甲状腺术后乳糜漏的护理精编版

甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后乳糜漏的防治摘要：目的：探讨甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后乳糜漏的防治。

方法：我科2012年7月-2017年7月期间共收治471例行甲状腺癌颈淋巴结清扫术的患者，对术后出现乳糜漏的患者的临床资料进行总结分析。

结果：术后共出现乳糜漏8例，占1.6％，其中7例采用保守治疗（持续负压吸引加局部加压包扎）；1例行手术治疗，现均已痊愈。

结论：熟悉颈部解剖、提高手术技巧，精细手术操作是减少甲状腺癌颈部淋巴结清扫术后乳糜漏发生的关键，持续负压吸引加局部加压包扎是治疗甲状腺癌颈淋巴结清扫术后乳糜漏的主要治疗手段，但对于引流量较大、持续时间较长者应及时行手术治疗。

关键词：甲状腺癌；颈淋巴结清扫；乳糜漏；预防；治疗近年来甲状腺癌发病率呈逐年增高态势，其转移主要发生在颈部淋巴结，因而针对此种情况临床多采取甲状腺癌颈部淋巴结清扫术予以治疗。

乳糜漏是颈部淋巴结清扫术后少见但较为严重的并发症，发生率约为l％～3％[1]。

我科自2012年7月至2017年7月5年间共行甲状腺癌颈部淋巴结清除术471例．其中出现术后颈乳糜漏8例，在采用持续负压吸引加局部加压包扎及手术治疗后均已治愈，现总结报道如下。

1临床资料1.1一般资料471例患者中术后发生乳糜漏8例．占1.6％，其中男1例、女7例；年龄32～67岁，平均年龄（45.22±1.08）岁；原发病类型：乳头状癌6例、滤泡状癌1例、髓样癌1例；病灶位置：左侧7例、右侧1例；引流量100～750 ml／d，平均引流量（260.55±2.35）ml／d。

7例患者于术后48～72h内出现颈部引流液量增多，最初为米汤样淡黄色液体，继而变为乳白色，引流液乳糜试验阳性；1例于术后第四天出现颈部局部肿胀现象。

1.2治疗及结果8例患者诊断明确后即采取低脂饮食、持续负压吸引、局部加压包扎等措施，7例经上述处理后痊愈，1例因保守治疗无效改为手术治疗，彻底痊愈。

甲状腺癌中央区淋巴结清扫术后乳糜漏的原因及防治作者：刘洋吴国长孙海清来源：《中国现代医生》2020年第26期[摘要] 目的探讨甲状腺癌中央区淋巴结清扫术后发生乳糜漏的原因和治疗方法。

方法选取烟台毓璜顶医院甲状腺外科2016年8月～2019年12月2578例甲状腺癌中央区淋巴结清扫术病例，观察术后引流液的量、性状的变化及发生变化的时间，根据诊断标准判断患者乳糜漏的发生。

结果其中23例患者术后出现了中央区乳糜漏，发生率为0.9%（23/2578）。

发生中央区乳糜漏后，给予禁饮食、持续强负压吸引、应用生长抑素，短期的治疗效果不佳者，辅以加压包扎、创腔注射高渗糖或泛影葡胺等痊愈，治疗时间最长38 d，无二次开放手术治疗的病例。

结论甲状腺癌淋巴结清扫术后中央区乳糜漏的发生率相对较低，术后1～2 d引流量异常增多或引流液性状改变时应警惕中央区乳糜漏的发生，及时采取相应的禁饮食、持续强负压吸引、应用生长抑素等措施，基本上均可保守治愈。

[关键词] 甲状腺癌;淋巴结清扫;并发症;乳糜漏;防治[中图分类号] R736.1 ; ; ; ; ;[文献标识码] B ; ; ; ; ;[文章编号] 1673-9701（2020）26-0056-04[Abstract] Objective To explore the causes and treatment of chylous leakage after central lymph node dissection in thyroid carcinoma. Methods A total of 2578 cases of lymph node dissection in the central region of thyroid cancer in the Department of Thyroid Surgery of Yuhuangding Hospital in Yantai from August 2016 to December 2019 were selected. The changes in the amount and characteristics of postoperative drainage fluid， as well as the time of change were observed. The occurrence of chylous leakage in patients was determined according to the diasgnostic criteria. Results A total of 23 patients had chylous leakage in central region， and the occurrence rate was 0.9%（23/2578）. After the occurrence of chylous leakage in central region， patients were given diet abstinence， continuous strong negative pressure suction， application of somatostatin， and short-term treatment effect was poor. The patients were recovered after the supplement of pressure dressing， invasive injection of hyperosmotic sugar or meglumine pandiumine. The longest treatment time was up to 38 days， and there were no cases of secondary open surgery. Conclusion The incidence of postoperative central region chylous leakage in thyroid carcinoma is relatively low. The occurrence of chylous leakage in central region should be warned when the drainage volume increases abnormally or the characteristics of drainage fluid change 1-2 days after operation. The corresponding measures such as prohibition of diet， continuous strong negative pressure attraction and application of somatostatin should be taken timely. And the patients can be basically conservatively cured.[Key words] Thyroid carcinoma; Lymph node dissection; Complications; Chylous leakage; Prevention and treatment頸部淋巴结转移是甲状腺癌最常见的转移途径，最常见的转移部位是颈部的中央区淋巴结（Ⅵ区）[1]。

