新版护理病历书写ppt【全套】

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护理病历规范书写及要求PPT课件

婚姻状况、家庭住址及联系电话
入院时间、入院方式、入院诊断
主管医生及责任护士
主诉与现病史描述
主诉：患者就诊时的主要症状或体征及持续时间
现病史：从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和患者相关的症状与体征
发病诱因、原因、主要症状、体征描述
诊治经过及结果，如实验室检查、影像学检查等
执行情况。
06
CATALOGUE
并发症预防与处理记录
常见并发症类型及危险因素分析
并发症类型
感染
压疮
静脉血栓
出血
器官功能障碍等
常见并发症类型及危险因素分析
危险因素
01
02
年龄
基础疾病
03
04
手术方式
围手术期管理不当
05
06
院内感染等
预防措施实施情况回顾
预防措施严格执行无菌操作
加强营养支持
预防措施实施情况回顾
护理病历重要性
护理病历是医疗护理工作的重要组成部分，对于提高医疗护理质量、保障病人安全、促进医疗护理学科发展具有重要意义。
护理病历组成要素
病人基本信息
包括病人姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况等。
主诉与现病史
记录病人主诉、现病史、既往史、家族史等。
护理评估
对病人进行全面、系统的护理评估，包括生理、心理、社会等方面的评估。
提供个性化服务
根据患者的需求和喜好，提供个性化的护理服务，如定制的饮食、舒适的病房环境等。
加强护士培训
提高护士的专业技能和服务意识，为患者提供更加优质的护
理服务。
THANKS
感谢观看
需求，及时给予指导和帮助。

护理病历书写方法 PPT课件

18
• 医护合作处理问题制定的目标主语是护士
• 例：护士要密切观察病人的呼吸变化，一旦发现病情变化或加重，立即报告医生，给予妥善处理。
19
• ㈣制定护理计划是制定出协助病人达到护理目标的具体措施，把需要做的护理工作按照一定的顺序明确列出。
– 包括预防、减轻、消除病变反应的护理措施。
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•㈢客观资料
• ⒈身体评估：T、P、R、 BP、身高、体重及身体各系统
的检查结果（为护理诊断提供依
据的阳性体征）。
• ⒉心理社会评估：包括人格类型、周围环境及人际关系。
•
10
• ⒊辅助检查：主要书写支持护理诊断的阳性结果。
• 4、主要的治疗原则（特殊用药、护
理级别）。
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护理计划
日期护理诊护理护理措施评断及诊目标措施依据价断依据
• 姓名：性别：年龄：职业：
• 文化程度：籍贯：民族：宗教信仰:
• 婚姻状况：家庭住址:
入院日期：
• 主管医生：病历记录日期：
• 记录人：
病史可靠性：
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• 医疗诊断: • • •
病因病理解剖病理生理症状诊断
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• 例：高血压病（Ⅲ期）
•
急性左心衰
•
心功能Ⅳ级
• 糖尿病（Ⅱ型）
•
糖尿病肾病
•
慢性肾功能不全氮质
血症期
7
•㈡主观资料
• ⒈入院原因： • ⒉现在身体状况： • ⒊既往身体状况： • 既往史: 家庭史和家族史： • 过敏史：个人史:
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• ⒋饮食、休息、睡眠、排泄习惯及嗜好：
• ⒌心理社会状况：

护理病历的书写PPT课件

生活自理能力：自理、部分自理、不能自理
呼吸困难：无轻度中度重度
咳嗽：无有痰：无有易咳出不易咳出吸痰：无有
吸氧：无有（类型
）
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睡眠—休息型态
睡眠：正常入睡困难易醒失眠
辅助睡眠：无有（
）
睡眠休息后精力充沛：是否
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心里社会状况
41
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手术护理记录
是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、辅料的记录，应当在手术结束后即时完成。
手术护理记录应另页书写，内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用器械敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名。
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40
精选最新版ppt
首次护理记录样例：
于5：10平车推入病房，诊断为“冠心病、高血压3级（极高危险组）、心功能Ⅲ级”。右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min输液中，液体余200ml。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。 Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧 4L/min，取半卧位，心电监护示:窦律，心率110次/分。硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，采血标本急检肾功、离子。告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。
感知/认知自我感知角色/关系应对/压力耐受价值/信念
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认知—感觉型态

