1例肝硬化失代偿期—脾大—食管胃底静脉曲张病例讨论

一例肝硬化失代偿期患者的病例讨论
患者信息
患者：吴某某 性别：男 年龄：60岁 身高、体重不详 入院日期：2018年5月2日 出院日期：2018年5月9日
病史简介
主诉：发现乙肝后肝硬化15年，血便半天
现病史：15年前，患者体检时发现“大三阳、乙肝后肝硬化”，长期服用恩替 卡韦1片/天，未出现肤黄及尿黄，未出现厌油及恶性等不适。5年前因呕血及
UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients,Guidelines,2015年
处理：患者食管活检结果提示食管鳞状细胞癌。结合肝胆科会诊意见，与 患者沟通目前治疗方案，患者目前肝功能差，恐不能耐受手术风险，先维持
目前治疗方案，待胸外科会诊结果回后再决定是否手术。
治疗日志
5月6日（D5）
查体： T 36.5℃ P 86次/分 R 20次/分 Bp 113/60mHg。
患者无黑便、血便等，精神、睡眠尚可，大小便未见明显异常。神清， 轻度贫血貌。全身皮肤无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，未见瘀斑、瘀点，睑结 膜稍苍白。 辅助检查： C13呼气试验:阴性 胸外科会诊意见： 诊断：食管癌 建议：患者明确诊断食管癌，但乙肝后肝硬化失代偿，食 管静脉重度曲张，存在手术禁忌。建议非手术治疗。
15ml+注射用脂溶性维生素(Ⅱ)1wu
治疗日志
5月4日（D3） 会诊记录：诊断：1.肝硬化失代偿期 食管胃底静脉曲张 脾大 脾功能亢进 腹腔积液；2.食管癌； 2.目前Child-pugh评分10分，肝功能处于C级肝功，为 手术禁忌，建议近期内优先改善肝功能； 3.针对食管癌手术，有术中发生大