收稿日期:２０２０￣０４￣３０基金项目:海南省重点研发计划项目(ＺＤＹＦ２０１７０７６)通信作者:刘明波ꎮＥ￣ｍａｉｌ:ｍｉｎｇｂｏ６６６＠ｖｉｐ.１６３.ｃｏｍｄｏｉ:１０.６０４０/ｊ.ｉｓｓｎ.１６７３￣３７７０.１.２０２０.０４０临床研究甲状腺癌颈清扫术后乳糜漏的综合治疗房忠菊１ꎬ张永侠２ꎬ赵建东２ꎬ纵亮２ꎬ翟性友３ꎬ李新建３ꎬ彭新３ꎬ任楠３ꎬ陈立伟２ꎬ刘明波２ꎬ３１.潍坊医学院研究生院耳鼻喉教研室ꎬ山东潍坊２６１０５３ꎻ２.中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科医学部/国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心ꎬ北京ꎬ１００８５３ꎻ３.解放军总医院海南医院耳鼻喉头颈外科/海南省耳鼻咽喉头颈疾病临床医学研究中心ꎬ海南三亚５７２０１３㊀㊀刘明波ꎬ国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心副主任ꎬ中国人民解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科医学部头颈外科主任㊁海南医院耳鼻咽喉头颈外科主任ꎬ海南省耳鼻咽喉头颈疾病临床医学研究中心主任ꎮ学术成就:负责国家自然科学基金㊁军队重大重点课题㊁省部级重点课题６项ꎻ获海南省领军人才㊁省部级自然科学奖二等奖ꎻ２０１４年发现喉癌易感基因ꎬ发表在国际著名杂志«ＮａｔｕｒｅＧｅｎｅｔｉｃｓ»(第一作者ꎬＩＦ:２７.９５)ꎬ新华社作为重要科研事件专发通稿ꎮ奖项荣誉:荣立个人二等功１次ꎬ三等功２次ꎬ享军队一类特殊津贴ꎬ军委后勤保障部党代表ꎮ主要学术任职:中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会常务委员ꎬ中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病分会常务委员ꎬ海南医学会耳鼻咽喉头颈外科分会副主任委员ꎮ摘要:目的㊀探讨甲状腺癌颈淋巴清扫术后产生乳糜漏的原因及处理策略ꎮ方法㊀回顾性分析６４７例甲状腺乳头状癌患者行颈淋巴清扫术后的临床资料ꎮ对１１例术后发生乳糜漏的患者给予静脉营养㊁低脂饮食㊁局部加压及负压引流等措施ꎮ结果㊀该组患者乳糜漏出现在手术后的第０.５~３.０天ꎬ其发生率为１.７％ꎬ患者乳糜漏的峰值引流量为１２０~１１００ｍＬ/ｄꎮ该组患者接受淋巴结清扫区域:单侧叶＋峡部切除４４９例ꎬ接受全甲状腺切除１５２例ꎬ单侧叶＋峡部切除＋对侧次全切除４６例ꎻ单纯中央区淋巴结清扫总共３９５例ꎬ发生乳糜漏５例ꎬ发生率为１.２６％(５/３９５)ꎮ侧颈＋中央区淋巴清扫共８３例ꎬ发生乳糜漏４例ꎬ发生率为４.８％(４/８３)ꎬ内镜辅助上纵隔清扫总共６例ꎬ发生乳糜漏２例ꎬ发生率为３３.３％(２/６)ꎮ乳糜漏左侧与右侧之比为７ʒ４ꎻ其中３例患者为复发再清扫(ｒＲＬＮ)ꎮ每日引流量<２０ｍＬ/ｄ时拔管ꎬ乳糜漏闭合时间为６~２３ｄꎬ中位时间１１ｄꎮ所有患者未行二次手术处理ꎮ结论㊀甲状腺癌行淋巴结清扫手术时应仔细规范操作以预防乳糜漏的发生ꎬ及时采取调整饮食㊁负压引流等综合措施多可治愈ꎬ保守治疗无效时行手术治疗ꎮ关键词:甲状腺癌ꎻ术后并发症ꎻ乳糜漏ꎻ颈淋巴结清扫术中图分类号:Ｒ７３６.１㊀㊀㊀文献标志码:Ａ㊀㊀㊀文章编号:１６７３￣３７７０(２０２０)０３￣００６４￣０５引用格式:房忠菊ꎬ张永侠ꎬ赵建东ꎬ等.甲状腺癌颈清扫术后乳糜漏的综合治疗[Ｊ].山东大学耳鼻喉眼学报ꎬ２０２０ꎬ３４(３):６４￣６８.ＦＡＮＧＺｈｏｎｇｊｕꎬＺＨＡＮＧＹｏｎｇｘｉａꎬＺＨＡＯＪｉａｎｄｏｎｇꎬｅｔａｌ.Ｃｏｍｂｉｎｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｈｙｌｏｕｓｌｅａｋａｇｅａｆｔｅｒｌｙｍｐｈｎｏｄｅｄｉｓｓｅｃ￣ｔｉｏｎｆｏｒｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒ[Ｊ].ＪｏｕｒｎａｌｏｆＯｔｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙａｎｄＯｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙｏｆＳｈａｎｄｏｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙꎬ２０２０ꎬ３４(３):６４￣６８.ＣｏｍｂｉｎｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｈｙｌｏｕｓｌｅａｋａｇｅａｆｔｅｒｌｙｍｐｈｎｏｄｅｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎｆｏｒｔｈｙｒｏｉｄｃａｎｃｅｒＦＡＮＧＺｈｏｎｇｊｕ１ꎬＺＨＡＮＧＹｏｎｇｘｉａ２ꎬＺＨＡＯＪｉａｎｄｏｎｇ２ꎬＺＯＮＧＬｉａｎｇ２ꎬＺＨＡＩＸｉｎｇｙｏｕ３ꎬＬＩＸｉｎｊｉａｎ３ꎬＰＥＮＧＸｉｎ３ꎬＲＥＮＮａｎ３ꎬＣＨＥＮＬｉｗｅｉ２ꎬＬＩＵＭｉｎｇｂｏ２ꎬ３１.ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＥＮＴꎬＷｅｉｆａｎｇＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙꎬＷｅｉｆａｎｇ２６１０５３ꎬＳｈａｎｄｏｎｇꎬＣｈｉｎａꎻ２.ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｔｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙ￣ＨｅａｄａｎｄＮｅｃｋＳｕｒｇｅｒｙꎬＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＯｔｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙꎬＣｈｉｎｅｓｅＰＬＡＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ/ＮａｔｉｏｎａｌＣｌｉｎｉｃａｌＲｅｓｅａｒｃｈＣｅｎｔｅｒｆｏｒＯｔｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｉｃＤｉｓｅａｓｅｓꎬＢｅｉｊｉｎｇ１００８５３ꎬＣｈｉｎａꎻ３.ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｔｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙＨｅａｄａｎｄＮｅｃｋＳｕｒｇｅｒｙꎬＨａｉｎａｎＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＣｈｉｎｅｓｅＰＬＡＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ/ＴｈｅＣｌｉｎｉｃａｌＭｅｄｉｃａｌＲｅｓｅａｒｃｈＣｅｎｔｅｒｆｏｒＯｔｏｌａｒｙｎｇｏｌｏｇｙＨｅａｄａｎｄＮｅｃｋＳｕｒｇｅｒｙｏｆＨａｉｎａｎＰｒｏｖｉｎｃｉａｌꎬＳａｎｙａ５７２０１３ꎬＨａｉｎａｎꎬＣｈｉｎａＡｂｓｔｒａｃｔ:Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ㊀Ｔｏｅｘｐｌｏｒｅｔｈｅｃａｕｓｅｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｈｙｌｅｌｅａｋａｇｅａｆｔｅｒｌｙｍｐｈｎｏｄｅｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ(ＬＮＤ)ｆｏｒｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏ￣ｍａ.Ｍｅｔｈｏｄｓ㊀Ａｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅａｎａｌｙｓｉｓｗａｓｃｏｎｄｕｃｔｅｄｉｎ６４７ｐａｔｉｅｎｔｓｗｈｏｕｎｄｅｒｗｅｎｔＬＮＤｆｏｒｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ.Ｆｏｒｔｈｅ１１ｐａ￣ｔｉｅｎｔｓｗｈｏｄｅｖｅｌｏｐｅｄｃｈｙｌｅｌｅａｋａｇｅꎬｍｅａｓｕｒｅｓｓｕｃｈａｓｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓｎｕｔｒｉｔｉｏｎꎬｌｏｗ￣ｆａｔｄｉｅｔꎬｌｏｃａｌｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎａｎｄｎｅｇａｔｉｖｅｐｒｅｓｓｕｒｅｄｒａｉｎａｇｅｗｅｒｅｔａｋｅｎ.Ｒｅｓｕｌｔｓ㊀Ｃｈｙｌｏｕｓｌｅａｋａｇｅｏｃｃｕｒｒｅｄｏｎｄａｙ０.５ｔｏ３ａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙꎬａｎｄｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｗａｓ１.７％.Ｔｈｅｐｅａｋｄｒａｉｎ￣ａｇｅｏｆｃｈｙｌｏｕｓｌｅａｋａｇｅｗａｓ１２０ｔｏ１１００ｍＬ/ｄ.