肝硬化的CT报告书写技巧与提示

全腹部CT规范化报告（附一肝硬化病例报告书写）全腹部CT平扫规范化报告先来一份正常的CT报告：影像描述：肝脏形态、密度、大小未见异常，各叶比例协调，包膜光滑，肝实质未见明确异常密度影；胆道未见扩张；胆囊形态、大小未见异常，胆囊壁光滑，其内未见异常密度影；胰腺、脾脏形态、密度、大小未见异常；双肾上腺及双肾形态、密度、大小未见异常，双输尿管未见扩张，膀胱充盈良好，壁光滑，其内未见异常密度影；前列腺/子宫及附件未见异常；胃肠道未见充盈，壁未见明确增厚；腹部及腹膜后未见肿大淋巴结。

影像诊断：1.肝脏、胆囊、胰腺、脾脏CT平扫未见异常。

2.双肾、输尿管、膀胱、前列腺/子宫及附件CT平扫未见异常。

01看片顺序First step初学者建议根据报告模板来看片子，避免看到病变而忘记看其他部位，出现漏诊。

小编看片顺序如下：1.肝实质及包膜，肝内血管及胆道2.胆囊大小，密度，壁3.胰腺大小，密度4.脾脏大小，密度5.双肾位置，大小，密度，周围，集合系统，然后连续看双输尿管及膀胱6.子宫及附件，前列腺及精囊腺，尿道7.胃肠道，特别是胃窦及十二指肠，回盲部及阑尾8.主动脉及周围的淋巴结，肠系膜的淋巴结9.骨质结构02#正常腹部CT片#Next正常腹部测量值可参考上期内容“全身正常影像值汇总”03#异常腹部CT片#Third如上是肝硬化失代偿的典型表现。

但没有门脉增宽和脾大表现。

此外肝S4的小片低密度影除考虑为囊肿或镰旁假病灶外，还需警惕肿瘤？除了观察肝硬化相关表现外，还应根据看片顺序继续观察胆囊胰腺脾脏泌尿及生殖系统，最后别忘记主动脉及周围腹膜后结构，骨质及肌肉。

报告书写按照肝胆胰脾泌尿及生殖胃肠的顺序来写。

也可以先写主要病变，再按肝胆胰脾的顺序写。

报告书写如下影像描述：肝脏缩小，包膜凹凸不平，肝裂增宽，各叶比例失衡，肝实质密度不均，肝S4小片低密度影，约cm；胆囊不大，其内未见异常密度影，胆道系统未见扩张；胰腺、脾脏形态、密度、大小未见异常；双肾上腺及双肾形态、密度、大小未见异常，双输尿管未见扩张，膀胱充盈良好，壁光滑，其内未见异常密度影；前列腺未见异常；胃肠道未见充盈，壁未见明确增厚，食管胃底多发迂曲、增粗血管，腹部及腹膜后未见肿大淋巴结；腹水。