肝硬化合并胃底静脉曲张病例的临床分析胃底静脉曲张是肝硬化的重要并发症之一，严重的病例可能导致严重出血并危及患者的生命。

因此，对肝硬化合并胃底静脉曲张的临床分析至关重要，可以帮助医生了解并制定合理的治疗方案。

肝硬化是一种慢性进行性肝脏疾病，其主要特点是肝实质的结构破坏和结缔组织增生，导致肝脏功能逐渐丧失。

胃底静脉曲张是肝硬化后肝内门静脉高压所致，其发生机制主要是肝脏正常组织被纤维组织取代，从而影响肝内血流减慢。

临床上，肝硬化合并胃底静脉曲张的症状主要包括上腹部疼痛、腹胀、呕血等。

其中，呕血是最常见的症状，其危险性较高，一旦出现大量呕血可能危及患者生命安全。

因此，在临床分析中，我们需要关注呕血的情况，及时采取措施防止呕血引起的严重后果。

对于肝硬化合并胃底静脉曲张的诊断，临床医生通常会采用胃镜检查和超声检查进行初步筛查，同时也可以辅助检查肝功能并评估肝硬化的程度。

胃镜检查是目前最常用、最准确的诊断方法，可以直观地观察到胃底静脉曲张的情况，并及时采取止血措施。

超声检查则可以帮助鉴别其他肝脏病变并评估肝硬化的程度。

治疗方面，对于肝硬化合并胃底静脉曲张的病例，药物治疗和内镜下止血是两种常见的方法。

药物治疗主要包括药物减压和药物收缩静脉的方法，常用的药物包括β受体阻滞剂和硝酸酯类药物。

这些药物可以有效减少门脉压力，减少胃底静脉曲张的出血风险。

内镜下止血则是通过直接观察和处理出血部位进行止血的方法，包括内镜下硬化剂注射、激光治疗和环带扎闭等。

此外，对于肝硬化合并胃底静脉曲张的病例，预防再出血是非常重要的。

预防再出血的方法主要包括药物治疗和内镜下治疗。

药物治疗方面，常用的药物包括质子泵抑制剂和抗菌药物，可以减少再出血的风险。

内镜下治疗则可以通过定期检查和处理肝硬化与胃底静脉曲张的情况，及时发现并处理潜在的出血风险。

总的来说，肝硬化合并胃底静脉曲张是一种临床上常见的并发症，对患者的生活质量和生命安全都产生着重要的影响。

利尿剂治疗
针对乙型肝炎或丙型肝炎引起的肝硬化， 需长期服用抗病毒药物，以抑制病毒复制 ，延缓病情进展。
对于有腹水或下肢水肿的患者，医生会开 具利尿剂药物，以促进排尿，减轻水肿。
抗炎保肝治疗
其他对症治疗
应用抗炎保肝药物，以减轻肝脏炎症，保 护肝功能。
根据患者的具体情况，医生可能会开具其 他对症治疗药物，如止血药、降酶药等。
非药物治疗方案（如饮食、生活方式调整等）
饮食调整
建议低盐、低脂、高蛋白饮食，避免坚硬、刺激性食物，以免引起消 化道出血。同时，保持充足的水分摄入，以维持良好的内环境。
生活方式调整
建议患者注意休息，避免劳累，保持良好的作息时间。此外，保持良 好的心态和情绪稳定也对病情恢复有益。
戒酒戒烟
对于有饮酒习惯的患者，戒酒是非常重要的治疗措施。同时，戒烟也 有助于改善肝脏功能。
肝硬化失代偿期病例汇报
目录
• 病例概述 • 症状与体查 • 实验室及影像学检查 • 诊断与鉴别诊断 • 治疗与护理方案 • 预后评估与随访计划
01
病例概述
患者基本信息
患者姓名：张先生
职业：商人 籍贯：中国
年龄：52岁 性别：男
病情初步诊断
症状
乏力、食欲减退、黄疸、腹胀
诊断
肝硬化失代偿期
诊断依据
染。
肝脾肿大
肝脏体积增大，质地变硬；脾 脏也出现肿大，质地变硬。
腹水
腹部存在大量液体，导致腹部 膨隆，触诊有波动感。
蜘蛛痣与肝掌
皮肤上出现蜘蛛痣和肝掌，是 肝功能减退的表现。
鉴别诊断
慢性肝炎
患者有慢性肝炎病史，肝功能 检查转氨酶升高，但无腹水和
消化道出血等症状。

异甘草酸镁注射液 150mg 1/日 静脉输注 门冬氨酸鸟氨酸注射液15mg 1/日 静脉续滴 头孢曲松钠粉针 1g 1/日 +100ml 0.9%氯化钠注射液 静脉续滴
门冬氨酸鸟氨酸注射液禁用于血清肌酐＞265.2μmol/l的患者。 患者血清肌酐测定为 45.5umol/L。
9/28/2024
静脉曲张破裂出血抗生素的应用
用药分析——生长抑素及其类似物
生长抑素
奥曲肽
结构 半衰期
适应症
人工合成１４肽
人奥工曲合成肽的因８其肽单独使用
1-3min 15min到达血稳态
9300时间为-m1i快更内2n0达m速为镜稳in耐短治态受暂疗，。的作目辅用前助时作治
疗。
1、严重急性食道静脉曲张出 血；2、严重急性胃或十二指 肠溃疡出血，或并发急性糜烂 性胃炎或出血性胃炎；3、胰、 胆和肠瘘的辅助治疗；4、胰 腺术后并发症的预防和治疗； 5、糖尿病酮症酸中毒的辅助 治疗
——2007年美国肝硬化胃食管静脉曲张及出血的防治指南
• 肝硬化上消化道出血患者发生自发性细菌性腹膜炎和其它 感染的风险很高，后者可导致早期再出血和死亡率增高。 短期预防性使用抗生素不仅能降低细菌感染率，而且提高 生存率。
• 肠道以G-菌为主，推荐用喹诺酮或三代头孢 • 推荐的抗生素治疗方案： • 口服诺氟沙星400mg，Bid，7d。 • 静脉应用头孢曲松(1g/d)比口服诺氟沙星能更有效地预防
• 2、应用降低门脉压力药物和其他药物
①血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物 ②生长抑素及其类似物 ③H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂 ④抗生素的应用
• 3.气囊压迫止血 • 4.并发症的预防和处理：吸入性肺炎、肝性脑病、感染、低氧血

一例肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者的个案护理肝硬化是一种临床上较为常见的疾病,其病因较为复杂,是一种弥漫性肝损害。

肝硬化患者长期门静脉压偏高,导致患者食管-胃底静脉出血,因此,很多晚期肝硬化患者常合并上消化道出血。

肝硬化合并消化道出血具有病情发展迅速、预后差的特点，若患者得不到及时有效的治疗，很可能会出现休克现象，甚至导致患者死亡[1]。

因此，上消化道出血为本病最常见的并发症。

由于食管一胃底静脉曲张破裂致数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20％，临床表现为呕血或黑便，常伴有血容量减少，引起急性周围循环衰竭，若出血量过大、出血不止或治疗不及时可导致失血性休克而危及病人生命。

消化道出血是较为严重的一种常见并发症，是因为患者长时间处在门静脉高压状态，进而导致食管—胃底静脉破裂出血、痔静脉出血，消化道出血也是导致肝硬化患者死亡的主要原因，会对患者生活质量和生命健康造成严重影响[2]。

我科2020年7月收治一位肝硬化合并消化道出血患者，采取一系列治疗措施，经积极抢救和精心护理，于2020年07月21日病情好转后出院。

现报道如下：1 病例介绍患者周红娣，女性，70岁，住院号：20016652，因“反复乏力6年，黑便1天”诊断为肝炎后肝硬化，上消化道出血于2020年07月08日13：27由工人用平车推入病房。