Ｕｎｉｌａｔｅｒａｌｌｏｂｅｃｔｏｍｙ＋ｉｓｔｈｍｅｃｔｏｍｙｗａｓｐｅｒｆｏｒｍｅｄｉｎ４４９ｃａｓｅｓꎬｔｏｔａｌｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙｉｎ１５２ｃａｓｅｓꎬａｎｄｕｎｉｌａｔｅｒａｌｌｏｂｅｃｔｏｍｙ＋ｉｓｔｈｍｅｃｔｏｍｙ＋ｃｏｎｔｒａｌａｔｅｒａｌｓｕｂｔｏｔａｌｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔｏｍｙｉｎ４６ｃａｓｅｓ.Ｓｉｍｐｌｅｃｅｎｔｒａｌｌｙｍｐｈｎｏｄｅｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎｗａｓｐｅｒｆｏｒｍｅｄｉｎ３９５ｃａｓｅｓꎬ５ｏｆｗｈｏｍｄｅｖｅｌｏｐｅｄｃｈｙｌｅｌｅａｋａｇｅꎬａｎｄｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｗａｓ１.２６％(５/３９５).Ｌａｔｅｒａｌｎｅｃｋ＋ｃｅｎｔｒａｌｌｙｍｐｈａｔｉｃｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎｗａｓｐｅｒｆｏｒｍｅｄｉｎ８３ｃａｓｅｓꎬ４ｏｆｗｈｏｍｄｅｖｅｌｏｐｅｄｃｈｙｌｅｌｅａｋａｇｅꎬａｎｄｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｗａｓ４.８％(４/８３).Ｕｐｐｅｒｍｅｄｉａｓｔｉｎａｌｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎｗｉｔｈｅｎｄｏｓｃｏｐｅｗａｓｐｅｒｆｏｒｍｅｄｉｎ６ｃａｓｅｓꎬ２ｏｆｗｈｏｍｄｅｖｅｌｏｐｅｄｃｈｙｌｅｌｅａｋａｇｅꎬａｎｄｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｗａｓ３３.３％(２/６).Ｔｈｅｒａｔｉｏｏｆｌｅｆｔｔｏｒｉｇｈｔｃｈｙｌｏｕｓｌｅａｋａｇｅｗａｓ７:４.Ｔｈｒｅｅｐａｔｉｅｎｔｓｈａｄｒｅｌａｐｓｅｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ(ｒＲＬＮ).Ｗｈｅｎｔｈｅｄａｉｌｙｄｒａｉｎａｇｅｖｏｌｕｍｅｗａｓｌｅｓｓｔｈａｎ２０ｍＬ/ｄꎬｔｈｅｄｒａｉｎａｇｅｔｕｂｅｗａｓｒｅｍｏｖｅｄ.Ｔｈｅｃｌｏｓｉｎｇｔｉｍｅｏｆｃｈｙｌｏｕｓｌｅａｋａｇｅｗａｓ６ｔｏ２３ｄａｙｓꎬｍｅ￣ｄｉａｎ１１ｄａｙｓ.Ｎｏｓｅｃｏｎｄｏｐｅｒａｔｉｏｎｗａｓｐｅｒｆｏｒｍｅｄ.Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ㊀Ｗｈｅｎｌｙｍｐｈｎｏｄｅｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎｆｏｒｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａｉｓｐｅｒｆｏｒｍｅｄꎬｔｈｅｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓｓｈｏｕｌｄｂｅｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄｔｏｐｒｅｖｅｎｔｃｈｙｌｏｕｓｌｅａｋａｇｅ.Ｉｎｃａｓｅｃｈｙｌｏｕｓｌｅａｋａｇｅｏｃｃｕｒｓꎬｍｅａｓｕｒｅｓｓｕｃｈａｓｄｉｅｔａｄｊｕｓｔｍｅｎｔａｎｄｎｅｇａｔｉｖｅｐｒｅｓｓｕｒｅｄｒａｉｎａｇｅｃａｎｈｅｌｐｔｈｅｃｕｒｅ.Ｓｕｒｇｅｒｙｍｕｓｔｂｅｐｅｒｆｏｒｍｅｄｗｈｅｎｔｈｅｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｉｓｉｎｅｆｆｅｃｔｉｖｅ.Ｋｅｙｗｏｒｄｓ:ＴｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａꎻＰｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓꎻＣｈｙｌｏｕｓｆｉｓｔｕｌａꎻＮｅｃｋｌｙｍｐｈｎｏｄｅｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ㊀㊀颈部乳糜漏是甲状腺癌颈淋巴清扫术后的并发症之一ꎮ文献报道ꎬ颈侧区淋巴清扫术后乳糜漏的发生率为１％~８％ꎬ中央区淋巴清扫术后乳糜漏的发生率为０.６％~１.４％ꎮ乳糜漏一般在术后２４~７２ｈ内被发现ꎬ每日漏液量可达８０~４０００ｍＬꎮ严重乳糜漏多为胸导管损伤ꎬ因此左侧颈清扫术后多见[１]ꎮ乳糜漏若不及时恰当的处理ꎬ常导致乳糜积聚及组织液流失ꎬ引起局部皮瓣浮肿坏死㊁低蛋白血症㊁循环血容量减少㊁电解质严重紊乱[２￣３]㊁免疫抑制㊁凝血功能障碍[４]甚至乳糜胸等系列严重后果ꎮ本组分析颈淋巴结清扫术后１１例乳糜漏患者的诊疗经过ꎬ旨在探讨颈淋巴结清扫术后乳糜漏的原因㊁临床特点及处理策略ꎮ１㊀资料与方法１.