心脏不良事件资料
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护理安全(不良)事件分析—压疮一、病例汇报患者:孙振敏,年龄:74岁,主因活动时胸闷、气短13余年,加重1天,于2015年9月26日入院,诊断为限制型心肌病、心脏扩大、二尖瓣关闭不全、心功能Ⅲ级、冠状动脉粥样硬化、冠脉搭桥术后、Ⅱ型糖尿病、功能不全、肺部感染。
因病情加重,于2015年月日转入心内科CCU 治疗。
期间休克,有创呼吸机辅助呼吸,经一系列生命支持治疗后于11月日脱机。
间断进行过血液透析治疗。
11月22日发现压疮,住院天数:57天。
压疮风险评估:17分患者压疮分期属于:Ⅱ期压疮——表皮、部分真皮组织缺失,表现为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡,创面干燥,无渗出液。
压疮部位:右侧臀部1.5*2cm二、事件经过2015年11月22日2:30,护士在患者频繁小便后协助其翻身时发现右臀部有1.5*2cm的Ⅱ期压力伤:表皮组织缺失,粉红色基底开放性浅层溃疡,创面干燥,无渗出物。
立即给予碘伏外涂,避免受压、翻身、保持床单位清洁干燥。
23日给以湿性敷料保护。
11月23日,科室立即召集相关人员,利用头脑风暴法,大家各抒己见,对此次事件进行分析、讨论。
利用鱼骨图进行直接原因分析,采取根本原因分析法,形成整改措施。
三、原因分析1、护士因素:(1)思想不够重视、风险意识差:工作3年内的护士在临床上承担大量的临床治疗护理工作,经验缺乏,业务技能不熟练,缺乏预见性,理论知识相对不足,责任意识、安全意识薄弱。
(2)巡视、翻身不到位:患者病情危重,入睡困难,故护士夜班翻身次数少。
(3)夜间疲乏:夜间,值班护理人员少,工作量大,疲惫感重,容易出错。
(4)防范设施不完善,预防措施落实不到位。
2、病人因素:(1)老年女性,感觉差,皮肤干燥、脆、薄。
(2)患者体质差,病情危重,病程长,长期卧床。
(3)患者消瘦,营养不良,无力。
(4)低蛋白、糖尿病。
(5)心功能差,强迫体位(端坐位)使臀部受压时间长。
(6)肾功能差,尿道口松弛,尿管拔出后天,小便频繁。
护理不良事件报告事件概述:本次事件发生于某医院的XX科室,患者为一名74岁的男性,因冠心病在该科室接受治疗。
在护理过程中,由于护士工作疏忽,导致患者遭到了一定程度的伤害。
事件经过:2019年7月10日上午,患者被送入XX科室,由护士接诊。
根据医嘱,患者需要每日进行血压监测、心电图监测、药物治疗等护理措施。
然而,在该科室患者较多的情况下,护士面临较大的工作压力,加之疲劳和精神状态不佳,给护理工作带来了一定的隐患。
7月11日上午,护士在为患者测量血压时,疏忽大意地使用了一个错误的血压计。
该血压计的结果不准确,导致护士错误地判断了患者的血压情况,进而影响了后续的治疗计划。
护士在知道自己的错误后,并没有及时向医生汇报,而是继续按照错误的结果进行下一步的护理工作。
7月12日,护士在给患者进行心电图监测时,由于工作疏忽,仅很简单地通过电极粘贴了一个导联,并没有认真检查导联的贴附情况。
结果,导致患者的心电图记录不完整,影响了对患者心脏情况的全面评估。
7月13日,护士在给患者施行药物治疗时,由于种种原因,未能准确记录患者的用药情况。
这导致医生和其他护理人员无法得知患者的药物治疗效果,从而无法及时调整治疗方案。
事件影响:由于护士的疏忽和工作不当,患者得不到及时准确的护理,对其身体健康造成了一定的伤害。
首先,错误的血压测量结果导致患者的血压控制不到位,可能再次引发冠心病发作;其次,心电图监测错误,无法全面了解患者的心脏情况,延误了疾病的诊断和治疗进展;最后,药物治疗的错误记录使医生无法准确评估患者的治疗效果,影响了后续的治疗效果。
事件教训和改进措施:该事件暴露了医护人员工作压力大、疲劳等问题,以及护理团队之间的沟通不畅,对于护理操作的重视程度不够等问题。