入院时患者神志清，精神萎，面色滞，遵医嘱一级护理、禁食、吸氧，监测血压、心率，给予抑酸护胃、止血、降门脉压、护肝等治疗。

入院15:00患者呕吐暗红色血液500mL，心电监护示：心率100次/，R18次/分，血压90/55，SP0299%。

医嘱予病危，多功能监护，快速补液，补血，扩容止血等治疗。

16:50患者再次出现呕血1000ml，面色苍白，四肢湿冷，血压继续下降，患者出现失血性休克，考虑肝硬化静脉曲张破裂出血，予急诊在手术室全麻下行内镜下食管胃底静脉曲张静脉出血组织胶硬化剂注射术，术程顺利，术后转入重症监护病房治疗。

一例肝硬化失代偿期患者的病例分析简介：肝硬化是一种慢性肝脏疾病，其最终阶段为失代偿期。

失代偿期是指肝硬化患者出现多种严重并发症，丧失肝脏的大部分功能。

本文将通过分析一例肝硬化失代偿期患者的病例，讨论其病情特点、并发症及处理方法。

病历数据：患者基本信息：男性，53岁入院原因：食管静脉曲张破裂导致呕血不止既往病史：肝硬化（已确诊6年），乙型肝炎病毒携带者主诉：咯血、黄疸、乏力体格检查：体温：37.5℃；脉搏：88次/分；呼吸：20次/分；血压：120/80 mm Hg扪及腹部明显肝大、脾大；腹水波动感觉阳性。

实验室检查：血常规：白细胞计数11×10^9/L，血红蛋白80g/L，血小板计数70×10^9/L肝功能：谷丙转氨酶112 U/L，谷草转氨酶55 U/L，总胆红素3.5mg/dL，直接胆红素1.8 mg/dL，血清白蛋白28 g/L，国际标准化比值1.6凝血功能：凝血酶原时间延长肝炎病毒指标：乙型肝炎e抗原阳性，乙型肝炎表面抗体阴性超声检查：肝脏明显缩小，有多个表面结节，脾脏肿大，腹水明显诊断：肝硬化失代偿期，乙型肝炎病毒携带者，食管静脉曲张失血分析及处理：1.食管静脉曲张失血：该患者由于肝硬化导致门静脉高压，引发食管静脉曲张。

溃疡形成或破裂导致呕血，属于紧急情况，需要迅速进行止血治疗，发现食管静脉曲张破裂后立即进行内镜下静脉曲张带套扎术或硬化疗法。

2.黄疸及肝功能异常：患者的黄疸及肝功能异常可能与肝脏功能衰竭有关。

给予保守治疗，包括低蛋白饮食、口服肝保护药物（如维生素E、尿苷）等。

3.凝血功能异常：肝硬化导致肝脏合成凝血因子受损，患者容易出现凝血障碍。

可以给予新鲜冰冻血浆或凝血因子浓缩物来纠正凝血功能异常。

4.腹水：腹水是肝硬化失代偿期常见的并发症，导致腹部胀痛、呼吸困难等。

在治疗上，可以根据腹水的量来决定是否进行腹水穿刺或适当限盐饮食。

预后和随访：由于该患者已处于肝硬化失代偿期，预后较差。

乙肝e抗体:大于6.000PEIU/ml、乙肝核心抗体:大于11.820PEIU/ml
辅助检查
5月2日 尿液分析：尿葡萄糖：4+ 粪便常规+隐血：隐血：阳性 颜色：黑色 生化、糖化血红蛋白、贫血四项、甲胎蛋白未见异常
辅助检查
5月2日 心脏超声：1、左房增大 2、二、三尖瓣中度反流 3、左室舒张功能减退
诊断
入院诊断 出院诊断
1.消化道出血原因待查： 1）食管静脉曲张破裂出血？ 2）消化性溃疡？ 3）急性糜烂出血性胃炎？ 4）消化道肿瘤？ 2.乙肝肝硬化 食管静脉曲张套扎术后
1、食管胃底静脉曲张破裂出血 第一 次静脉曲张套扎术； 2、乙肝后肝硬化失代偿期 脾大 腹腔 积液 腹膜炎 低蛋白血症 3、食管浸润性鳞状细胞癌 4、乙肝病毒携带者 5、2型糖尿病？
HBeAg:(-)
抗-HBe:(+) 抗-HBC:(+)
乙肝病毒DNA定量：＜1.0*103IU/ml
患者电子胃镜提示：食管静脉重度曲张 胸、腹部CT提示：腹腔积液 肝硬化失 代偿期
抗病毒 治疗
治疗日志
5月4日（D3）
查体：T 36.5℃ P 86次/分 R 20次/分 Bp 113/60mHg 患者无头昏、心悸、乏力等，精神、睡眠尚可，大小便未见明显异常。
参考答案
肝硬化门静脉高压食管胃镜脉曲张出血的防治指南,中华医学会肝病学分会,中华医学 会消化病学分会,中华医学会内镜学分会,临床肝胆病杂志 肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（2015）,中华医学 会外科学分会门静脉高压症学组,中国实用外科杂志
参考答案
抗感染 该患者为肝硬化失代偿
无痛胃镜：1、食管静脉重度曲张 第一次静脉曲张套扎术