《新病历书写规范》PPT课件

第三条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第四条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，
字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
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第五条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如：慢性
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（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
（七）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24 小时内完成。
• 入院记录的要求及内容。
• （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
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• （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
记录应简明扼要，字数一般不超过20个字。原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；主诉多于一项时，应按发生时间的先后顺序先后列出，但一般不超过3个。如“发热4天，皮疹1天”。如用体征代主诉，而现病史中发现有症状的需扣分。
居家医疗护理
病历书写基本规范
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1
患者住院期间为了使用方便，可如下排序：
• 1、体温单

护理病历书写演示PPT

•18
（二）身体、心理、社会系统回顾
3.社会（l）价值观与信仰（2）受教育情况（3）生活与居住环境（4）职业及工作环境（5）家庭（6）社交状况（7）经济负担
•19
身体评估
Inn ominat e vein Inn ominat e art ery Sub clavian arter y
•11
二、现病史（目前健康状况）
1、问题发生情况--时间、急缓、病因和诱因 2、主要症状的特点--部位、性质、持续时间和发作频率、严重程度、加重或缓解因素 3、伴随症状 4、健康问题的发展与演变 5、所采取的处理措施及其效果 6、健康问题对被评估者的影响
•12
三、既往健康史(past history)
•15
（二）身体、心理、社会系统回顾
1、身体（1）一般健康状况（2）口腔（3）呼吸与循环系统（4）消化系统（5）泌尿系统
•16
（二）身体、心理、社会系统回顾 1、身体（6）造血系统（7）代谢及内分泌系统（8）肌肉骨骼系统（9）神经系统
•17
（二）身体、心理、社会系统回顾
2.心理（1）感知能力（2）认知能力（3）情绪状态（4）自我概念（5）对疾病和健康的理解与反应（6）压力反应及应对方式
•既往健康状况 •既往患病史（传染病） •外伤史 •手术史 •过敏史：过敏时间、过敏原和过敏反应的情况
•13
（－）戈登功能性健康型态系统回顾
1、健康感知-健康管理型态 2、营养-代谢型态 3、排泄型态 4、活动-运动型态 5、睡眠-休息型态 6、认知-感知型态
•14
（－）戈登功能性健康型态系统回顾 7、自我感知-自我概念型态 8、角色-关系型态 9、性-生殖型态 10、应对-应激耐受型态 11、价值-信念型态

新版《病历书写规范》 ppt课件

入院时门诊/其他医院检查检验报告：
同级医疗机构检验检查结果互认
同级医疗机构医学检验和医学影像检查（检查部位正确完整、图像清晰的客观检查胶片、图像资料），原则上有关医院间应相互认可。认可医院的经治医师需对患者提供的被认可医院出具的检查资料进行阅读、分析、诊断，必要时请本院医师会诊并出具会诊报告。
姓名
科别
病区床号
住院号
姓名
性别年龄科别
床号
入观察室日期年月日时分入观察室日期年月日时分
பைடு நூலகம்
入观察室诊断
出观察室诊断
手术名称
伤口愈合
入观察室时情况（简要病史、阳性体征）及处理过程：
辅助检查结果（包括日期、项目、号码等）：
出观察室时情况（治愈、好转、未愈、住院、转院、自动出院）：
第二章病历的格式与内容
【门诊初诊】主诉：主要症状（或体征）及持续时间。病史：增加伴随症状、体征。
患者在其他医院所做的检查，应注明医院名称和检查日期，增加:检查项目、报告单号、结果。
初步诊断：如不能明确诊断，可写“╳╳症状或体征原因待查” （增加内容）。
第二章病历的格式与内容
【入院诊断】住院后主治及以上（增加内容）医师第一次检查患者 ……
【修正诊断】凡……，上级医师（含主治及以上医师）（增加内容）必须用红笔做出“修正诊断”。删除：住院医师自己修正诊断……
增加：修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案首页一致。
24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录增加：（24小时入、出院记录或24小时内入院死亡
评估记录”。
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东南大学附属中大医院 2020/6/21
日常病程记录