肝脏CT的报告1. 引言肝脏CT是一种非常常见的影像学检查方法，用于评估肝脏的结构和功能。

本文将逐步介绍肝脏CT的报告编写过程，以帮助读者更好地理解报告的内容和格式。

2. 报告概述在开始撰写肝脏CT报告之前，我们首先需要明确报告的概述。

这包括患者的基本信息（如姓名、年龄、性别等）、肝脏CT的目的和医生的请求等。

在此部分中，我们还可以提供与患者相关的病史信息，如手术史、疾病史等。

3. 报告详细内容接下来，我们将逐步介绍肝脏CT报告的详细内容，以便读者对报告的每个部分有清晰的了解。

3.1 技术细节在这一部分，我们将描述使用的CT扫描技术细节。

这可能包括扫描模式（如螺旋CT或多层螺旋CT）、扫描层厚度、对比剂的使用等。

我们还可以提供扫描参数，如扫描范围、扫描时间和辐射剂量等。

3.2 肝脏形态学在这一部分，我们将描述肝脏的形态学特征。

这包括肝脏的大小、形状、轮廓等。

我们还可以描述肝脏的密度分布、纹理和肿块等。

对于异常发现，我们需要提供详细的描述，包括位置、大小、形态学特征和密度等。

3.3 血管解剖学这一部分将描述肝脏的血管解剖学特征。

我们可以描述肝动脉、门静脉和肝静脉的分支和走向。

对于异常血管，如动静脉畸形或血管瘤，我们需要提供详细描述和定位信息。

3.4 强化模式在这一部分，我们将描述肝脏在动脉期、门静脉期和延迟期的强化特征。

我们可以描述肝脏实质、血管和病变的强化模式，并与正常肝脏对比。

3.5 肝脏病变这一部分将描述肝脏的病变情况。

这包括肿块、囊肿、炎症和肝硬化等。

我们需要提供每个病变的详细描述，包括数量、大小、形态学特征、位置以及密度等。

3.6 其他发现在这一部分，我们可以提供除了肝脏病变之外的其他发现。

这可能包括胆囊、胆管、脾脏和肾脏等器官的异常，以及可能的淋巴结肿大等。

4. 结论在报告的最后，我们需要总结肝脏CT的主要发现和诊断。

我们可以提供对报告中所描述病变的评估和建议，以及可能需要进一步检查的建议。

肝硬化病例书写的基本要求肝硬化是一种严重的肝脏疾病，其病例书写的基本要求对于科研学术界或医疗工作人员来说具有重要意义。

本文将从病例书写格式、病史采集、体格检查、辅助检查以及诊断和治疗方案等方面探讨肝硬化病例书写的基本要求。

一、病例书写格式在书写肝硬化病例时，应注意以下格式要求：1. 标题：必须明确指出肝硬化这一疾病，可以使用“病例报告”、“临床记录”等词语来区分。

2. 个人信息：包括患者的姓名、年龄、性别和住院号等基本信息，以确保病例的唯一性。

3. 主诉：简要描述患者的主要症状，如腹胀、腹痛、黄疸等，注意用准确的医学术语描述。

4. 现病史：详细叙述患者疾病发生、发展过程以及就医情况，包括症状的起始时间、持续时间、进展情况等。

5. 既往史：包括过去的疾病史、手术史、药物过敏史等，以及个人和家族的遗传背景。

6. 体格检查：详细描述患者的体格检查结果，包括面色、皮肤黄疸情况、肝脾肿大等表现。

7. 辅助检查：列举并详细解读患者的各项辅助检查结果，如血常规、肝功能、乙肝病毒指标、肝脏B超等。

8. 诊断：明确患者的诊断，包括肝硬化的诊断和相关并发症的诊断，如腹水、食管静脉曲张等。

9. 治疗方案：详细描述患者接受的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。

10. 随访观察：记录并评估患者在治疗过程中的疗效和不良反应，包括药物的副作用、并发症等。

二、病史采集在病例书写中，准确且详细的病史采集是至关重要的。

病史采集的主要内容包括：1. 主诉：记录患者自己所描述的症状和不适，如腹痛、乏力等。

2. 现病史：详细叙述患者当前的病情状况，包括症状的起始时间、频率、严重程度以及其他相关病史信息。

3. 既往史：包括患者以往的病史、手术史、药物过敏史等。

4. 家族史：了解患者家族中是否有与肝硬化相关的疾病，如肝炎、肝癌等。

5. 社会史：包括患者的饮食习惯、生活方式、饮酒和吸烟等信息。

三、体格检查体格检查对于评估患者的身体状况和判断病情发展至关重要。

肝硬化检查报告尊敬的王先生：根据您最近进行的体检和肝功能检查，我们将向您提供一份详细的肝硬化检查报告。

以下是您的检查结果及相关建议：1. 检查结果1.1 肝功能检查您的肝功能指标如下：- 谷丙转氨酶（AST）：正常范围（0-40 U/L），您的AST水平为60 U/L。

