门诊病历书写 基本规范培训
一、病历的概念
•病历是临床诊疗工作过程的全面记录. •是医务人员对收集到的病人的资料(包括病史、查体、实验 室检查、仪器检查、诊断及鉴别诊断、治 疗、病程记录和 护理记录等）加以归纳、整理及综合分析，按规定的格式 和要求书写的病 人医疗档案。
二、病历的作用
•1. 是患者诊断与治疗的重要文件及参考资料; •2. 对医疗的作用： （１）是医院管理、医疗质量和业务水平的反应； （２）是衡量医师临床综合能力的一个依据； •３. 是临床教学的最生动的“教材”； •４. 是临床科学研究的主要素材； •５. 是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据； •６. 是医疗保险赔偿的主要依据。
• 医嘱：进一步诊治建议、护理、饮食宜忌、 不适随诊、复诊建议等。
• 医师签名（盖章）：×××初诊记录
结束语
当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的， 所以不要放r Best, Failure Is Great, So Don'T Give Up, Stick To The End
＿年＿月＿日 （一般信息按门诊通用病
历要求填写）
• 主诉：病人最痛苦的主要症状（或体征）及持续时间。 • 病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况，诊治经过。 • 既往史：必要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。
• 体格检查：（包括望、闻、切诊内容） • 与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等。 • 舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）。 • 脉象（两周岁以下小儿需察食指络脉）。
5.疾病诊断及操作的名称书写及编码应符合《国际疾病分类要求》。
• （五）审阅要严格，修改要规范
• 1.实习医师、毕业后第一年住院医师（试用期）、进修医师书写的 病历需经有执业资格的上级医师审阅、修改并签名。修改病历应在 72ｈ内完成。 签名方式:
