影像诊断报告书写技巧规范X线、CT、MRI

放射科诊断报告书写规范（X线、CT、MRI）X线部分一、胸部X线报告胸廓：对称、畸形、骨骼情况。

肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。

肺门：正常、增大，有无肿块等。

纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。

横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。

心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。

二、心脏平片X线诊断报告摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。

胸廓：纵隔与横形态有无异常。

肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。

三、泌尿系统X线诊断报告1、平片：（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。

（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。

（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。

（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。

（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。

2、排泄性尿路造影（IVP）。

（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。

（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。

（3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。

对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。

（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。

（5）膀胱充盈情况。

（6）两侧输尿管显示情况。

（7）腰椎与骨盆区骨质情况。

3、逆行肾盂造影（RCP）（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。

（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。

（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。

（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。

4、膀胱造影（1）造影剂名称、浓度、剂量。

（2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。

（3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。

（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。

（5）有无其它异常发现。

四、头颅、五官X线诊断报告1、头颅平片X线诊断报告（1）头颅大小与形态。

影像诊断报告书写技巧规范（X线、CT、MRI）第1章传统X线诊断报告书写技巧第1节头颅1、鼻窦（1）鼻窦炎右侧额窦、左侧上颌窦窦腔密度增高，透过度减低，右侧上颌窦黏膜增厚。