一例肝硬化失代偿期-脾大-食管胃底静脉曲张病例讨论摘要：对本院1例肝硬化失代偿期-脾大-食管胃底静脉曲张患者的临床资料进行回顾性分析，对其诊断过程和依据进行回顾并总结，以为临床诊断和治疗此类疾病提供一定的参考。

关键词：肝硬化失代偿期；脾大；食管胃底静脉曲张肝硬化(hepatic sclerosis)是一种临床常见的慢性进行性肝病，可由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害[1]。

主要临床表现为肝功能损害和门脉高压症，且会累及全身多系统，在肝硬化晚期常会出现上消化道出血、肝性脑病，继发性感染等并发症。

肝硬化失代偿期是肝硬化发展到晚期的症状表现，常指肝硬化发展到一定的程度，超出了肝功能的代偿能力临床上出现显著的病理变化，主要表现为肝功能损害，有门脉高压，脾大，腹水、肝性脑病或上消化道出血。

肝硬化一旦发展到了失代偿期，就说明病情已经非常严重,威胁到了患者的生命安全。

患者肝硬化时其脾脏血液回流因门静脉高压而受到阻碍，导致脾脏逐渐肿大[2]，同时也会发生增生性肿大，肿大的脾脏通常是正常人脾脏的2～3倍，质地较硬，无压痛。

消化系统疾病中常见的并发症之一为急性消化道出血，而其中因肝硬变失代偿引起的食管或胃底静脉曲张破裂出血对患者的健康威胁极大，严重时常会危及生命[3]。

为使患者得到及时有效的治疗，必须对患者进行准确的诊断，本院收治了一例肝硬化失代偿期-脾大-食管胃底静脉曲张的患者，现将其临床资料进行如下回顾总结。

1 病例分析患者，男性，已婚，62岁，汉族。

主因：腹痛，腹胀20天于2016年-11-05日入院。

患者于入院前20天无明显诱因出现腹痛，以上腹部为主，为间断性隐痛，不放散、能忍受，腹胀，伴纳差、乏力、双下肢水肿、皮肤黄染，无瘙痒，无恶心、呕吐及便血，无厌油腻，无意识障碍，无少尿。

入院出步诊断：（1）肝硬化失代偿期-脾大-食管胃底静脉曲张；（2）小肝癌待除外。

其他辅助检查：MRCP示：（1）胆囊增大；（2）肝内胆管、胆总管及胰管轻度扩张。

·死亡病例讨论时间:2012年1月13日地点：消化科示教室主持人：尹兰宁科长记录:孔桂香住院医师参加人员：医疗安全科尹兰宁科长、张德奎主任医师、樊红副主任医师、金安琴副主任医师、冯彦虎副主任医师、孔桂香住院医师、郝艳护士长、王小艳、张昕瑜、廖晶苍、郭蕊娇、韩雪、叶晓晶、髙珑瑜、张婷、朱鹤鸣、余燕、刘盼、马小红、师艳花、王鹏飞、魏丽娜、胡洁琼、于忆、郝晋雍、王伟。

讨论内容：1.孔桂香住院医师汇报病例：患者栾大明,男，36岁，因“间断呕血、黑便一月余，加重一天".门诊以“乙肝后肝硬化失代偿期，消化道出血”收住我科。

患者于入院前1月余无明显诱因解黑色成形软便约200ml，伴乏力，头晕，出冷汗，无呕血、腹痛、发热、寒战、皮肤巩膜黄染等,后间断解黑色和暗红色大便,遂就诊与兰大一院。

于2011年12月30日下午5点35分收住消化科,入院后给予特护、心电监测、禁食水、输血、输血浆、营养支持等补液治疗，并向家属详细告知病情，下病危通知,患者入院当天晚上仍间断解暗红色血便4次,约800—1000ml.当晚急请普外科会诊会诊考虑患者病情较重，肝功能差，无法耐受手术,建议内科保守治疗，之后仍积极请普外科主任医师会诊，并积极给予治疗。

由于患者病情危重,多次与家属沟通，并请内科ICU予以会诊，但由于家庭经济条件所限，家属拒绝转入内科ICU。

患者于2012年1月1日早上9点40分，自诉心慌、气短不适，烦躁不安,血氧饱和度波动于95%—97%，心率145—158次／分，呼吸33-36次／分,上级医师查房后指示患者仍活动性出血，病情危重，随时有生命危险，反复向患者家属交代病情，并嘱给予西地兰0。