１㊀临床资料㊀２０１６年１月至２０１９年６月ꎬ解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科共有６４７例患者接受甲状腺手术ꎬ术后出现乳糜漏者１１例ꎬ男女比例为３ʒ８ꎬ中位年龄４８岁ꎮ病理学检查均为乳头状癌ꎬ患者乳糜漏出现在手术后的第０.５~３.０天ꎬ发生率为１.７％ꎮ根据患者情况ꎬ接受单侧叶＋峡部切除４４９例ꎬ全甲状腺切除１５２例ꎬ单侧叶＋峡部切除＋对侧次全切除４６例ꎮ单纯中央Ⅵ区淋巴结清扫总共３９５例ꎬ发生乳糜漏５例ꎬ发生率为１.２６％(５/３９５)ꎬ侧颈＋中央区淋巴清扫共８３例ꎬ发生乳糜漏４例ꎬ发生率为４.８％(４/８３)ꎬ内镜辅助上纵隔清扫总共６例ꎬ发生乳糜漏２例ꎬ发生率为３３.３％(２/６)ꎮ每例患者乳糜漏的峰值引流量最低为１２０ｍＬ/ｄꎬ最高可达１１００ｍＬ/ｄꎮ乳糜漏发生在左侧７例㊁右侧４例ꎮ１.２㊀乳糜漏的诊断㊀患者术后２４~７２ｈ引流量增多ꎬ呈浅黄色或淡红色的清亮液体ꎬ进食后转为混浊糜状ꎬ服用牛奶后引流液呈现乳白色ꎬ则基本诊断为乳糜漏ꎮ实验室检查可进一步明确诊断ꎬ如果引流液中甘油三酯(ＴＧ)>１００ｍｇ/ｄＬꎬ或血清ＴＧ的含量超过正常值ꎬ或引流液中检测出乳糜微粒ꎬ此三项符合其一即可诊断为乳糜漏ꎮ１.３㊀治疗策略㊀手术结束前反复检查ꎬ并请麻醉医师鼓肺２０~３０ｓꎬ观察有无清亮渗液ꎬ以协助判断清扫区是否存在活动性淋巴漏ꎮ乳糜漏一经诊断立刻保持负压ꎬ一般１０ｋＰａ左右为宜ꎬ不主张超强负压ꎬ同时给予颈部加压包扎ꎬ多数情况下颈根部气管旁为压迫点ꎬ局部纱球辅以弹力胶带背胸斜行至胸壁加压固定ꎬ密切观察ꎬ避免气管过分挤压导致呼吸困难ꎮ选择低脂㊁高热量㊁高蛋白饮食ꎻ如果引流量>３００ｍＬ/ｄ时ꎬ建议禁食㊁静脉营养支持ꎻ嘱患者取坐位或半坐位ꎬ以减少淋巴回流ꎮ隔日Ｘ线胸片检查以防乳糜胸ꎬ建议选择性抗感染治疗ꎬ必要时引流液培养＋药敏试验ꎮ如果上述保守治疗无效可选择手术ꎬ手术指征为:综合治疗４ｄ以上ꎬ引流量不减反增ꎻ连续３ｄ引流量>５００ｍＬ/ｄꎬ并且有体温升高㊁皮肤红肿等进行性变化ꎮ２㊀结㊀果㊀㊀该组患者接受淋巴结清扫区域为:中央区淋巴结清扫５例(占比４５.５％)ꎬ侧颈清扫结合中央区淋巴清扫共４例(占比３６.３％)ꎬ上纵隔清扫２例(占比１８.２％)ꎻ乳糜漏多发生在左侧ꎬ左侧与右侧之比为７ʒ４ꎻ其中３例患者为甲状腺癌术后复发再清扫(ｒＲＬＮ)ꎮ该组患者乳糜漏出现在手术后的第１２~７２ｈꎬ其发生率为１.７％ꎬ我们观察每例患者乳糜漏的峰值引流量最低为１２０ｍＬ/ｄꎬ最高可达１１００ｍＬ/ｄꎮ当每日引流量<２０ｍＬ/ｄ时拔管ꎬ乳糜漏闭合时间为６~２３ｄꎬ中位时间１１ｄꎬ见表１ꎮ当引流量降至１０~２０ｍＬ/ｄꎬ进食后无明显变化时ꎬ可认为漏口基本封闭ꎬ夹闭引流管１ｄꎬ无异常则可拔管ꎮ１１例患者经保守综合治疗乳糜漏全部得以控制ꎬ全部患者未行二次手术ꎮ表１.㊀１１例甲状腺癌患者术后乳糜漏临床资料Ｔａｂｌｅ１.㊀Ｃｌｉｎｉｃａｌｄａｔａｏｆ１１ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｈｙｌｏｕｓｌｅａｋａｇｅａｆｔｅｒＬＮＤｆｏｒｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ患者序号是否为第一次手术乳糜出现时间(ｄ)峰值引流量(ｍＬ/ｄ)拔管时间(ｄ)静脉营养(峰值引流低于２００ｍＬ/ｄ不行静脉营养)颈部加压包扎１是２２６０７是否２是３１２０６否否３否１１１００２３是是４是１.５６４０１４是是５是３４１０１１是是６是２５８０８是是７否０.５６２０１２是是８否２４７０１１是是９是３３３０７是是１０是２１９０７否否１１是２７２０１０是是３㊀讨㊀论３.１㊀术后乳糜漏的原因及预防㊀乳糜漏为甲状腺癌颈淋巴清扫后严重并发症之一ꎬ研究显示中央区清扫术后乳糜漏的发生率明显小于颈侧区清扫[５]ꎮ颈部淋巴结清扫术时操作不精细ꎬ动作粗暴是术后乳糜漏主要原因[６]ꎮ熟悉解剖结构ꎬ谨慎操作ꎬ可有效预防乳糜漏的发生ꎮ关于中央区清扫术后乳糜漏的原因目前尚不清楚ꎬ这可能与此范围内淋巴导管的主要分支解剖位置有关ꎮ本研究中ꎬ中央区乳糜漏发生率与文献报道[７]相比略高ꎬ系其中有一例患者为外院手术之后行二次手术ꎬ术中可见瘢痕黏连较严重ꎬ解剖和分离难度较大所致ꎮ除此之外ꎬ不同术者ꎬ手术方法有所差异ꎬ特别是手术切除标本后ꎬ对微量淋巴渗出的观察欠仔细ꎬ未行及时处理等因素有关ꎮ胸导管㊁右淋巴管其管壁纤薄ꎬ最大径仅约２~３ｍｍꎬ被脂肪淋巴组织等包裹ꎬ形态上与周围组织辨别困难ꎮ内镜具有放大作用ꎬ行胸腔镜下胸导管结扎ꎬ可以减少乳糜漏的发生[８￣９]ꎮ有学者建议采用锐性解剖分离方法使右淋巴管㊁胸导管充分暴露ꎬ避免误伤[１０]ꎮ胸导管起于乳糜池ꎬ经后纵隔ꎬ大约平第７颈椎处转向并形成胸导管弓ꎬ绕经左锁骨下动脉及胸膜顶ꎬ多止于颈内静脉ꎮ胸导管高于锁骨２~５ｃｍꎬ注入静脉时因变异较大ꎬ常有多点引流入静脉ꎮ有学者在手术结束前应用止血黏合剂[１１]㊁可吸收明胶海绵[１２]填塞于颈内静脉角ꎬ减少乳糜漏的发生ꎮ冯等[１３]利用纳米碳示踪剂技术ꎬ能精准的确定淋巴结的清扫范围ꎬ为减少乳糜漏的发生提供了新思路ꎬ值得注意的是ꎬ超声刀等能量器械凝闭淋巴管效果欠佳[１４]ꎬ容易出现术中闭合满意㊁术后开放的情况ꎬ从而发生乳糜漏ꎮ但也有学者研究表明ꎬ超声刀的使用并不会使乳糜漏发生率升高[１５]ꎬ颈根部淋巴管的交通支细小ꎬ在清扫过程中ꎬ管壁收缩暂时封闭ꎬ不易发现ꎮ进食后管腔可再度开放ꎬ由此导致乳糜液漏出ꎬ我们本组最严重的乳糜漏发生于再手术及上纵隔清扫的患者ꎬ系损伤胸导管所致ꎮ３.