- 谷草转氨酶（ALT）：正常范围（0-40 U/L），您的ALT水平为45 U/L。

- 白蛋白：正常范围（35-55 g/L），您的白蛋白水平为30 g/L。

- 总胆红素：正常范围（5-21 μmol/L），您的总胆红素水平为25 μmol/L。

根据您的肝功能指标，我们发现您的AST和ALT水平略高，白蛋白和总胆红素水平也有轻微异常。

1.2 影像学检查您的腹部B超检查显示：- 肝脏形态异常：肝脏边缘不规则，肝大。

- 腹水：腹腔内少许积液。

1.3 临床症状根据您的主诉和体检结果，您在最近的一段时间内可能出现以下临床症状：- 腹胀、腹痛、腹水积聚。

- 体重下降、食欲减退。

- 疲劳、乏力、黄疸。

2. 诊断和建议综合以上检查结果和临床症状，您被诊断为肝硬化。

肝硬化是肝脏长期受损，导致正常肝脏组织逐渐被疤痕组织替代的疾病。

对于肝硬化的治疗，我们建议您采取以下措施：2.1 药物治疗我们将为您开具一份处方，包含对肝硬化的治疗药物。

请您按时按量服用，并根据医生指示进行调整。

药物治疗可以帮助控制病情，减轻症状。

2.2 饮食调整肝硬化患者应遵循低盐、低脂、高蛋白的饮食原则。

建议您增加对新鲜水果、蔬菜和富含纤维的食物的摄入，同时减少对油炸食品、加工食品和高盐食物的摄入。

2.3 生活方式改变- 戒酒：酒精是肝硬化的重要诱因之一，戒酒对减缓病情进展非常重要。

- 停止吸烟：吸烟会增加肝硬化患者的心血管风险，停止吸烟能够改善病情。

- 规律锻炼：适量的有氧运动有助于增强体质、改善症状。

2.4 定期随访我们将预约您定期回诊，进行病情跟踪和评估。

请您按时前来复诊，并遵循医生的嘱托执行相应检查。

关于肝硬化病例报告的书写原则肝硬化病例报告是临床医生进行科学研究和病例分析的重要资源。

为了保证报告的有效性和准确性，需要遵循一些书写原则。

本文将介绍关于肝硬化病例报告的书写原则，并提供一些格式上的建议。

一、简洁明了肝硬化病例报告应该始终保持简洁明了的风格，避免使用冗长的句子或专业术语，以免影响读者的理解。

在描述病例的详细信息时，应该用简短清晰的语言来表达，并尽量突出病例的关键特征和重要发现。

二、分析全面为了使病例报告更具临床意义，应该对患者的临床症状、病史、实验室检查、影像学表现等进行全面分析。

在报告中，可以使用表格或者项目式的方式呈现这些数据，以便于读者更好地理解和比对。

三、注重细节在书写肝硬化病例报告时，必须注重细节。

例如，对于实验室检查结果，应该包括具体数值和相应的单位；对于影像学表现，应该描述病变的位置、大小、形态等细节。

此外，还应该注意描述病例发展的时间顺序，并留意任何与病例相关的特殊情况。

四、客观中立书写肝硬化病例报告时，医生应该保持客观中立的态度，不得加入个人的主观评价或臆测。