为了避免类似事件的再次发生,我提出以下改进措施:1. 增加护理人员数量,减轻工作压力,提高工作效率。
2. 加强对护理操作的培训和考核,确保护理人员具备良好的专业素质。
院感不良事件报告一、背景介绍院感(医院感染)是指患者在接受医疗服务过程中,在医疗机构内感染的现象。
不良事件是指医疗过程中发生的与患者安全相关的意外事件。
本报告旨在记录和分析院感不良事件的发生情况,以便采取相应的措施预防类似事件再次发生。
二、事件描述在过去一个月的时间内,本医院共发生了10起院感不良事件。
以下是对其中两起事件的详细描述:1. 事件一:患者姓名:张某年龄:45岁性别:女性住院科室:外科事件描述:患者张某因腹部肿块入院,接受了手术治疗。
术后第三天,张某出现发热、腹痛、恶心等症状。
经过检查,确诊为腹腔感染。
进一步调查发现,手术室在手术前未进行彻底的消毒工作,导致手术器械存在细菌污染。
2. 事件二:患者姓名:王某年龄:68岁性别:男性住院科室:重症监护室事件描述:患者王某因心脏病入院,需接受持续心电监护。
在入院后的第二天,王某的心电监护仪出现故障,导致无法及时监测到患者的心脏情况。
经过排查,发现该心电监护仪长期未进行维护和检修,电极失效导致监测不准确。
三、事件分析根据对以上两起事件的分析,可以得出以下结论:1. 医疗设备管理不规范:手术室未进行彻底的消毒工作,心电监护仪长期未进行维护和检修,导致设备存在安全隐患。
2. 医护人员培训不足:医护人员对设备的操作和维护知识了解不够,未能及时发现和解决问题。
3. 感染控制不力:院内感染控制措施不完善,导致手术器械存在细菌污染。
四、改进措施为了预防和减少院感不良事件的发生,以下是我们计划采取的改进措施:1. 设备管理:a. 建立设备维护和检修制度,确保设备的正常运行和准确监测。
b. 定期对医疗设备进行维护和检修,确保设备的安全性和可靠性。
c. 加强对医护人员的设备操作和维护培训,提高其技能水平。
2. 感染控制:a. 加强手术室的消毒管理,确保手术器械的无菌状态。
b. 定期对手术室进行消毒监测,及时发现和处理问题。
c. 加强医护人员的感染控制培训,提高其对院内感染的认识和预防意识。
不良事件及压疮报告制度范文一、病例汇报患者:孙振敏,年龄:____岁,主因活动时胸闷、气短____余年,加重____天,于____年____月____日入院,诊断为限制型心肌病、心脏扩大、二尖瓣关闭不全、心功能Ⅲ级、冠状动脉粥样硬化、冠脉搭桥术后、Ⅱ型糖尿病、功能不全、肺部感染。
因病情加重,于____年____月____日转入心内科ccu治疗。
期间休克,有创呼吸机辅助呼吸,经一系列生命支持治疗后于____月日____。
间断进行过血液透析治疗。
____月____日发现压疮,住院天数:____天。
压疮风险评估:____分项目感觉潮湿____分完全受限持续潮湿____分非常受限潮湿____分轻度受限有时潮湿____分未受损很少潮湿经常行走未受限非常好活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走轻度受限移动力完全无法移动严重受限营养摩擦力和剪切力非常差有问题可能不足够足够有潜在问题无明显问题患者压疮分期属于。
Ⅱ期压疮—表皮、部分真皮____缺失,表现为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡,创面干燥,无渗出液。
压疮部位:右侧臀部1.5____2cm二、事件经过2:30,护士在患者频繁小便后协助其翻身时发现右臀部有1.5____2cm的Ⅱ期压力伤:表皮____缺失,粉红色基底开放性浅层溃疡,创面干燥,无渗出物。
立即给予碘伏外涂,避免受压、翻身、保持床单位清洁干燥。
____日给以湿性敷料保护。
____月____日,科室立即召集相关人员,利用头脑风暴法,大家各抒己见,对此次事件进行分析、讨论。
利用鱼骨图进行直接原因分析,采取根本原因分析法,形成整改措施。
三、原因分析1、护士因素:(1)思想不够重视、风险意识差。