窦壁骨质结构未见异常。

余未见异常发现。

（2）鼻窦囊肿右侧上颌窦腔底壁可见边缘光滑的半圆形软组织密度影，右侧上颌窦腔扩大，右侧上颌窦粘膜下皮质白线连续；余鼻旁窦窦壁粘膜光滑，粘膜下皮质白线清晰。

（3）良性肿瘤右侧筛窦窦壁旁小圆形骨性密度影，内可见骨小梁。

其余诸鼻旁窦窦腔透过度良好，窦壁光滑。

余骨质未见异常。

双鼻甲肥厚。

（4）恶性肿瘤左侧上颌窦窦腔扩大，其外侧壁轮廓模糊、骨质疏松，窦壁骨质呈溶骨性骨质破坏、消失；左侧上颌窦内侧骨壁模糊。

右侧上颌窦窦腔密度增高，透光度减低，为合并上颌窦炎。

2、眼眶（1）肿瘤右眼眶普遍性扩大，右眼眶内骨质破坏、吸收，右上颌窦深部顶壁－眼眶底壁下陷，右眼眶外侧壁骨缘不连续，呈溶骨性骨质破坏改变。

左眼眶未见异常发现。

（2）眼异物右眼眶内偏外侧可见一圆形异物影，直径约5.0mm，边界光滑锐利，侧位可见异物位于球内，距角膜缘约15.0mm。

局部骨质未见异常。

3、耳部（1）中耳乳突炎右侧乳突气房发育尚可，但透光度减低，密度增高。

乳突蜂房骨性间隔厚薄不均。

未见骨质破坏。

左侧乳突气化良好，其内未见异常密度影，乳突蜂房骨性间隔厚薄均匀、清晰完整。

（2）胆脂瘤右耳乳突气化不良，透光度减低，右耳上鼓室稍扩大，边缘骨质呈硬化改变，前鼓嵴变尖，听小骨吸收；鼓窦入口受侵略开大。

4、鼻、咽、喉部（1）腺样体肥大鼻咽顶后壁软组织肿胀，厚约10mm，气道明显受压变窄。

（2）咽后壁脓肿咽后壁软组织影增厚，厚约5mm，气道略受压，颈椎曲度变直。

（3）鼻咽癌鼻咽顶后壁见软组织肿块样增厚，呈僵硬感，与正常咽后壁组织境界不清，表面尚规整，斜坡局部骨质破坏。

（4）茎突过长综合征双侧茎突末端超过第二颈椎横突，余骨质形态及关节未见异常改变。

（5）喉癌喉侧位像见会厌喉面增厚。

《MRI诊断报告书写技巧》阅读札记目录一、MRI诊断报告概述 (2)1.1 MRI检查技术简介 (2)1.2 MRI诊断报告的重要性 (4)二、MRI诊断报告的基本结构 (5)2.1 病史采集 (5)2.2 体格检查 (7)2.3 MRI图像描述 (7)2.4 诊断结果 (9)2.5 建议与意见 (10)三、MRI图像描述技巧 (11)3.1 空间分辨率与对比度 (12)3.2 形态学描述 (13)3.3 功能性描述 (14)3.4 血管与血流成像 (15)3.5 T1加权与T2加权成像 (17)四、诊断结果书写技巧 (18)4.1 异常发现记录 (19)4.2 诊断结论 (21)4.3 临床意义解释 (22)4.4 鉴别诊断提示 (22)五、建议与意见撰写技巧 (23)5.1 治疗建议 (25)5.2 进一步检查建议 (26)5.3 随访计划 (27)六、MRI诊断报告的规范与格式 (28)6.1 报告的完整性 (29)6.2 语言与术语规范 (30)6.3 报告的格式要求 (32)七、案例分析 (33)7.1 脑部疾病案例 (34)7.2 肌肉骨骼系统案例 (35)7.3 肿瘤案例 (36)八、总结与展望 (37)8.1 阅读札记总结 (38)8.2 MRI诊断报告书写的发展趋势 (39)一、MRI诊断报告概述MRI诊断报告是医学影像学领域中的重要组成部分，它详细记录了患者进行MRI检查后所得到的图像信息以及医生的诊断意见。