报告中应该只包含观察到的事实和检测到的数据，不应引入个人的意见或感受。

五、参考文献在肝硬化病例报告中，医生应该引用相关的研究文献，以支持他们的观点和结论。

引用的文献应该包括作者姓名、文章标题、期刊名称、发表年份等详细信息，并且应遵循一定的引用格式，如APA或MLA 等。

六、保护隐私在书写肝硬化病例报告时，医生必须保护患者的隐私权。

不应该直接使用患者的真实姓名和个人身份信息，而应使用匿名化的方式来描述病例。

如果有必要，在报告中可以使用病例编号或代号来代替真实姓名。

七、结构完整肝硬化病例报告应具备良好的结构，以便读者能够快速了解病例的关键信息。

通常，报告应包括以下内容：1. 引言：简要介绍肝硬化的概念和研究背景；2. 病例描述：详细描述患者的临床症状、病史和体格检查结果；3. 实验室检查和辅助检查：列出患者的实验室检查结果、影像学表现等；4. 诊断和鉴别诊断：根据临床表现和检查结果给出病例的最终诊断，并列出其他可能的鉴别诊断；5. 治疗和随访：描述患者接受的治疗方案和随访情况；6. 结论：总结病例的关键特点和发现，并提出相应的建议和展望。

肝硬化ct影像图报告
肝硬化CT影像图报告：
该患者为男性，年龄未知，因肝病就诊，经CT扫描显示肝脏
存在肝硬化的表现。

在肝脏平扫CT图像上，可见肝脏边缘不规则，表面凹凸不平。

肝脏密度不均匀，整体密度相对较高，与周围正常肝组织相比略高。

肝门血管周围可见分布不均匀的低密度区域，提示存在肝脏的纤维化和结节形成。

增强扫描显示，肝组织呈不规则形态，边缘更加锐利，肝内密度分布不均匀，呈现出深浅不一的强化程度。

部分区域呈现网格状或鱼网状分布，可能与肝硬化所致的纤维化和结节形成相关。

肝门血管周围可见大量强化不良的结节状病灶，与正常肝组织形成鲜明对比，提示肝硬化可能已进一步发展至肝内血管的破坏。

结合临床的相关信息，肝硬化是一种慢性进行性肝脏疾病，常见原因包括长期过量饮酒、慢性病毒性肝炎等。

该患者的肝脏边缘不规则、表面凹凸不平、密度不均匀等CT表现，与肝硬
化的典型影像学改变相一致。

肝硬化主要特征是肝实质纤维化和结节形成，导致肝组织的结构紊乱和功能异常。

同时，肝硬化还可能伴随着肝内血管的异常改变，如肝内门脉高压、肝内血管扩张等。

总之，该患者的CT影像学特点与肝硬化的改变相符，提示患
者已发生肝硬化，建议进一步进行相关病因检查和评估，制定针对性的治疗方案。

肝硬化CT诊断要点及鉴别诊断病史：患者，男，52岁，因乙肝病史8年，腹胀、黑便、血便5天。

图1-CT平扫图2-CT动脉期图3-CT门脉期4-CT平衡期基础解剖影像：图5图5为所示病例同层面正常腹部CT增强门脉期图片，蓝色箭头所示为正常肝脏右叶，其内见强化血管影，黄色箭头所示为正常胃，其内可见高密度对比剂影像，棕色箭头为下腔静脉，白色箭头所示为脾脏，绿色箭头所示为胰腺体尾部，其背侧贴边见强化脾静脉。