２乳糜漏治疗㊀乳糜漏的治疗具有挑战性ꎬ一旦发生ꎬ多数住院时间会延长[１６]ꎮ淋巴结清扫术后乳糜漏的早期发现确诊是关键ꎮ本组乳糜漏多发生在术后第０.５~３.０天ꎬ当我们发现引流量突然增多且性状呈淡黄色清亮液时ꎬ可初步判定乳糜漏的发生ꎮ文献报道保守治疗的成功率为５８％~１００％ꎬ差异较大ꎬ应根据患者情况给予系列综合治疗ꎮ３.２.１㊀低脂饮食与肠外营养㊀低脂饮食是最简单㊁经济㊁实用的减少淋巴液生成的方法[１７]ꎮ对于确诊乳糜漏的患者及时更改为低脂饮食ꎬ结合静脉营养ꎬ可以大大减少体内甘油三酯的摄取ꎬ同时确保患者的蛋白质及必须的微量元素如维生素Ａ㊁Ｅꎬ铜㊁锌等ꎬ期间要密切观察引流液质与量的变化ꎮ本组患者乳糜漏发生时ꎬ我们根据每日引流量决定相应对策ꎬ一般引流量>３００ｍＬ/ｄ时ꎬ则禁食＋给予静脉营养ꎬ当乳糜状的引流液转为清亮且引流量较前明显减少时ꎬ可尝试经口进清淡饮食ꎬ一般选择的食物蛋白含量要丰富ꎮ３.２.２㊀适当加压与持续负压吸引结合㊀非重症乳糜漏可在负压作用下减少或自动闭合[１８]ꎮ费翔等[１９]创新使用了颈托外固定加棉球内填塞的加压包扎法ꎬ效果良好ꎮ本组乳糜漏的患者ꎬ当引流量>３００ｍＬ时ꎬ全部采用负压引流结合局部加压包扎ꎬ可进一步缩小组织腔隙ꎬ尽可能排出乳糜液ꎬ促进淋巴管的封闭ꎮ一般负压为１０ｋＰａ左右为宜ꎬ不主张超强负压ꎬ因其会导致胸导管或淋巴导管及其分支在负压的作用下持续开放ꎬ对漏口闭合产生不利影响[２０]ꎮ多数情况下颈根部气管旁为压迫点ꎬ采用直径约３~５ｃｍ的纱布球ꎬ加压固定时要密切观察患者呼吸及血氧ꎬ避免气管过分挤压导致呼吸困难ꎮ隔日Ｘ线胸片检查以防乳糜胸ꎬ建议选择性抗感染治疗ꎬ必要时引流液培养＋药敏试验ꎮ３.２.３㊀局部用药干预㊀部分迁延难愈的乳糜漏患者可采用生长抑素等ꎬ生长抑素可减少胃肠及胰液的分泌ꎬ减少乳糜量ꎬ促进淋巴漏口闭合ꎮ本组有１例较顽固性乳糜漏患者ꎬ在严格无菌操作下ꎬ引流管逆行注入５０％葡萄糖注射液２０ｍＬ/ｄꎬ３ｄ后得到有效控制ꎮ其机制为高渗糖可减少组织液的渗出ꎬ形成无菌性炎症ꎬ促进粘连ꎬ并作为局部硬化剂损伤其内皮细胞阻塞淋巴管ꎮ３.２.４㊀手术探查㊀研究表明ꎬ对于重症顽固性乳糜漏患者ꎬ手术治疗是必要选项ꎮ手术探查时机宜早ꎬ如果时间过长ꎬ局部组织水肿ꎬ将增加手术难度ꎮ胸腔镜下行胸导管结扎术ꎬ术野清晰ꎬ是治疗严重乳糜漏的有效策略[２１]ꎮ参考文献:[１]李真华ꎬ葛家华ꎬ汤喜ꎬ等.颈淋巴结清扫术后乳糜漏２１例分析[Ｊ].重庆医学ꎬ２０１５ꎬ４４(１４):１９０４￣１９０５.ＬＩＺｈｅｎｈｕａꎬＧＥＪｉａｈｕａꎬＴＡＮＧＸｉꎬｅｔａｌ.Ａｎａｌｙｓｉｓｏｎ２１ｃａｓｅｓｏｆｃｈｙｌｏｕｓｆｉｓｔｕｌａａｆｔｅｒｎｅｃｋｌｙｍｐｈｎｏｄｅｓｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ[Ｊ].ＣｈｏｎｇｑｉｎｇＭｅｄｉｃａｌＪｏｕｒｎａｌꎬ２０１５ꎬ４４(１４):１９０４￣１９０５.[２]韦伟ꎬ李朋.甲状腺癌颈淋巴结清扫术常见并发症及其防治[Ｊ].中国实用外科杂志ꎬ２０１７ꎬ３７(９):９７０￣９７３.ｄｏｉ:１０.１９５３８/ｊ.ｃｊｐｓ.ｉｓｓｎ１００５￣２２０８.２０１７.０９.１０.ＷＥＩＷｅｉꎬＬＩＰｅｎｇ.Ｍａｊｏｒｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｃｅｒｖｉｃａｌｌｙｍｐｈｎｏｄｅｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎｆｏｒｔｈｙｒｏｉｄｃａｒｃｉｎｏｍａ[Ｊ].ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌＳｕｒｇｅｒｙꎬ２０１７ꎬ３７(９):９７０￣９７３.ｄｏｉ:１０.１９５３８/ｊ.ｃｊｐｓ.ｉｓｓｎ１００５￣２２０８.２０１７.０９.１０. 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浅谈1例颈部淋巴结清扫术后并发乳糜漏患者的护理体会祝贤慧　陈　茜　夏　莹　华中科技大学同济医学院附属同济医院　湖北武汉　430030摘　要：总结1例双侧甲状腺全切伴颈部淋巴结清扫术后并发乳糜漏患者的护理经验。