这份报告对于医生制定治疗方案、评估病情进展以及进行学术研究都具有至关重要的作用。

为了确保MRI诊断报告的质量和准确性，医生在书写过程中需要遵循一定的规范和标准。

报告应使用规范的术语和缩写，避免使用模糊不清或容易产生歧义的表达方式；同时，报告还应包含足够的诊断依据，以便医生和其他医疗人员能够更好地理解和应用报告内容。

随着医学技术的不断发展和进步，MRI诊断报告的书写也面临着新的挑战和机遇。

影像诊断报告书写技巧报告书格式：
影像诊断报告书
报告人：XXX
报告时间：XXXX年XX月XX日
受检者基本信息
姓名：XXXX
性别：XX
年龄：XX岁
身份证号码：XXXXXXXXXXXXX
检查日期：XXXX年XX月XX日
检查项目：XXXXXXXX
XXXXXX
报告书写技巧
影像诊断报告书是医生对患者进行检查后所做的书面报告。

在书写影像诊断报告书时，需要注意以下几个方面。

1. 提供足够的受检者信息
影像诊断报告书必须提供使用者基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码等，以便后续追踪治疗及研究。

2. 语言简明扼要
报告书应简明扼要，重点突出，易于读者理解。

应当避免使用过于复杂或太专业术语。

报告书的核心就是要准确的评估和描述影像结果。

医生需要详
细描述影像的正常和异常特点，以及诊断依据，确保结果的准确性。

4. 书写规范
影像诊断报告书是法律文书，必须注意书写规范，排版工整，
字迹清晰，涂改须避免。

同时，医生要准确慎重地填写报告时间，以便于日后事宜处理。

5. 填写签名
医生必须对影像诊断报告书进行签名或盖章，才能够使报告书
产生法律效力。

签名或盖章应清晰醒目，以便阅读。

总结
以上是影像诊断报告书写技巧的几点建议。

对于录入不规范、书写模糊、言词过多等问题，报告人必须及时聚焦并提高相关技能，做到规范书写、信息全面、慎重思考和准确表达，才能够使影像诊断报告书发挥应有的价值。

影像诊断报告书写技巧
影像诊断报告书的书写技巧至关重要，因为这将影响最终的诊断结果。

因此，有必要介绍如何写出一份准确、清晰的影像诊断报告书，以便为医生和患者提供有效的诊断。

首先，在写一份影像诊断报告书时，应先弄清楚患者的具体情况，包括患者的主要症状和体征，疾病发病的历史等等。

这是文章的起点，也是确定诊断结果的重要基础。

然后，应详细描述检查所获得的结果，包括影像学检查所获得的原始图像、正常参考值等。

不要漏掉重要的特征，比如，病灶形态、尺寸、位置、形态特征等，而且要用准确且清楚的语言描述。

此外，写影像诊断报告书时，应根据病灶的特征和病史，与相关病症比较，并确定最终的诊断结果。

有时，也需要使用其他检查方法，以进一步明确诊断结果，比如血液检查、超声检查、核磁共振检查等。

最后，在写完影像诊断报告书时，一定要进行审查，确保格式正确、文字清晰、信息准确。

这一步也是最后一步，也是最关键的一步，因为要确保报告书的质量。

总之，影像诊断报告书的书写技巧非常重要，除了掌握基本知识外，还应关注信息准确性和报告书的质量，以便为医生和患者提供有效指导。

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影像学报告撰写指南影像学报告是医学领域中对患者进行影像学诊断的重要方式之一。