2mg入壶，申请冷沉淀5u改善凝血功能,急查血常规提示为血红蛋白为40g／L,拟积极联系输血。

患者于上午11时出现上腹部疼痛不适，给与平痛新20mg肌注，11点45分出现自主呼吸微弱,神志不清，心率150次／分,血压108／80mmHg，血氧饱和度54％，立即给予抢救，给予面罩吸氧，生理盐水250ml快速静滴，尼可刹米一支入壶，11点55 分患者呼之不应，呈叹气样呼吸,血氧饱和度67%，血压74／34mmHg，给予尼可刹米三支入壶，中午12点患者仍呼之不应,无自主呼吸,给予心脏胸外按压，监测生命体征，分别于12点15分和12点20分各给予肾上腺素1支和肾上腺素3支,12点20 分患者血压测不出，继续心脏胸外按压，至12点23分患者呼吸、心跳停止，血压测不到，心电图示一条直线，各项生命迹象已停止,遂宣布临床死亡。

什么是肝硬化
• 肝硬化是一种常见的慢性肝病，可由一种 或多种原因引起肝脏损伤，具体表现为肝 细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织 增生和肝细胞结节性再生，这三种改变反 复交错进行，结果肝小叶结构和血液循环 途径逐渐被改建，导致肝硬化。
肝硬化发病原因
• 1.肝炎后肝硬化：常见乙肝、丙肝等肝炎， 病例中该患者长期乙肝，该因素为该疾病 发病原因；
• 肝硬化引起食管胃底静脉曲张预防：一级 预防（预防首次出血）——控制急性出血 ——预防再次出血——改善肝功能储备（ 肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防 治指南）
急性呕血处理
1.维持生命体征平稳，开通静脉通道，快速补液、 申请输血纠正休克，严格监测出血情况；
2.药物治疗：降低门脉压力，如奥曲肽、生长抑素 、特利加压素；改善凝血功能（维生素K1、纤维 蛋白原）
肝性脑病治疗
• 1.消除诱因：某些药物可加重肝性脑病，如 用麻醉、镇静、催眠药物，可出现昏迷， 患者抽搐、烦躁，禁用吗啡、哌替啶及速 效苯巴比妥等药物，可减量使用地西泮， 异丙嗪、扑尔敏等抗组氨药物有时可作镇 静药物；
• 2.较少肠内毒物吸收：饮食、灌肠或导泄、 抑制细菌生长
饮食
• 开始数日禁蛋白质 • 每日供应足够热量5.0-6.7kj和足量维生素，
抗病毒指征
• 2015年慢性乙型肝炎防治指南 抗病毒人群同时满足条件： 1.HBV DNA水平：HBeAg 阳性患者，大 于20000IU/ml（相当于10的5次方拷贝/ml ）；HBeAg 阴性患者，大于2000IU/ml（ 相当于10的4次方拷贝/ml） 2.ALT水平：一般要求ALT升高2倍以上， 如用干扰素治疗，一般下应小于等于ALT10 倍，血清总胆红素小于2倍
抗病毒指征

一例老年肝硬化失代偿期食管胃底静脉曲张破裂出血伴水肿患者的护理【摘要】：总结一例老年肝硬化失代偿期食管胃底静脉曲张破裂出血伴水肿患者的护理经验。

护理要点包括：食管胃底静脉曲张破裂大出血的早期识别，精细化护理预防压力性损伤，以及以问题为导向的心理护理，经实施上述综合护理措施，患者住院25天病情好转出院。

【关键词】：老年；食管胃底静脉曲张破裂出血；水肿；护理我国血吸虫病爆发于建国初期，现阶段多见于老年人，血吸虫性肝硬化是血吸虫的虫体以及虫卵导致肝脏结构严重的损伤，进而引起肝硬化。

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期的首要致死原因，早期识别出血征象并在短时间内有效止血是降低病死率的关键[1]。

肝硬化失代偿期患者常伴有低蛋白血症水肿，导致皮肤变薄，皮肤张力高，极易发生压力性损伤[2]，老年人为压力性损伤的高发人群。

本院消化内科于2023-01-28收治1例老年肝硬化失代偿期食管胃底静脉曲张破裂出血伴水肿的患者，早期识别出血征象并在短时间内予以了有效止血，并对患者的水肿皮肤进行精细化护理，经过近一个月的积极治疗及科学、专业的护理，患者病情平稳，好转出院。

1.病例介绍患者江琴云,女性，80岁,因“呕血黑便3天”于2023-01-28急诊入院，以上消化道出血收住我科。

既往有血吸虫肝硬化多年，曾因消化道出血行内镜下食管胃底曲张静脉硬化剂治疗，有糖尿病史多年，急诊查血示：血红蛋白 70g/L，白蛋白26.8g/L, 患者全身中度水肿，予软枕抬高四肢，乳胶床垫使用，入科后即予以抑酸、护胃、止血、降低门脉压、补充白蛋白、利尿消肿对症支持治疗，生长抑素持续泵注，床边监护q2h,吸氧，入科时Braden压疮评分：14分，PaduaDVT评分：4分，NRS2002营养评分：3分，双下肢水肿消退后使用气压泵治疗防止血栓。