护理病历书写规范教学课件ppt

护理病历内容
• 病人基本信息：包括姓名、性别、年龄、科室、床号等。 • 病人主诉：病人对病情的描述和就诊原因。 • 医生诊断：医生对病人病情的诊断结果。 • 护理计划：根据病人病情和医生诊断，制定相应的护理计划，包括护理目标、措施、时间等。 • 护理记录：对病人病情变化、护理措施及效果的评价进行详细记录。 • 医嘱执行情况：记录医嘱的执行时间、执行人、执行方式等信息。 • 其他信息：如特殊检查、会诊信息、家属沟通信息等。
3
通过本次课程，学员将掌握护理病历书写的基本规范和技巧，提高书写的准确性和完整性。
课程目标
掌握护理病历书写的基本规范和技巧。
培养学员解决实际问题的能力。
提高书写的准确性和完整性。
课程安排
第一部分
护理病历书写的基本规范和技巧（ 20分钟）
第二部分
常见错误分析（15分钟）
第三部分
实际案例分析（20分钟）
第四部分
互动讨论和总结（15分钟）
02
护理病历书写概述
护理病历定义
护理病历是护士对病人病情、护理过程、护理结果的系统记录和总结，是医疗文书的重要组成部分。
护理病历以文字、图表、照片等形式为主，旨在记录病人的病情、护理措施、效果评价等信息，为临床决策提供重要依据。
护理病历重要性
反映病人病情及护理过程
针对不同的病例和情况进行具体的分析和指导针对未来的发展趋势和方向进行预测和展望
历书写标准
文字清晰、简明扼要
记录及时、准确
避免使用过于复杂的医学术语，用通俗易懂的语言描述病情和护理措施。
护理记录要及时准确，反映患者的真实情况，为治疗和护理提供依据。
重点突出
医护协同

护理病历书写方法PPT课件

第11页/共18页
护理小结
护理病历书写
护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。包括病人姓名、性别、年龄、入院的主要原因，存在的主要护理问题，采取的主要护理措施，护理目标是否达到，护理问题是否解决，患者出院方式等。
第12页/共18页
出院指导
护理病历书写
出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、
第17页/共18页
感谢您的观看！
第18页/共18页
每个护理问题后签全名在书写护理诊断/问题项目单、护理计划单、护
理记录单时,需加页，可在护理系网页上下载添加
第8页/共18页
学院网站首页
护理系网页公告栏
第9页/共18页
护理记录单
护理病历书写
护理记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，包括病情观察、护理措施的实施情况、医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应。
“主要护理诊断/问题”即入院时的主要护理诊断，选出最主要的2~3个护理问题，按问题的重要性和紧迫性排出主次，一般把威胁最大的问题排在首位，其他的依次排序，这样护士就可以根据轻、重、缓、急有计划的进行工作。
第4页/共18页
护理病历书写
护理诊断/问题项目单
“日期时间”书写方法
“序号”一天内的护理诊断按首优、中优、次优的标准来排序
在书写护理诊断/问题项目单、护理计划单、护理记录单时 , 需加页，可在护第2理页系/共1网8页页上下载添加。

护理病历书写规范PPT课件

备用医嘱：根据病情需要分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。长期备用医嘱有效时间在24小时以上，须由注明停止时间
1
中山二院护理文件小组 2020/2/21
6
医嘱应当紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应当空一格；若只余下剂量和用法，则与末尾排齐写于第二行。同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行和最后一行写明时间余项用直线连接
下栏各项除皮试阳性用红笔填写（+）外，其余各项均用蓝（黑）笔填写
总入液量、排出量记录法：根据护理常规或医嘱分次记录时，正确记录在“出入液量记录单”（可根据需要自行设计）。“出入液量记录单”应注明入液或排出液类型。每24小时统计一次总量（ml），并将总量填入体温单下栏的“总入液量”、“排出量” 栏内。观察、测量和记录时，保证量和时间的准确
包括入院病人的评估单、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单等
中山二院护理文件小组 2020/2/21
5
护理病历书写是指护理技术人员通过病情观察、实施治疗、整体护理等护理活动获得服务对象的有关资料，并对此进行归纳、整理、分析形成的护理活动记录的行为
1
中山二院护理文件小组 2020/2/21
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楣栏及日期、日数、时间的填写要求：
1、楣栏：姓名、年龄、性别、入院日期、病区、床号、住院号。入院日期的填写格式为年-月-日，例如2008-6-6。转科/床的填写格式：在楣栏原病区后加箭头“→”并写上转至的病区/床。例如：病人从儿科转到小儿外科，病区：儿科→小儿外科，床号15→30
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中山二院护理文件小组 2020/2/21
2
1、脉搏记录每小格表示4次