准确、清晰地书写影像学报告对于医生判断疾病、制定合理的治疗方案至关重要。

本文将就影像学报告的撰写提供一些指南和建议，以帮助医生们撰写出准确、全面的报告。

一、报告基本格式影像学报告的基本格式一般包括标题、患者信息、报告内容和结论等四个部分，具体要求如下：1. 标题标题应准确、简洁地描述报告内容。

一般以报告类型和患者信息为主，例如：头部CT扫描报告、张三某某的MRI检查报告等。

2. 患者信息患者信息包括患者的姓名、性别、年龄、体重等基本信息，以及检查日期、检查部位等相关信息。

这些信息有助于医生对报告进行查找和整理。

3. 报告内容报告内容应简明扼要地描述影像学检查的结果。

一般包括以下几个方面：a. 检查目的和方法：简述为何进行该项检查以及所使用的影像学方法。

b. 检查所见：描述检查影像上观察到的病变、异常或其他重要的影像学特征。

可以根据部位、数量、大小等进行有条理地排列。

c. 结合临床信息：结合患者的临床症状、病史等信息，对影像学所见进行解读，并进行可能的诊断或鉴别诊断。

d. 注意事项：提醒医生关注一些特殊的影像学表现，或需要特殊处理的问题。

e. 可能的进一步检查或处理建议：根据影像学所见，提供合理的进一步检查或处理建议。

4. 结论报告的结论部分应准确地总结检查结果，并提供最终诊断或诊断可能性的评估。

二、书写技巧和要求1. 使用简洁明了的语言在报告中使用简洁明了的语言，避免使用过于专业或晦涩的词汇。

尽量避免使用缩写或简称，或者在首次出现时用括号注明全称。

2. 描述要准确具体描述检查所见时要准确具体，避免使用模糊的词语或形容词。

应该使用具体的数据、尺寸等描述病变或异常，以帮助医生进行进一步的诊断判断。

3. 结合临床信息在报告中结合患者的临床信息，对影像学所见进行解读和诊断，这样有助于提高报告的准确性和可操作性。

同时，也可提供一些有关病理生理学和病程发展的可能解释。

医学影像诊断报告的书写规范无论是用结构式报告模板，还是用自由式报告的方式书写报告，给送检医师和(或)受检者的医学影像诊断报告都应包括以下项目:受检者人文资料,临床诊断、检查要求或目的，检查部位和名称、检查方法、医学影像学表现、医学影像学诊断(包括报告书写医师的建议)，具体内容如下。

一、人文资料人文资料即受检者的标识信息，包括受检者姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号、检查号码、检查日期等。

检查号码可根据检查内容分成X线号、CT号、MRI号等。

已采用PACS的单位应采用统一的医学影像学检查号码。

如果有可能，可逐步过渡到同一受检者的各种医学影像学检查号码统一为一个号码，或者直接采用门诊号或者住院号为检查号码。

统一号码的目的是方便搜寻、比较历次检查的资料。

二、临床诊断或信息临床诊断或信息主要指检查前临床初诊，或临床医师推荐医学影像学检查的目的和要求。

放射科医师根据临床医师所开检查申请单上有关内容而填写，采用电子申请单的医院，应采用自动电脑载入临床病史中的诊断结果，如会诊单上的临床诊断(病名)；或者与医学影像诊断有关的受检者主要症状或化验结果，如“咳嗽"、“体检发现血AFP升高"等。

“临床诊断”项下应避免“空白”、“协诊"或“无"等现象。

三、检查部位和名称检查部位根据送检医师的要求，即实际检查之部位，如胸部、腹部或颅脑等。

检查名称，应根据医学影像学检查的相关规定正确书写，名称应与客观检查情况相符，各医院放射科应统一规定其名称，避免采用不规范缩写(例如胸大片、心三位片)。

四、检查方法X线检查应描述检查方法、体位、摄片张数以及机房、设备名称。

CT或MRI应写明扫描的部位、范围及受检者体位：应注明平扫或增强，以及具体扫描序列名称、主要参数(如层面、层厚、矩阵大小、FOV、扫描时间、MRI的TR/TE、NEX等)、图像数量和摄片情况。