2-09日晚间恶心腹胀不适，血红蛋白明显下降，后大量呕血，量多，含血凝块，血压下降明显，心率增快，肢端湿冷，予以给氧，开放静脉通路快速输血补液，立即内镜下行硬化剂+组织胶联合钛夹止血术。

一例肝硬化食管胃底静脉曲张出血患者的病例分析
Log?肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节
形成为特征的慢性肝病。许多肝脏疾病晚期的共同病变。
? 以肝功能减损、门脉高压两大症侯群为主要表现。 ?病因：①病毒性肝炎②慢性酒精中毒③非酒精性脂肪性肝 炎④胆汁淤积⑤肝静脉回流受阻⑥遗传代谢性疾病⑦工业毒 物或药物⑧自身免疫性肝炎⑨血吸虫病⑩隐源性肝硬化 ?并发症：食管-胃底静脉曲张性出血、感染、肝性脑病、电 解质和酸解平衡紊乱、原发性肝细胞癌、肝肾综合征、肝肺 综合征、门静脉血栓形成
埃索美拉唑 生长抑素 协同止血
维持胃内pH＞6.0 是止血的关键！
病例分析
2014.12.2 D3
? 患者状态清醒，体温正常，咳痰量增加，喘息明显。 ? 血常规：白细胞 2.1×10^/9L↓；中性粒细胞百分比 58.7%；中性粒细胞计数
1.2×10^9/，L 红细胞2.19× 10^1/2L↓；血小板 45×10^/9L↓；血红蛋白 55g/L↓； 蛋白：总蛋白测定 53.3g/L↓；血清白蛋白测定 28.4g/L↓。
?1-2g qd，严重者可用2g bid，疗程7～14日。 ?应避免饮酒和服含酒精的药物，可能出现双硫仑样反应。
病例分析
2014.12.3 D4
患者今日行胃镜下食管胃底曲张静脉套扎术，过程顺利，术后给 予苯海拉明注射液止痉，盐酸布桂嗪注射液镇痛。
2014.12.8
D9
1.药物预防再出血。首选药物为β-受体 阻滞剂普萘洛尔，该药通过收缩内脏
血管，降低门静脉血流而降低门静脉
患者状态稳定，停禁压食力水，，普搬萘入洛普尔由通1病0m房g，/开d全始流，食逐。日
加10m，g 逐渐加量至静息心率降为基

肝硬化失代偿并上消化道出血病案讨论参考答案患者，男，43岁，因反复肝区不适8年，黑便3天入院。

8年前因肝区不适、黄疸诊断为急性乙型肝炎，经治疗缓解，但多年来常有转氨酶增高，经治疗可正常。

近一年来自觉纳差、腹胀，偶有下肢浮肿和牙龈出血，大便稀溏，近三天自觉恶心并解黑便，共6次，每次量约100~200克，便后觉心慌头晕。

查体：T：37.6o C；P：94次/分；BP：106/72/mmHg,贫血貌，肝掌，颈前可见3个蜘蛛痣，巩膜轻度黄染，心肺（-），腹部膨隆，左下腹压痛（+），无明显反跳痛，肝未及，脾肋下3cm，移动性浊音（+），下肢轻度可凹性浮肿。

实验室检查：血常规：H b：76g；WB C：3.6×1012/L；pl t：60×1012/L；AL T：106U/L；AS T：80U/L；T P：68g/L；A：31g；G：37g；K：3．2mmol/L；N a：136mmo l；C l：97mmo l；HBsAg+；HBeAg+；AF P：230ug/L。

B超：肝脏缩小，肝缘呈锯齿状，肝裂增宽，脾肋下3cm。

问题：1．可能的医疗诊断是?2．有无并发症?请写出目前患者出现的并发症。

3．简要写出治疗原则并详述护理措施。

答：1．可能的医疗诊断有：1)慢性活动型乙型肝炎急性期2)肝硬化失代偿期：门静脉高压症3)食道胃底静脉曲张破裂4)上消化道出血5)原发性肝癌？2．患者目前出现的并发症有：1)上消化道出血——食道胃底静脉曲张破裂2)水盐电解质紊乱：肝源性水肿、低钾血症、低氯血症3)原发性肝癌？3．治疗原则：护肝、对症。

具体有：A一般治疗a.休息b.饮食:高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食c营养支持：必需AA疗法B.药物治疗益肝灵、肌酐、秋水仙碱等C.腹水治疗a.限钠、限水b.利尿剂c.放腹水加输白蛋白d.提高血浆胶体渗透压e.腹水浓缩回输D.并发症治疗：上消化道出血的处理：保持血容量稳定、三腔二囊管止血处理等。