护理重点主要包括切口引流管道的护理及观察；切口护理；发生乳糜漏后的饮食指导；药物干预后的病情观察；术后输液部位的选择以及患者的心理护理；术后体位及活动锻炼的护理指导。

关键词：甲状腺术后　乳糜漏　护理近年来甲状腺癌发病率呈逐年上升趋势。

目前，主要选择外科手术作为治疗甲状腺癌的首要方法，对于伴有颈部淋巴结转移者需要根据转移范围进行颈部淋巴结清扫。

但是因颈部解剖位置复杂、血管、淋巴系统丰富且变异较多，手术中损伤胸导管和右淋巴管主干或分支未及时发现和处理均可引起乳糜漏[1]。

颈部淋巴结清扫术后并发症之一是乳糜漏，但是随着甲状腺手术逐渐走向成熟化、精准化，乳糜漏的发生比较少见，乳糜漏一旦发生，大量的乳糜液丢失，可引起营养失衡、代谢紊乱、切口愈合延缓、局部感染等不良后果，给患者身体和心理带来严重的影响，甚至可引起乳糜胸，危及生命。

因此，对于甲状腺切除合并颈部巴结清扫的术后患者，应密切关注患者的引流情况，加强术后指导，预防术后乳糜漏的发生，并提高警惕，积极早期干预。

以下汇报1例乳糜漏的护理经验。

1临床资料患者，女，23岁，体检时彩色多普勒超声（彩超）发现颈部肿块，无疼痛，无多食易饥，无怕热多汗，无心慌手颤，无声嘶。

于2018年3月5日到我院就诊，彩超显示：“右侧叶及峡部甲状腺内多发密集分布微钙化灶”，门诊以“甲状腺肿块”收入我科手术治疗，完善术前相关检查，于2018年3月12日12点54分在全麻下行双侧甲状腺全切+中央区淋巴结清扫+喉返神经探查+甲状旁腺负染保护+右颈侧淋巴结清扫术，术后安全返回病房，神智清楚，切口辅料干燥，留置颈部引流管两根。

术后当天遵医嘱，告知患者禁食、水；术后第一天，跟医查房，医生查看手术切口及引流液，为正常淡红血性引流液，嘱咐患者进食清淡、温流食；术后第三日午餐进食白粥后，于右侧颈部引流管内出现80毫升乳白色液体，左侧颈部为正常淡红血性引流液，及时报告医生，遵医嘱告知患者禁食水，协助医生局部予以伤口加压包扎，奥曲肽、抗炎等补液治疗，加强引流液的观察；禁食第二日，右侧颈部引流内引流出15毫升乳白色液体，左侧颈部引流正常；禁食第三日，右侧颈部引流液和左侧颈部引流液均正常，为淡红血性液体，遵医嘱，告知病人可进食清淡温流食；两日后，协助医生拔出左侧颈部引流管，五日后协助医生拔出右侧颈部引流管后出院。

1例甲状腺癌术乳糜漏堵管患者的个案护理一、疾病概述甲状腺癌是一种常见的内分泌系统恶性肿瘤。

甲状腺癌手术是其主要的治疗方式之一，但术后可能会出现一些并发症，乳糜漏就是其中较为棘手的一种。

乳糜漏是由于颈部胸导管或淋巴管损伤，导致淋巴液漏出。

乳糜液中含有大量的脂肪、蛋白质、淋巴细胞等营养物质，持续的乳糜漏可能会引起患者水电解质紊乱、营养不良、免疫功能下降等一系列问题，严重影响患者的术后康复进程，延长住院时间，增加患者的痛苦和经济负担。

二、病因及发病机制- 手术操作相关：甲状腺周围解剖结构复杂，在甲状腺癌根治性手术过程中，尤其是清扫颈部淋巴结时，容易损伤胸导管或其分支。

胸导管是人体最大的淋巴管，收集下肢、盆部、腹部、左上肢、左胸部和左头颈部的淋巴液，如果手术操作不当，比如过度牵拉组织、解剖层次不清等，可能会切断或撕裂胸导管或淋巴管，从而引发乳糜漏。

- 肿瘤因素：如果甲状腺癌肿瘤侵犯周围组织，包括淋巴管，使得淋巴管结构被破坏，在手术切除肿瘤时，也更容易导致淋巴管损伤，进而引发乳糜漏。

三、临床表现- 局部表现：患者颈部手术切口处有清亮或乳白色的液体渗出，这是乳糜漏最直观的表现。

开始时可能量较少，随着时间推移，如果没有得到有效处理，漏出量可能会逐渐增多。

有时可伴有局部的肿胀、压痛，但通常炎症反应相对较轻，因为乳糜液本身具有一定的抑菌作用。

- 全身表现：若乳糜漏持续时间较长且量较大，患者可能出现水电解质紊乱的症状，如乏力、口渴、心律失常等。

由于乳糜液中富含营养物质，长期大量丢失可导致患者营养不良，表现为体重下降、消瘦、低蛋白血症，出现水肿、免疫力下降，容易并发感染，如发热、咳嗽咳痰等呼吸道感染症状或伤口感染等。