凡增强者无论CT或MRI均应描述对比剂名称、给药方式、注射总量、注射速率和延时等：如为动态增强成像，应标明期相。

放射科诊断报告书写规范第一篇：放射科诊断报告书写规范放射科诊断报告书写规范1、一般项目完整，登记时必须准确登记检查号、姓名、性别、年龄、检查部位、申请医生。

住院病人要准确登记住院科室、床号、住院号。

打印报告才能准确反映上述各项目。

2、平片、CT报告正文上方必须标明检查部位、方位、检查名称。

如‘右膝正侧位片’、‘胸部CT轴位平扫+增强扫描’。

特检、MR 只标出检查部位、名称。

3、对病变的描写要客观准确，表达清楚，说明其部位、大小、形态、密度（信号）、内部结构、边缘，增强扫描者说明增强程度及特点。

正常部分按顺序提及重要的阴性征象，特别是与临床疑诊有关的。

必须语句通顺，标点正确，不可出现俗称等非专业用语、外文缩写、诊断名词。

4、诊断结论要准确，与描写内容相符，应包括部位、病名、并发症。

病名要写全名，不能用缩写（如‘支扩’）。

诊断不明确的按可能性从大至小可用‘考虑XX’（或‘符合XX影象学表现’）、XX可能、XX？，不能列出任何病名者可写出主要异常征象。

对临床疑诊而无相应疾病表现者，应特别提示。

5、审核下级医生的报告时，要复核阳性征象和重要的阴性征象，修改所有错误及不妥之处。

描写中错漏较多时可退回重写。

6、并考虑上次影像学诊断是否合适，如认为不妥，应与上次报告医生勾通商讨，如不能达成一致，应由上级医生决定。

如无充分证据，不可随意更改影像学诊断。

诊断结论之后应提示本次检查与上次检查所见的变化。

第二篇：放射科(普放)诊断报告书写规范放射科诊断报告书写规范一、医学影像学资料反映疾病在某一阶段的病理变化和(或)功能改变。

医学影像学诊断报告是提供临床参考的重要诊断依据，对临床诊断治疗起到非常重要的作用：诊断报告的内容必须客观地反映其变化，符合质量保证与质量控制要求。

医学影像学诊断报告书的格式应包括以下5项：1)、一般资料。

2)、检查名称、检查方法或技术。

3)、医学影像学表现。

4)、医学影像学诊断。

5)、书写报告医师签名。

影像诊断报告书写技巧
一、尊重规范。

1、报告书写遵循《影像诊断报告书写规范》，确保符合国家有关要求，避免报告书写不规范。

2、遵循报告书写格式规范，确保报告书书写风格统一、简洁明了。

3、遵循统一叙述标准，确保报告书书写语言精确、严谨正确。

二、仔细检查。

1、检查报告书写的语言是否正确，保证报告书表达的意思清晰明了。

2、检查报告书所记录的细节是否完整，确保报告书是面对病患和医
生都有参考价值。

3、检查报告书写的拼写是否正确，确保报告书书写格式精确、规范。

三、报告书书写技巧。

1、遵循讲究逻辑结构，按照病人的基本信息、扫描检查及结论来书
写报告书。

2、遵循讲究具体细节，报告书必须将检查结果精确描述，不能因简
单而失真实。

3、遵循讲究正确性，报告书的报告内容一定要准确，不能出现错误、缺失等问题。

影像学报告格式规范概述：影像学报告是医学领域中的一种专业文书，通过对医学影像学检查结果的描述和分析，为临床医生提供诊断依据和治疗建议。

本文将详细介绍影像学报告的格式规范，以确保报告的准确性和可读性。

一、标题和患者信息1. 标题：报告的第一行应该是“影像学报告”字样，字体大小为14号，居中对齐，加粗。

2. 患者信息：紧接着标题下方应该列出患者的基本信息，包括患者姓名、年龄、性别、病历号等，字体大小为12号。

二、报告结构和内容1. 报告分为三个主要部分：描述、诊断和建议。

每个部分之间应留一个空行进行分隔。

2. 描述：在这一部分中，需要详细描述影像学检查结果，包括检查方法、检查区域、异常表现、临床意义等。

描述应简明扼要，前后一致，使用客观而准确的语言。

可以使用段落来分隔不同的描述内容，增加可读性。

3. 诊断：在这一部分中，根据影像学结果，给出具体的诊断意见，指明疾病或异常情况。

诊断语言应简明扼要，直接明了。

4. 建议：在这一部分中，根据影像学结果和诊断意见，提供相应的治疗建议或后续处理方案。

建议语言应明确、规范，避免产生歧义。

三、报告格式要求1. 字体和字号：整个报告应使用宋体，字号为小四（12号），标题使用黑体，字号为小二（14号）。

2. 行距和段间距：报告的行距设置为1.5倍行距，段间距设置为1.5倍段落间距，以增加整体的可读性。

3. 对齐方式：报告的文本应使用左对齐方式，确保段落整齐划一。

4. 空格和标点符号：句子之间用一个空格隔开，标点符号使用规范，并遵循中文写作习惯。

5. 报告长度：为了保证报告的完整性和准确性，一般应保持在800字以上，但不宜超过1500字。

四、其他注意事项1. 专业术语使用：报告应使用专业术语描述，避免使用简写和缩略语，以免产生歧义。

2. 逻辑结构：报告应具有清晰的逻辑结构，按照描述、诊断、建议的顺序进行组织。

在描述中应按照检查顺序和部位进行分组。

3. 注意事项：对于特殊情况或需要医生特别关注的问题，可以在报告最后的“注意事项”一栏进行说明。

影像报告书写模式和CT及MRI报告书写规范影像报告书写模式和CT及MRI报告书写规范正常MRI报告书写模板脑部T1WI: 脑灰质为低信号,脑白质为高信号T2WI: 脑灰质为高信号,脑白质为低信号。