腹水的治疗
排放腹水法 ：一次性量的问题，要根据患 者身体情况定，如身体状况好，可将腹水一 次性排完，如有肝性脑病倾向，特别是不伴 有周围水肿者，排放量不可太多， 3000ml左右。排放后，可输白蛋白以扩 容。 白蛋白的应用：对有低白蛋白血症的腹水患 者，补充白蛋白后病人感觉舒适，食欲增加， 尿量增多，腹水减少 。
下一步治疗方法
囊于负压状态后再拔管,放置时间不宜超过3 天。此法操作简易,可达到暂时止血的效果, 但局部偶可发生压迫性坏死。一般情况，可 只打胃囊200-400ml，若仍有出血，可打 开食道囊，约100-150ml，但大部分患者 在食道囊注气后会有明显胸闷等情况。
下一步治疗方法
内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同时,
最有可能的诊断
乙肝后肝硬化（失代偿期） 门脉高压 食道胃底静脉曲张破裂出血 腹水 失血性休克
有关肝硬化
肝硬化（liver cirrhosis）是一种常见的慢性肝 病，可由一种或多种原因引起肝脏损害。具体表现 为肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生 和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错进行， 结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，导致 肝硬化。该病早期无明显症状，后期则出现一系列 不同程度的门静脉高压和肝功能障碍，直至出现上 消化道出血、肝性脑病等并发症死亡。
慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，常
有进大量蛋白食物、上消化道出血、感染、
放腹水、大量排钾利尿等诱因。
肝性脑病的分期
肝性脑病的分期
一期（前驱期）轻度性格改变和行为矢常， 应答尚准确，但吐字不清较缓慢，可有扑翼 样震颤，亦称肝震颤（嘱患者两臂平仰, 肘 关节固定手掌向背侧伸展，手向外侧偏斜， 掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促 而 不规则的扑翼样抖动，嘱患者手紧握医 生手1分钟，医生能感到患者抖动），脑电 图多数正常，此期易被忽视。

皮下注射 8/小时 静滴 1/日
静滴 1/日
抑制胃酸分泌， 保护胃黏膜
埃索美拉唑钠粉针40mg+0.9%NS 100ml 瑞巴派特片100mg
静滴 1/日 口服3/日
门冬氨酸鸟氨酸粉针5g+0.9%NS 250ml
静滴 2/日
乳果糖口服溶液15ml
口服3/日
降血氨
(6AA)复方氨基酸注射液250ml+精氨酸注射液20ml 静滴 1/日
血清直接胆红素[DBIL]16.7umol/L ↑ ，
血清谷草转氨酶1[A、ST肝] 硬60化.1失5U代/L偿↑期， 血清碱性磷酸酶2[A、KP上] 消20化9.道22出U/L血↑ ，
血清r-谷胺酰转肽酶[GGT]367.26U/L ↑，
血清总胆汁酸[T3BA、] 肝82性.8脑um病ol/L↑， 白细胞[WBC] 3.43×、120^型9/糖L 尿↓病， 红血细红胞蛋白[[RHBGCB]]358.76、g×/高1L0血^↓1压2/，病L 3↓级，
4 降血氨 (1)减少氨的吸收 ✓饮食：限制蛋白质饮食 ✓乳果糖: 不被小肠吸收，降低结肠pH值，产生渗透性腹 泻作用 ✓食醋灌肠 (2)促进氨的排泄，改善氨基酸平衡 ✓降氨药物： 门冬氨酸鸟氨酸 ✓支链氨基酸：精氨酸等
13
腹部CT：食管胃底静脉曲张
门静脉压力过高导致侧支循环静脉扩张、膨大后破裂出血， 引起上消化道出血。
入科查体
体温：36.5℃，脉搏：78 次/分，呼吸：20次/分 ，血压：131/72mmHg。慢性肝病容，皮肤及巩 膜黄染，无皮疹及皮下出血。无肝掌。颈前有2 枚蜘蛛痣。腹部平坦，全腹软查
血清白蛋白[ALB] 29.1g/L↓，
血清总胆红素[T初BIL步] 诊32断.7umol/L↑,

1例肝硬化失代偿期并上消化道出血的护理发表时间：2014-08-25T11:47:04.250Z 来源：《医药前沿》2014年第10期供稿作者：谢向华[导读] 肝硬化失代偿期并上消化道出血；是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。

谢向华（广州中医药大学第一附属医院血液净化中心 510000）【摘要】本文介绍一例肝硬化失代偿期并上消化道出血的护理，经采集病史，实验室辅助检查，进一步明确了是由于胃底静脉曲张破裂导致出血，医生采取了保肝，止血，降低血液氨浓度等紧急治疗，护士采取了针对性的护理干预措施，包括治疗护理、一般护理、饮食护理、心理护理和对病人的健康指导，采取措施1天后出血停止，一周病情好转出院。

【关键词】肝硬化上消化道出血护理【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2014）10-0280-01 肝硬化失代偿期并上消化道出血；是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。

