疗；·新诊断的糖尿病患者，不能明确分型，需入院进一步明确分型；·糖尿病妊娠或妊娠糖尿病（详见“糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理”部分）；·糖尿病合并急性并发症如糖尿病酮症或糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高血糖高渗状态和乳酸酸中毒伴高血糖等；·糖尿病血糖控制差或不稳定，经门诊调整治疗不达标；·病程长的糖尿病需进行慢性并发症筛查或评估；·糖尿病合并各种应激状态如心脑血管意外、创伤、感染和手术等；·糖尿病患者围手术期血糖不达标者；·糖尿病合并各种严重慢性并发症如各种神经病变、视网膜病变、肾病、糖尿病足溃疡伴或不伴感染等；·糖尿病合并多脏器功能不全如肝肾心肺功能不全等；·特殊类型糖尿病；·糖尿病患者在门诊治疗过程中，出现严重低血糖或经常出现低血糖症状者；·需要安装胰岛素泵治疗的患者；·糖尿病患者需要接受胰岛细胞移植或干细胞治疗者。
糖尿病患者在经住院短期优化血糖控制，完善相关检查和缓解应激状态和病情之后，可在出院前修改为出院可维持的方案或维持住院治疗的方案门诊治疗。
内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理为了进一步规范内分泌科住院成人糖尿病患者的血糖管理，制定本共识。
2022危重症患者血糖管理专家共识推荐要点（第一部分）重症患者中高血糖的发生率约为40%-60%，在接受过心脏手术的患者中高达60%-80%。
强化胰岛素治疗（IIT）是控制重症患者高血糖的重要治疗方法，但存在低血糖风险，相对低血糖（血糖较入院前水平降低≥30%）和轻度低血糖（<3.9 mmol/L）的发生率达到34%-45%。
高血糖和相对高血糖是危重患者死亡率增加的独立危险因素，也是住院患者短期和长期预后不良的重要预测因素。
因此，加强危重患者的血糖管理十分重要。
2022年第3期Journal of Intensive Medicine 上发表了我国重症医学专家陈德昌教授领衔撰写的《危重症患者血糖管理专家共识》，总结了26条重要建议。
共识采用GRADE分级（表1）来评估证据质量和推荐强度。
表1 按照GRADE方法制定的推荐级别危重症患者的血糖监测病理性的应激常导致危重症患者出现高血糖、低血糖等血糖异常以及血糖变异性增加，导致患者预后不良。
因此，有必要进行适当的监测、管理，控制血糖水平，并预防与低血糖相关的不良事件。
问题1：重症患者血糖监测推荐哪种方法？声明1：如果有动脉导管，首选动脉血来监测血糖。
如果没有动脉导管，建议从静脉导管采血（2+级，弱推荐）。
连续血糖监测可用于血糖波动较大的危重症患者（2+级，弱推荐）。
在重症患者中，血糖监测采血的优先级是动脉>静脉>毛细血管。
问题2：提高血糖监测准确性需要哪些因素？声明2：动脉血气分析仪比血糖仪检测动脉血糖更准确（2+级，弱推荐）。
问题3：多久监测一次血糖？声明3：建议对于新入院的危重症患者或接受持续胰岛素输注的重症患者，血糖监测间隔不应超过1小时，直至血糖水平和胰岛素注射速率稳定（2+级，弱推荐）。
当血糖水平和胰岛素注射率稳定后，增加间隔时间到每2-4小时一次。
如果发生低血糖事件，应每15分钟监测一次，直至血糖水平稳定。
问题4：糖化血红蛋白（HbA1c）等指标对监测重症患者的血糖是否有用？声明4：建议在转入ICU时常规检测HbA1c水平（2+级，弱推荐）。
中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（一）
中华医学会内分泌学分会于2011年5 月发表了《中国成人2 型糖尿病HbA1c控制目标专家共识》,建议糖尿病患者血糖控制目标应遵循个体化原则,即根据病情分层和社会因素的差异设定相对合理、因人而异的HbA1c控制目标,强调不要因为要求HbA1c达标或正常化而增加患者低血糖风险,或使超重和肥胖患者体重增加,或使患者死亡等风险增加。
虽然对住院患者的高血糖管理不可能以HbA1c为目标,而是以血糖为目标值,该共识所提出的按病情分层及个体化原则仍适用。
随着我国医疗保障体系的改变,住院患者越来越多,而糖尿病患病率居高不下,成人住院患者中高血糖较常见,这些患者的高血糖管理目标制定问题亟待解决。
2009 年美国内分泌医师协会(AACE)和美国糖尿病学会(ADA)联合发布了《住院患者血糖管理共识》,针对重症患者和非重症患者提出了相应的血糖控制目标。
2011 年美国内科医师协会(ACP)发表了《住院强化胰岛素治疗控制血糖管理指南》。
这些权威指南与我国住院患者情况不甚一致,如由于各种原因,我国住院患者病情轻者比例较高,甚至新诊断糖尿病患者也被收入医院治疗,住院期间新发现的糖尿病较多,往往为作术前准备等,因此患者病情差异很大。
实际上不论高血糖还是低血糖,都可影响住院患者的预后、住院时间和住院费用。
为了较合理地解决临床工作者的实际问题,中华医学会内分泌学分会组织专家对我国成人住院患者高血糖管理制定了个体
化的血糖管理目标。
一、共识要点
(一)证据等级
参照ADA 的证据等级分级标准,标注于相应推荐后的括号中。
(二)住院高血糖诊断标准
患者住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平＞7.8mmol/L(E级)。
(三)高血糖管理总体原则
针对不同患者制定个体化的血糖控制目标;一般情况下不必快速降糖和快速达标;糖尿病患者住院期间血糖不一定要达标;降糖治疗应尽量避免低血糖,尽量避免超重及肥胖患者体重增加；另一方面,不能因采用宽松血糖管理而增加感染和高血糖危象的风险。
(四)血糖控制目标分层
1. 一般控制: 空腹血糖(FBG)或餐前血糖(PMBG):6～8mmol/L；餐后2h血糖(2hPBG)或不能进食时任意时点血糖水平:8～10mmol/L。