本图节选自《CT 与MRI断层解剖学袖珍图谱》。

图1图2图3图4CT平扫（图1）：蓝色箭头所示为肝脏体积缩小，边缘呈波浪样凹凸不平，白色箭头所示为脾脏体积增大，超过5个肋单元，肝脾周围见弧形水样密度影。

CT增强动脉期（图2）肝脾周围积液对比明显，注意脾脏呈花斑样强化。

CT增强门脉期（图3）黄色箭头所示为胃底静脉及食管下段静脉、腹主动脉左旁静脉明显扩张走行迂曲。

CT增强延迟期（图4）所示见肝脏比例欠协调，可见弥漫大小不等结节影，与肝组织强化程度相同。

影像描述：肝脏体积缩小，形态不规整，边缘凹凸不平，各叶比例不协调，肝实质见弥漫结节样等密度影，大小约0.3-1.3cm，界清，未见强化。

脾脏体积增大，密度未见异常。

食道下段、胃底区域及腹主动脉左旁见多发迂曲增粗静脉血管影，部分血管汇入左肾静脉。

腹腔内可见游离液体影。

影像诊断：肝硬化、脾大、腹水、侧支循环开放并胃肾分流分析思路：1.临床病史：老年男性，乙肝病史8年，腹胀、黑便、血便5天，均提示肝脏病变致消化道出血可能。

2.部位及形态：肝脏体积缩小，边缘凹凸不平，肝门、肝裂增宽，提示肝硬化可能；其内见多发等密度结节，考虑为再生结节，不除外癌变可能；肝脾周围见水样密度影，提示腹腔积液；胃底区域、食管下段、腹主动脉左旁见迂曲强化血管影，提示侧枝循环开放及左肾静脉、胃底静脉分流。

以上均为典型肝硬化表现。

最后诊断：肝硬化。

知识巩固：肝硬化1.临床表现：常见病因为病毒性肝炎、自身免疫性肝炎及酗酒。

肝硬化病例书写的详细指南肝硬化是一种慢性肝病，严重影响患者的生活质量和预后。

为了更好地管理和记录肝硬化患者的疾病情况，医生需要进行详细而准确的病例书写。

本文将为您介绍肝硬化病例书写的详细指南，以帮助医生准确记录患者的病情。

一、患者基本信息在书写肝硬化病例时，首先应包括患者的基本信息。

这些信息通常包括患者的姓名、性别、年龄、职业、民族、联系方式等。

此外，还应确保保护患者隐私，不要将患者的个人身份信息用于公开发布。

二、主诉与现病史接下来，记载患者的主诉和现病史。

主诉是指患者主动反映的症状或临床表现，旨在了解患者病情的核心问题。

现病史则包括患者就诊前的病程、症状出现的时间、病情变化等。

在写作时，建议按症状的出现时间顺序进行叙述，以确保信息的连贯性与可追溯性。

三、既往史记录患者的既往史对于全面评估病情和制定治疗方案十分重要。

既往史包括但不限于以下几个方面：疾病史、手术史、药物过敏史、输血史、家族史等。

在记录时，应将与肝硬化相关的既往史放在较为显著的位置，并尽量详细地描述与肝硬化相关的详细信息。

四、体格检查体格检查是评估患者病情和了解疾病进展的重要手段。

在肝硬化病例书写中，应详细记录患者的体格检查结果。

主要包括外观特征、皮肤黄疸、肝脾肿大、腹水、腹部静脉曲张等，同时也应包括其他系统的体格检查结果，如心肺听诊、神经系统检查等。

五、辅助检查肝硬化病例的书写应包括相应的辅助检查结果。

这些检查通常包括实验室检查和影像学检查。

实验室检查包括常规血液检查、肝功能检查、凝血功能检查、肝炎病毒标志物检查等。

对于影像学检查，可包括肝脏B超、CT、MRI等结果。

六、诊断与鉴别诊断根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，指导医生进行准确的诊断和鉴别诊断。

肝硬化病例书写中，应确保诊断和鉴别诊断清晰、简洁。

如“肝硬化 Child-Pugh C级”、“鉴别诊断：病毒性肝炎、酒精性肝病”等。

七、治疗与随访最后，应将患者的治疗方案和随访情况列入病例中。

肝硬化检查报告姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 检查日期：XXX一、病史回顾患者自述近期体验乏力、纳差、腹胀等症状，长期饮酒史及肝病家族史。