质子加权：脑灰质和脑白质信号强度相似。

脑脊液：T1W和T2W分别为低信号和高信号。

颅脑内未见异常信号。

各脑池及脑室未见扩大和闭塞。

中线结构无移位。

意见：脑部MRI未见异常。

颈（胸、腰）椎颈椎序列正常，颈椎生理性曲度正常。

各椎间隙无狭窄改变，前纵韧带，后纵韧带及黄韧带无增厚。

侧隐窝无狭窄改变，脊髓信号无异常改变，椎体形态无异常改变。

软组织无异常信号影，椎管无狭窄。

意见：颈（胸、腰）椎MR无异常。

胸部平扫于横断面T1W, T2W, 冠状面T1W, 矢状面T1W纵隔内未见异常病灶,两叶未见异常信号病灶,气管隆突腔静脉周围未见淋巴结肿大。

双侧胸腔内见积液改变。

胸壁软组织内未见异常信号影.肋骨未见异常。

意见：胸部MR平扫未见明显异常。

上腹部肝脏实质于T1W上呈中高信号,于T2W上呈中低信号。

脾脏实质于T1W上呈中低信号,于T2W上呈中高信号。

胰腺实质于T1W上呈中等信号,于T2W上呈中低信号。

胆囊于T1W上呈低信号,于T2W上呈高信号。

肝内胆管形态无异常,其信号未见异常改变。

上腹部各实质器官未见异常信号影。

后腹膜区未见异常信号影。

增强扫描见后腹膜区血管影清晰,血管周围未见异常信号影。

意见：上腹部MRI未见异常。

肾上腺肝脏实质于T1W上呈中高信号,于T2W上呈中低信号。

脾脏实质于T1W上呈中低信号,于T2W上呈中高信号。

胰腺实质于T1W上呈中等信号,于T2W上呈中低信号。

胆囊于T1W上呈低信号,于T2W上呈高信号。

双侧肾上腺形态和大小未见异常,其信号未见异常改变。

上腹部各实质器官未见异常信号影。

后腹膜区未见异常信号影。

意见：肾上腺MRI未见异常。

MRU于T1W上输尿管内尿液呈低信号,于T2W上呈高信号。

双侧肾盂,肾盏未见扩张。

放射科中的影像报告书写与解读技巧放射科是医学领域中负责进行各种影像学检查并解读结果的专业部门。

在放射科中，编写准确、清晰的影像报告对于确诊和治疗疾病至关重要。

本文将介绍放射科中影像报告的书写要点以及解读技巧。

一、影像报告的书写要点1. 详细记载患者信息：在报告的开始，应包括患者的姓名、年龄、性别、就诊日期等基本信息。

这些信息可以帮助医生和其他相关人员更好地了解患者的具体情况。

2. 描述影像结果：对于每一项影像检查，应准确描述所观察到的结果。

可以使用术语、数字或度量值等来描述病变的形态、大小、数量、位置等。

对于不确定的或无法判断的情况，应说明原因，并提出可能的诊断建议。

3. 使用标准化的术语：为了确保医生和其他专业人员能够准确理解和解读报告，应使用统一的标准化术语。

这样可以避免歧义和误解，在交流和研究中更加方便。

4. 结论明确简洁：在报告的结尾，应总结并提供明确的诊断结论。

如果有必要，可以对可能的诊断进行列举和排除。

二、影像报告的解读技巧1. 综合分析：在解读影像报告时，需要全面考虑患者的病史、体征、实验室检查结果等，将影像结果与其他临床信息进行综合分析。

这有助于提高准确性和诊断效果。

2. 注意细节：密切观察影像中的细节，如结构的密度、边界的清晰度、异常的形态等。

这些细节可能暗示潜在的疾病或异常情况。

3. 对比分析：如果有多个时间点的影像资料，应进行对比分析。

观察病变的变化和发展趋势，评估治疗效果或疾病进展的情况。

4. 图文说明：解读影像报告时，可以在报告中插入相应的影像图片，通过图文结合的方式更加清晰地展示病变或异常。

5. 多学科合作：放射科医师在解读影像报告时，可以与其他专业医师进行交流和讨论。

这种多学科合作有助于共同研究疾病和提供更准确的诊断结果。

三、总结放射科中的影像报告书写和解读技巧对于确诊和治疗疾病具有重要意义。

准确、清晰的报告可以提供给其他专业医师参考，并为患者提供及时有效的治疗建议。

影像诊断报告书写规范影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。

一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。

内容包括以下部分：一、一般项目：1、病人姓名、性别、年龄；影像编号、门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法（平扫、增强）、造影剂种类用法和用量、检查部位和位置、临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。

报告时间要求精确，普通报告时间要求精确到“时”，急诊报告时间要求到“分”。

二、叙述部分：1、应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。

阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见。

如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。

此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。

2、意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。

3、成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。

三、诊断意见：在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。

临床和影像表现典型者可提出肯定诊断;影像表现缺乏特征性者，可结合临床情况提出倾向性诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。

四、医师签署：一份完整的影像诊断报告，应有医师签名。

书写者在“书写医师”项签名，最好为住院医师或以上；另一医师在“核对医师”项签名，最好为主治医师或以上。

如有技师(士)和护理人员参与检查，则亦应签署或注明。

医师签名字迹应工整，易于辨认和保存。

医院CT/MRI诊断报告书写与规范要求
一、姓名、性别、年龄、病案号病房及床号、影像号、检查及报告日期，均应一一填写。

二、检查项目及名称
（一）检查部位、扫描位置。

扫描层数，序列。

（二）增强检查要写检查的名称、造影剂的名称，剂量及造影方式均应写清楚。

三、报告描写部分要如实照片表现。

要求重点突出，条理清楚，术语准确明了，阳性征象（尤其是特征性）描写尽可能详细，说明病灶发生的部位、形状、大小（有时还应测量数据表明）、病灶的边缘、密度病灶与周围组织和器官的关系，具有鉴别诊断征象虽阴性也需提及。