2. 宽松控制:FBG或PMBG:8～10mmol/L；2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平:8～12mmol/L,特殊情况可放宽至1
3.9mmol/L。
3. 严格控制:FBG或PMBG:
4.4～6.0mmol/L；2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平:6～8mmol/L。
(五)不同病情患者血糖控制目标的建议
1. 非手术住院患者:
(1)新诊断、病程较短、无并发症和严重伴发疾病的非老年(﹤65岁)糖尿病患者:若降糖治疗无低血糖及体重增加(超重和肥胖患者)等不
良反应,且有医疗条件和健康需求,依从性好,采用严格标准, 即FBG 或PMBG 4.4～6.0mmol/L,2hPBG 或不能进食时任意时点血糖6～8mmol/L(B级)。
(2)低血糖高危人群:糖尿病病程＞15年、有无感知性低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动大并反复出现低血糖症状的患者,住院治疗期间加强血糖监测、避免低血糖的发生是血糖管理的前提条件,采用宽松标准,即FBG 或PMBG8～10mmol/L,2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平8～12mmol/L,甚至最高血糖可放宽至13.9mmol/L(B级)。
(3)脑心血管病患者及脑心血管病高危人群:对已患有脑心血管病的患者,采用宽松目标,即FBG或PMBG 8～10mmol/L,2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平8～12mmol/L,甚至最高血糖可放宽至13.9mmol/L(B级)。
对脑心血管病高危人群,采用一般标准,即FBG或PMBG 6～8mmol/L,2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平8～10mmol/L(A级)。
(4) 特殊人群:
①肝肾功能不全:采用宽松标准,即FBG或PMBG 8～10mmol/L,2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平8～12mmol/L,甚至最高血糖可放宽至13.9mmol/L(E级)。
②糖皮质激素治疗:采用一般标准,即FBG或PMBG 6～8mmol/L,2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平8～10mmol/L(E 级)。
③超老年患者:年龄逸80岁的患者采用宽松标准,即FBG或PMBG 8～10mmol/L,2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平:8～12mmol/L,甚至最高血糖可放宽到13.9mmol/L(E级)。
④预期寿命＜5年如癌症、精神或智力障碍、老年独居、胃肠外营养或胃肠营养等:采用宽松标准,即FBG或PMBG 8～10mmol/L,2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平8～12mmol/L,甚至最高血糖可放宽至13.9mmol/L(E级)。
独居的非老年患者,若无低血糖风险及脑心血管病等,采用一般标准,即FBG 或PMBG 6～8mmol/L,2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平8～10mmol/L(E级)。
2. 重症监护病房(ICU) 患者: 包括外科ICU(SICU)及内科ICU(MICU),采用宽松标准,即FBG 或PMBG 8～10mmol/L,2hPBG 或不能进食时任意时点血糖水平:8～12mmol/L(C级)。
以上归纳见表1。
3.围手术期高血糖患者:
(1)择期手术术前、术中及术后:
①普通大中小手术:若以HbA1c为标准,术前HbA1C<8.5%即可；若以血糖为标准,术前、术中及术后采用宽松标准,即FBG或PMBG 8～10mmol/L,2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平8～12mmol/L,短时间＜15mmol/L也可接受(E级)。
对非老年患者,如身体状况良好,无脑心血管并发症风险,或单纯应激性高血糖,可采用一般标准,即FBG或
PMBG 6～8mmol/L,2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平8～10mmol/L(B级)。
②精细手术(如整形等):采用严格标准,即FBG或PMBG 4.4～
6.0mmol/L,2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平6～8mmol/L(E 级)。
③器官移植手术:采用一般标准,即FBG或PMBG 6～8mmol/L,2hPBG 或任意时点血糖水平:8～10mmol/L(E级)。
(2) 急诊手术术中及术后:血糖控制目标与相应手术类型的择期手术术中及术后相同(E级)。
围手术期血糖管理目标归纳见表2。
4. 妊娠期高血糖患者:糖尿病患者计划妊娠期间FBG或PMBG控制在3.9～6.5mmol/L,餐后血糖在8.5 mmol/L 以下(B级)。
糖尿病合并妊娠或妊前糖尿病和妊娠期显性糖尿病患者,在不发生低血糖前提下孕期血糖控制理想范围为:FBG或PMBG 3.9～5.4mmol/L, 餐后峰值5.4～7.1 mmol/ L,平均血糖值≤6. 1mmol/L(B级)。
妊娠糖尿病(GDM)患者控制目标为FBG或PMBG5.3mmol/L,餐后1h 血糖≤7.8mmol/L,2hPBG≤6. 7mmol/L,其中餐后1h血糖比2hPBG更重要(B级)。
妊娠期高血糖血糖管理目标归纳见表3。