二、体格检查1. 一般状况：患者意识清晰，面色晦暗，营养状况较差，可见明显黄疸。

2. 皮肤和黏膜：肝掌、蜘蛛痣等表现。

3. 淋巴结：颈部无肿大。

4. 肝脾：肝脾可触及下降，质硬，肝缘呈结节状。

5. 腹部：轻度腹胀，腹壁静脉曲张，无明显腹水。

三、实验室检查1. 血常规指标：白细胞计数：XXX × 10^9/L血红蛋白：XXX g/L血小板计数：XXX × 10^9/L2. 肝功能指标：谷丙转氨酶（AST）：XXX U/L谷草转氨酶（ALT）：XXX U/L白蛋白：XXX g/L总胆红素：XXX μmol/L碱性磷酸酶（ALP）：XXX U/L血清肌酐：XXX μmol/L3. 凝血功能指标：凝血酶原时间（PT）：XXX 秒部分凝血活酶时间（APTT）：XXX 秒4. 免疫学指标：乙肝表面抗原（HBsAg）：阴性丙型肝炎病毒抗体（Anti-HCV）：阳性5. 血液学指标：血清铁蛋白：XXX ng/mL转铁蛋白饱和度：XXX %血清铁：XXX μmol/L血清转铁蛋白：XXX μg/dL血清胆固醇：XXX mmol/L四、影像学检查1. 腹部超声检查：肝脏大小：增大肝内回声：不均匀胆囊：无异常肝动脉：扩张门静脉：扩张2. 腹部CT检查：肝硬化明显，肝实质结节分布广泛，腹水少量。

五、诊断根据患者的病史、体格检查以及实验室和影像学检查结果，结合以上资料，确诊患者为肝硬化。

六、治疗建议1. 戒酒：鉴于长期饮酒可能是肝硬化的主要原因之一，强烈建议患者立即戒酒，避免饮用任何含酒精的饮料。

2. 营养支持：由于患者营养状况较差，建议进行营养支持治疗，增加蛋白质和维生素摄入，改善肝功能。

3. 药物治疗：根据患者肝功能指标和症状，可在临床医生指导下应用适当的药物治疗，包括利尿剂、抗病毒药物等。

肝硬化检查报告肝硬化是一种严重的肝脏疾病，其检查报告对于诊断、评估病情以及制定治疗方案都具有至关重要的意义。

接下来，我们将详细解读一份肝硬化检查报告的各个方面。

一般来说，肝硬化的检查项目包括肝功能检查、影像学检查、血液检查以及肝穿刺活检等。

肝功能检查是评估肝脏功能状态的重要手段。

其中，血清白蛋白水平的降低常常提示肝脏合成功能下降。

正常情况下，血清白蛋白的数值应该在一个特定的范围内，如果检查报告中显示白蛋白数值明显低于正常，这可能是肝硬化导致肝细胞受损，影响了白蛋白的合成。

胆红素指标也是肝功能检查中的关键项目。

总胆红素、直接胆红素和间接胆红素的升高都可能反映肝脏的代谢问题。

如果胆红素数值异常升高，可能意味着肝脏对胆红素的摄取、结合或排泄功能出现障碍，这在肝硬化患者中较为常见。

另外，谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）的水平也能反映肝细胞的损伤情况。

在肝硬化早期，这两项指标可能轻度升高；但在病情进展或出现肝细胞坏死时，它们会显著升高。

凝血功能检查也是必不可少的一部分。

肝硬化患者由于肝脏合成凝血因子减少，可能会出现凝血时间延长，如凝血酶原时间（PT）和部分活化凝血活酶时间（APTT）的延长。

影像学检查对于诊断肝硬化具有重要价值。

腹部 B 超是常用的检查方法之一。

通过 B 超，可以观察到肝脏的形态、大小、回声等特征。

在肝硬化时，肝脏可能会缩小，表面不光滑，边缘变钝，肝实质回声增粗、不均匀，甚至可能出现结节状改变。

此外，门静脉增宽也是肝硬化的一个重要提示。

正常门静脉直径一般在 13 厘米以下，如果门静脉直径超过这个值，可能意味着门静脉高压的存在，这是肝硬化常见的并发症之一。

CT 检查能更清晰地显示肝脏的结构和病变情况。

它可以帮助医生发现肝脏的萎缩、结节的形态和分布，以及是否存在腹水等并发症。

磁共振成像（MRI）对于诊断肝硬化也有一定的帮助，尤其是在鉴别肝硬化结节和肝癌方面具有独特的优势。

血液检查中的血常规也能提供一些有价值的信息。