四、结论或现象。

对各种疾病的检查，应尽可能作出结论，以有利于临床上治疗参考。

同一张片上可能有两种以上的疾病时，应依据主次写明，不得遗漏。

一般结论的语气可按下列方式书写。

（一）CT/MRI征象及临床资料均符合某种疾病时，可以写出诊断意见。

（二）有某种得CT/MRI征象，但不太典型，而临床资料比较明确，则可写符合某病。

（三）有些征象较典型而与临床资料不符和，则可写有某病的CTMRI表现。

（四）有些征象与临床资料均不太典型时，可写CT或MRI表现提示某病可能。

（五）无病理的CT或 MRI表现，不论临床资料典型与否，均写无异常的CT或MRI表现。

五、报告写完后，由医师签名后须经过上级医师审核、复签发出。

影像诊断报告书写规范【2 】影像诊断报告是一份主要的临床档案材料,必须卖力书写.一份规范化的诊断报告书请求文字简练,语句通顺,表达精确.内容包括以下部分：一. 一般项目：1.病人姓名.性别.年纪;X线号.门诊号或住院号;申请科室.病室和床位号;检讨装备.检讨办法.造影剂种类用法和用量.检讨部位和地位.照片序号;临床诊断.检讨日期和报告日期等均应逐项填写清晰.二.论述部分：1.应在周全不雅察的基本上,分清主次,按次序描述平常影像所见.阐明有否临床所疑疾病的表现或现象,若有则应对所消失的病变部位.形态和大小进行描述,描述应简练.形象.贴切,并对该疾病应当或可能消失而未消失者解释“未见”.如：肺癌的毛刺征;骨.关节病变的逝世骨.钙化和骨膜反响.关节面及关节间隙等.此外,还应对与疾病的定位和定性有关的表现或现象解释“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩大肠管有无液平,形态.地位若何,有无青鱼骨刺征,假肿瘤征等.2.不测或有时发明临床所疑疾病以外的疾病现象如：外伤发明骨软骨瘤.退变.各类正常变异等应在诊断看法里表现.3.成像伪影.外影应在描述中加以解释;难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等,应在描述后建议作进一步检讨,以明白这些表现的意义.三.诊断看法：在具体描述的基本上以影像表现为根据,联合有关临床材料进行分解剖析,逻辑推理,以得出客不雅的诊断结论.临床和影像表现典范者确定诊断;影像表现缺少特点性者,可联合临床诊断;影像表现和临床均无特点性而难于下结论时,可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检讨的建议.四.医师签订：一份完全的影像诊断报告,应有医师签名.书写者在“书写医师”项签名,最好为住院医师或以上;另一医师在“查对医师”项签名,最好为主治医师以上.若有技师（士）和护理人员参与检讨,则亦应签订或注明.医师签名笔迹应工整,易于辨认和保存.诊断报告书写质量掌握1.诊断报告书写按报告单上的项目逐项填写,“一般材料”要齐备,包括病人姓名.性别.年纪.科别.床号.住院号,X线号/CT号/MRI号.摄片序号.摄片日期.报告日期.临床诊断.2.“检讨名称和检讨办法或扫描技巧”要具体解释,扫描及投照的确实起止规模.层厚.层间距.扫描方法.加强情形应描述.3.“检讨成果”要阐明有无临床所疑疾病的各种表现或现象,阅片要周全不雅察,重点描述,按器官分级,分离描述,有病变时,具体确实描述,解释病变部位.形态.大小.密度.边缘与邻接关系.有无特点性转变,描述与结论应保持原则性一致.追踪复查,病例要作具体前后比较,有影像及临床特点的病例,必须按照规范的请求书写影像报告结论.4.“影像学诊断”一般为一个或几个疾病的名称,结论请求定位根本精确,定性不强求,但要有层次.诊断学看法包括：①确定性诊断看法;②参考性诊断性看法：如斟酌几种诊断的可能,应依可能性大小按次序分列,一般不超过3个;③建议性看法：提出进一步检讨或治疗不雅查的建议.5.报告必须签名,包括书写报告医师及审核医师签名.报告单一式两份（复写）,一份交病房或门诊,一份同照片一路存档.审核医师必须具备执业医师资历.6.诊断报密告出时光通俗诊断报告：①急诊一般请求：半小时内出报告,急诊报告注明检讨时光（时.分）和报告时光.②门诊2小时内出报告,遇有特别情形,应向患者解释原因,③特别检讨24小时内取报告.CT.MRI诊断报告：①门.急诊病人检讨完一小时内取诊断报告单;②一般病人24小时内出诊断报告;疑难病例24小时内通知患者取报告的时光.放射科。