病理特点为广泛的干细胞坏死，再生结节形成，正常肝小叶结构破坏和假小叶形成，致使肝内血循环紊乱，而血循环紊乱是门静脉高压的病理基础，常见为使食管、胃底静脉丛容易在外界刺激下发生破裂出血，又因为肝脏功能受损，凝血功能发生障碍，出血往往不易止住，以呕血和血便为表现的上消化道出血[1]。

为我国常见疾病，发病高峰年龄在35-50岁，男性多见，病死率高达50%[2]，这给患者带来极大的生命危险和复杂的心理反应以及其他并发症的发生，下面是我们护理一肝硬化失代偿期并上消化道出血患者的情况，使患者的生存质量得到了提高。

1 病例介绍1.1 一般资料患者甘某，男，农民，于2012年8月29日晚7点30分上腹部不适加重，出现呕红色血1次，量为300毫升，伴少量血凝块，呕吐后上腹部不适缓解，伴头晕，乏力，视病重到我院急诊就诊，急诊科拟诊是消化道出血由平车推送入我科。

患者神志清醒，精神一般，面色稍苍白，两肺呼吸音粗，测得生命征分别为T37.0℃，P20次/min,BP 98/60mmHg。

12.25日一例肝硬化食道静脉曲张破裂出血患者病例讨论患者女性，67岁，体重40kg,身高156cm，BMI16.4，病历号：201332674。

主诉和现病史：患者系"反复呕血5年，腹痛一周"入院。

患者半月前无明显诱因下出现呕血，在当地镇医院给予白蛋白、止血、补液等治疗后出血停止，一周前出院回家。

一周以来出现全腹疼痛不适，空腹及餐后均出现，无反酸烧心，无腹胀，无肛门停止排气，无呕血，无畏寒发热，无尿频尿急尿痛，无腹泻。

病程中精神差，小便外观正常，睡眠一般，体重下降不详。

体格检查：T：36 ℃ P：85次/分 R：22次/分 BP：87/50 mmHg平车推入病房，神清，精神差，营养差，发育正常，重度贫血貌，巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未扪及。

胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。

心界不大，心率95次每分，律齐，未闻及杂音，腹微膨，软，无胃型肠型，无腹壁静脉曲张，全腹压痛阳性，反跳痛阴性，未扪及腹部包块，肝脏脾脏未及,Murphy征:阴性，移动性浊音:+，肠鸣音:6次/分，无气过水声。

双下肢凹陷性水肿，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，巴氏征未引出。

既往病史：患者有肝硬化病史20年，近5年来每年反复有1-2次呕血。

曾在多家医院诊治。

2009年在安医住院期间行胃镜提示食管重度静脉曲张，肝硬化失代偿期，脾亢。

建议食管套扎，患者拒绝。

入院诊断：肝硬化失代偿期食管静脉曲张腹痛待查急性胰腺炎?腹膜炎?主要治疗药物用药目的用药日期用法用量使用天数抑酸11.16-11.18 NS100ml+泮托拉唑钠40mg ivgtt bid 211.18-11.22 奥美拉唑钠40mg iv q8h 4护胃11.16-11.18 L-谷氨酰胺颗粒1g tid 2监测指标： 补充电解质 11.16-11.17 5%GS500ml+门冬氨酸钾镁4g+10%Kcl12mlivgtt qd1降血氨 11.16-11.17支链氨基酸4.3%250ml:10.65g ivgttqd 1 11.18-11.19NS250ml+门冬氨酸鸟氨酸10g ivgtt qd 1 11.19-11.22NS100ml+门冬氨酸鸟氨酸10g ivgtt qd 3 利尿 11.16-11.18螺内酯100mg po qd 2 11.16-11.18呋塞米40mg po qd 2 抗感染 11.17-11.20NS100ml+头孢哌酮钠舒巴坦2g ivgtt bid 3 11.20-11.22NS100ml+头孢哌酮钠舒巴坦1g ivgtt bid 1 11.18-11.20替硝唑注射液0.8g ivgtt qd 2 补充维生素 11.17-11.22 10%GS100ml+维生素K20mg ivgtt qd5 降低门脉高压11.18-11.195%GS250ml+生长抑素3mg ivgtt q12h 111.19-11.22 5%GS50ml+生长抑素3mg 静脉泵入 q12h 3 止血11.18-11.18 血凝酶2u po q4h 111.18-11.22 血凝酶2u iv q8h 1 临时医嘱 11.18 5%GS500ml+垂体后叶素6u*12支 ivgtt 维持8小时11.19日10:00 5%GS500ml+垂体后叶素6u*12支 ivgtt 维持12小时11.19日22:00 5%GS500ml+垂体后叶素6u*12支 ivgtt 维持12小时保肝 11.20-11.22 5%GS100ml+甘草酸二铵注射液100mg ivgtt qd2日期11.16 11.17 11.18 11.19 11.20 11.21 体温℃ 38 37.837 36.8 37 36.4 尿量(ml) 400420 472 1500 1200 680治疗过程：11.16输血记录今日急诊查血常规提示血红蛋白45g/l，有输血指征。