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医生也要学习第七章如何开医嘱？医嘱格式、医嘱要求等均未更改
“核查护士”
四、修改部份说明
3、医嘱单：临时医嘱单：
增加 “审核者签名 ”
原无此项
“执行者签名”
原“执行护士签名 ”
四、修改部份说明
4、护理记录单 4、护理记录单
四、修改部份说明
4、护理记录单
四、修改ห้องสมุดไป่ตู้份说明
4、护理记录单
四、修改部份说明
新版护理病历书写与注意点
护理病历？
是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和。
护理病历作用
是医疗过程的载体和书证体现护理质量和专业水平是医护信息共享平台是教学、科研重要资料电子病历与纸质病历具有同等效力
新版《病历书写规范》概况
第一章病历书写的基本规则和要求第二章病历的格式与内容第三章各专科病历书写要求第四章中医科病历书写要求第五章病程记录及其他记录第六章常用检查申请报告单第七章护理病历书写要求第八章病历管理第九章表格式病历第十章病历书写规范相关法律摘要第十一章附录
五、书写注意点
1、注意把握书写度 2、记录要体现护理内涵
五、书写注意点
2、记录要体现护理内涵
❖内容确切：
如意识的描述应：清醒、模糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等
❖客观真实：
记录客观内容。包括听到的、看到的、嗅到的、已做的，不能夹杂主观想象。
五、书写注意点
❖ 重点突出 ❖ 记录要反映专科特点 ❖ 重视检验结果更要关注阳性症状体征 ❖ 前后记录要连贯 ❖ 和医生协调一致 ❖ 重要的健康教育的内容要记录
4、护理记录单
护理记录单书写举例
昏迷
患者突发头痛伴意识不清一天入院
患者平车送入病房，全身皮肤无破损，口腔有异味，口腔粘膜无破损， Braden评分11分，跌倒评分2分。带入胃管、尿管各一根，胃管长度 61cm，使用气垫床，予口腔护理，心电监护，尼莫地平输入速度4ml/h，目标血压为150~140mmHg
原来字迹； 3、上级护士修改病历必须用红笔，签名应在左侧并用
∕相隔； 4、应用中文和医学术语，表述准确、语句通顺、标点
正确 5、使用阿拉伯数字写日期、时间。应采用24小时制
国际记录方式：2013－08－08 15：08
四、修改部份说明
1、护理病历表单 2、体温单 3、医嘱单 4、护理记录单 5、手术清点记录单
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2、统一规范病历书写 3、与临床护理相适应
二、护理书写应遵循的原则
1、符合“病历书写的基本规则和要求” 2、客观、真实、准确、及时、规范 3、应与其它病历资料有机结合，相互统一 4、均可采用表格式 5、可按规范要求使用电子病历
三、基本规则和要求
1、病历应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；需复写的资
料可用蓝黑或黑色签字笔、园珠笔书写； 2、书写错误应在错字、错句上用双横线标示不得抹去
新版《病历书写规范》概况
第七章护理病历书写要求
第一节体温单第二节医嘱单第三节护理记录单第四节手术清点记录单
内容
一、指导思想二、书写原则三、基本规则和要求四、修改部份说明五、书写注意点
一、指导思想
1、适应卫计委有关文件精神
简化病历书写的通知电子病历相关要求等级医院评审要求
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总体目标顺利完成
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思想认识不断提高
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部门管理不断强化
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项目名称
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护理病历——折射、考量
护士“责任心” 护士与病人距离护士专科水平护理质量法律意识等
高度重视病历书写
新版《病历书写规范》
培训理解落实
时尚微立体图表合集
时尚多彩
精美配色
纯矢量图
图表合集
（附以下图表，可一键删除）
时尚微立体图表合集
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四、修改部份说明
1、护理病历表单（入档病历）
体温单长期医嘱单临时医嘱单护理记录单手术清点记录单
其余需主管部门备案审批
取消了长期医嘱执行单危重、一般护理记录单二合一手术护理记录单改为手术清点记录单
简化了表单
四、修改部份说明
1、护理病历表单：
体温单长期医嘱单临时医嘱单
按样本印制（不能自制）
01
OPTION
您的内容打在这里或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。
您的内容打在这里或者通过复制您的文本后，在此框中选择粘贴，并选择只保留文字。
尼莫地平输入速度6ml/h
四、修改部份说明
5、手术清点记录单
❖强化了手术器械、物品等的清点
❖可设计专科手术清点记录单
五、书写注意点
1、注意把握书写度 2、记录要体现护理内涵
五、书写注意点
1、注意把握书写度 ❖ 不要书写过多，增加护士书写负担 ❖ 不要记录过少，仅危重病人才记录 ❖ 增加表单要按规范备案
手术清点记录单各类护理记录单
可参考附件模板自行设计按有关规定上报备案
四、修改部份说明
2、体温单：
❖ 增加了“耳温”的测试与记录－－临床需求
△ ：蓝色空心三角形 ❖ 增加了“身高”项目
卫计委要求
❖ “☆”表示人工肛门
❖ 取消了“请假”审批方面内容
四、修改部份说明
3、医嘱单：长期医嘱单：