影像学工作者报告撰写规范要求在医学领域，影像学报告是医生诊断和治疗患者疾病的重要依据。

因此，撰写准确、规范的影像学报告对于确诊和治疗患者疾病至关重要。

本文将介绍影像学工作者报告撰写的规范要求，以确保报告的质量和有效性。

一、报告格式1.报告页眉报告页眉应包括：病人姓名、性别、年龄和报告日期。

这些信息有助于确保医生对患者信息的准确性，并能更好地追踪病人的病史。

2.报告结构报告应包含以下几个部分：1）临床病史：患者的主要症状、体征和病史信息。

2）影像学表现：对影像学所见进行详细描述，包括异常结构的部位、大小、形态、密度/信号强度等。

3）诊断：基于影像学表现，给出准确的诊断和鉴别诊断。

4）结论和建议：总结影像学所见和诊断，提出治疗方案或进一步的检查建议。

3.报告语言报告应使用简明扼要的语言描述，避免使用过于专业化的术语和缩略语。

描述应准确、完整，以确保医生能够清晰理解报告内容。

4.报告说明对于特殊部位或疾病，可以在报告中提供适当的解释和说明，以帮助医生更好地理解影像学所见和诊断。

二、报告内容1.详细描述影像学报告应对影像学所见进行详细描述，包括异常结构的部位、大小、形态、密度/信号强度等。

同时，应准确描述相邻结构的关系和可能的影响。

2.准确诊断影像学报告应提供准确的诊断和鉴别诊断，以帮助医生做出正确的治疗决策。

诊断应基于充分的影像学所见，并结合患者的临床病史。

3.结论和建议报告应在结论部分对影像学所见和诊断进行总结，并提出治疗方案或进一步的检查建议。

建议应具体明确，避免使用模糊的词语或术语。

三、报告书写要求1.语法和拼写撰写报告时要注意语法和拼写的准确性，避免错误和歧义。

需要仔细校对，确保报告的语言通顺流畅。

2.术语使用使用医学术语时，应使用标准且准确的术语，避免产生歧义。

不要使用缩略语或非正式的术语。

3.格式规范报告应使用标准的字体和字号，段落和标题之间需要适当的间距，以保证报告整洁美观。

同时，应确保报告的文字排版和图像插入符合标准要求。

放射科影像学报告书写与规范要求摘要：随着放射科技术的不断发展，放射科影像学报告在医学诊断中起着重要的作用。

本文旨在介绍放射科影像学报告的书写要求及规范，包括格式、内容、语言表达等方面，以提高放射科影像学报告的质量和准确性。

1. 引言放射科影像学报告是放射科医师根据患者CT、MRI、X射线等影像学结果所编写的书面报告，用于医生对患者进行诊断与治疗决策。

良好的报告书写可以提高报告的可读性和准确性。

2. 报告格式（1）页眉：包括医院名称、科室及病人信息（姓名、性别、年龄、病历号等）。

（2）报告标题：简明扼要地表达报告的主要内容。

（3）报告正文：按照影像学检查的顺序逐一叙述所见，如头颅CT检查报告，可顺序报告颅内结构、颅骨、颅内血管等。

（4）结论：对影像学所见进行总结和诊断性评价，并提出建议。

3. 内容要求（1）影像学描记：详细描述每张影像的解剖结构，包括形态、大小、密度、信号、强化程度等。

（2）所见描述：准确表达各种发现，包括异常结构、异常密度、异常信号、异常强化等。

（3）诊断与鉴别诊断：根据所见描述进行诊断，并列举可能的鉴别诊断。

（4）评估：对所看到的异常进行临床评估，并给出其重要性及相应的处理建议。

4. 语言要求（1）准确性：使用准确、精练的语言描述所见，避免使用模糊或不确定的词汇。

（2）专业性：使用专业的术语和缩写，避免用琐碎的语言描述。

（3）逻辑性：按照影像学检查的顺序进行叙述，表达清晰、连贯。

5. 其他要求（1）关键信息突出：通过字体、标题、强调等方式突出关键信息，以方便医生快速获取重要信息。

（2）图像说明：对每个影像进行编号，并在报告中引用，附带相关解释和描述。

结论：放射科影像学报告书写要求与规范对于提高报告的可读性和准确性具有重要作用。

本文简要介绍了报告的格式、内容、语言表达等方面的要求，希望能够对放射科医师撰写高质量的报告提供一些参考和指导。

通过规范化的报告书写，可以提高医学诊断的准确性，促进患者的治疗和康复。

影像诊断报告书写技巧传统X线诊断报告书写技巧放射诊断报告书写规范第一部分诊断报告书写常规一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。

为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。

发达国家的医学质量保证，质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。

从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。

诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。

从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。

因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。

二、规范化医学影像学诊断报告的格式医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。

纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。

但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。

1、一般资料，往往是表格式的。

逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、检查日期、报告日期等等。

2、检查名称与检查方法或技术。

3、医学影像学表现。

如X线所见、CT所见等。

4、医学影像学诊断。

5、书写报告与审核报告医师签名。

三、规范化医学影像学诊断报告书的内容规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。

我们将每一项目应书写的内容，建议如下。

1、一般资料各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。

报告书写者应逐一填写。

患者的姓名、送诊科室、住院号或门诊号是为了识别病员用的，对于同名同姓的患者，可根据住院号或门诊号，以及送诊科室的不同而加以识别。