四、治疗要点- 保守治疗- 饮食控制：给予低脂或无脂饮食，目的是减少肠道对脂肪的吸收，从而减少乳糜液的产生量。

因为乳糜液的主要成分是由肠道吸收的脂肪经淋巴管转运形成的。

一般来说，患者需要禁食含长链脂肪酸的食物，如动物油脂、油炸食品等，可以适当摄入中链脂肪酸，因为中链脂肪酸可不经淋巴管直接进入门静脉系统。

CATALOGUE 目录•乳糜漏概述•乳糜漏的护理评估•乳糜漏的护理措施•乳糜漏的并发症预防与护理•乳糜漏的康复与健康教育01乳糜漏概述乳糜漏是由于肠道或胸导管破裂，导致含有脂肪的乳糜液外渗漏出。

定义根据发生部位，乳糜漏可分为腹腔内乳糜漏和胸内乳糜漏。

分类定义与分类乳糜漏的常见病因包括手术创伤、肿瘤侵犯、炎症、结核等。

病因与发病机制病因临床表现乳糜漏表现为伤口或引流管流出乳白色液体，可伴有腹痛、腹胀、发热等症状。

诊断乳糜漏的诊断主要依靠临床表现和实验室检查，如引流液的乳糜试验阳性可确诊。

临床表现与诊断02乳糜漏的护理评估伤口情况生命体征营养状况疼痛情况评估内容与方法01020304观察伤口的颜色、渗出液的量、气味等，评估伤口愈合情况。

监测患者的体温、心率、呼吸等指标，评估患者的全身状况。

了解患者的饮食习惯、食欲、体重变化等情况，评估患者的营养状况。

评估患者的疼痛程度，了解疼痛的性质、部位和持续时间。

了解患者的年龄和性别，评估不同年龄和性别患者的护理需求。

年龄与性别病史与用药情况心理与社会支持了解患者的既往病史、用药情况，评估患者的基础健康状况。

了解患者的心理状态、家庭和社会支持情况，评估患者的心理需求。

030201患者情况评估护理问题与护理目标护理问题针对患者的情况，提出具体的护理问题，如伤口愈合不良、营养不足、疼痛等。

护理目标针对护理问题，制定具体的护理目标，如促进伤口愈合、改善营养状况、缓解疼痛等。

03乳糜漏的护理措施010204一般护理措施保持病室安静、清洁、空气流通，为患者提供舒适的环境。

协助患者取半卧位，有利于呼吸和减轻疼痛。

保持皮肤清洁干燥，预防压疮和感染。

给予患者心理支持，缓解紧张和焦虑情绪。

03禁食期间，遵医嘱给予肠外营养支持，补充必要的营养物质。

恢复期饮食应从流质、半流质逐渐过渡到软食，选择高蛋白、低脂肪、易消化的食物。

注意饮食卫生，避免进食生冷、油腻、刺激性食物。

鼓励患者多饮水，保持大便通畅。

量及皮瓣的色泽和贴附情况。

其原理是起到充分引流和均匀加压作用，有效的引流可以防止因乳糜液局部积聚所引起的继发感染，有利于创口愈合；均匀加压可以促使皮瓣紧贴颈部组织，消灭腔隙，待周围肉芽组织生长、局部瘢痕形成就可封闭漏口。

如负压吸引有效24~72h后引流量即可明显减少。

4.1.2局部加压包扎可用纱布做成直径约2cm的纱布球，压迫于锁骨上窝和气管旁的三角区域，再用宽弹力胶布由背部斜向健侧的胸前方加压固定，尤适用于少量乳糜漏。

注意避免过分压迫气管导致呼吸困难。

其缺点是可能导致皮瓣受力不均、引流不畅，造成乳糜液在组织中浸润和渗漏，形成假性淋巴囊肿；颈部回流障碍，上颈部肿胀疼痛；颈部活动后效果差，需不断调整纱布球的压迫位置。

4.1.3饮食控制和营养支持治疗（1）高热量、高蛋白、低钠、低脂肪饮食。

普食中含有大量长链甘油三酯，经肠道吸收后进入淋巴系统增加乳糜液的形成，应注意限制脂肪类食物的摄入。

食物中宜仅含直接经门静脉吸收的中链甘油三脂，可减少乳糜液的生成。

（2）禁食和胃肠外营养。

当引流量＞1000mL/d时可考虑禁食，给予全量静脉营养，同时补充液体和电解质。

既可以改善病人的营养状态，又可以使消化道充分休息，明显减少乳糜液的产生。

（3）生长抑素的应用（奥曲肽、施他宁等）：研究发现早期应用生长抑素类似物治疗严重乳糜漏疗效显著［3］。

此疗法的机制尚不清楚，可能是生长抑素与乳糜产生及淋巴系统腔内压力密切相关；也可能是生长抑素可抑制多种胃肠道激素的释放和消化液的分泌，抑制肠道吸收，减少乳糜液的形成和漏出。

4.1.4硬化剂治疗为了刺激瘘口周围的肉芽组织增生及粘连，皮瓣下注入50%葡萄糖液20mL，每日1次，暂停负压吸引12h，一般需注入2～3次。

OK-432、四环素、胞必佳、碘仿的使用亦有报道。

4.1.5抗感染治疗乳糜漏引流不畅可导致乳糜积聚，引起局部皮瓣感染坏死，甚至继发颈部血管破裂。

均应常规应用有效抗生素至体温正常后3d，并加强局部换药。