工作____年内的护士在临床上承担大量的临床治疗护理工作,经验缺乏,业务技能不熟练,缺乏预见性,理论知识相对不足,责任意识、安全意识薄弱。
(2)巡视、翻身不到位。
患者病情危重,入睡困难,故护士夜班翻身次数少。
(3)夜间疲乏。
心脏科医疗安全不良事件分析总结【可编辑版】1. 引言心脏科是医院中重要的科室之一,负责诊断和治疗心脏疾病。
然而,不良事件在心脏科中时有发生,给患者和医护人员带来了巨大的困扰和风险。
本文将对心脏科医疗安全不良事件进行分析总结,以期从中汲取经验教训,提高医疗质量和安全水平。
2. 不良事件类型分析心脏科医疗安全不良事件多种多样,下面将对常见的几种类型进行分析:2.1手术相关不良事件手术过程中的疏忽、操作失误或技术不当可能导致不良事件的发生,如手术器械残留、手术部位感染等。
2.2药物错误药物给予不当、用药剂量错误等药物错误是心脏科中常见的不良事件类型,可能引发患者的不良反应或者造成严重后果。
2.3医疗设备故障心脏科的医疗设备是治疗和监测患者病情的重要工具,设备故障可能导致治疗效果不理想或者出现意外情况,例如心脏起搏器失灵。
2.4通讯问题医护人员之间的沟通不畅、信息传递不准确,可能导致临床决策错误或疏漏,从而引发不良事件的发生。
3. 不良事件分析与改进措施不良事件的发生多半是由于系统性问题导致,下面将以几个典型案例为例进行分析,并提出相应的改进措施。
3.1案例1:手术器械残留不良事件:手术结束后,发现手术器械残留在患者体内,导致患者需进一步手术取出残留物,并引发感染等并发症。
改进措施:加强手术器械清点的流程和标准化操作培训,确保手术人员清点无遗并进行核对。
3.2案例2:药物给予不当不良事件:患者在心脏手术后疼痛,但药物管理过程中给予了错误的止痛药,导致患者无法缓解疼痛。
改进措施:建立精确的药物管理流程,并加强医护人员的药物知识培训,防止药物错误的发生。
3.3案例3:医疗设备故障不良事件:心脏起搏器失灵,导致患者心律失常加重。
改进措施:建立定期设备检查制度,保证设备的正常运行,及时发现并修复潜在故障。
3.4案例4:通讯问题不良事件:护士向医生反馈患者病情时信息不准确,导致医生做出错误的诊断。
改进措施:加强护士和医生之间的沟通培训,建立规范的病情反馈流程,确保信息及时、准确传递。
医疗不良事件科内讨论记录及改进措施一、科内讨论记录医疗不良事件:患者,男,58岁,因“突发心悸、胸痛”入院。
初步诊断为“急性冠状动脉综合征”。
给予患者抗凝、扩血管、止痛等治疗。
入院第二天,患者出现呼吸困难、发绀、肺部哮鸣音等症状,诊断为“急性左心衰竭”。
给予患者吸氧、利尿、强心等治疗。
入院第三天,患者出现意识模糊、血压下降、心率失常等症状,诊断为“急性心力衰竭、心源性休克”。
经积极抢救,患者最终宣告死亡。
科内讨论:1. 讨论认为,患者在入院第二天出现急性左心衰竭,可能是由于过早停用扩血管药物导致的。
扩血管药物在治疗急性冠状动脉综合征过程中具有重要作用,能够降低心脏前、后负荷,改善心功能。
本例中,患者在症状缓解后,过早停用扩血管药物,导致心脏前、后负荷增加,进而诱发急性左心衰竭。
2. 讨论认为,患者在入院第三天出现意识模糊、血压下降、心率失常等症状,可能是由于急性心力衰竭、心源性休克导致的。
在抢救过程中,医护人员可能存在以下问题:(1)未能及时发现患者病情变化,未能及时采取措施;(2)在抢救过程中,可能存在药品使用不当、用药剂量不足、用药时间不当等问题;(3)在抢救过程中,可能存在护理措施不当,如翻身、搬运等操作可能加重了患者的心脏负担;(4)可能存在医患沟通不足,导致患者及家属对病情了解不足,进而影响治疗决策。
二、改进措施1. 加强医护人员培训:定期组织医护人员学习急性冠状动脉综合征、急性左心衰竭等疾病的诊疗知识,提高诊疗水平。
加强对抢救流程、抢救药物的使用、护理措施等方面的培训,确保医护人员在紧急情况下能够迅速、准确地采取措施。
2. 完善病情观察制度:加强患者病情观察,制定详细的观察计划,确保医护人员能够及时发现病情变化。
对于高危患者,应增加观察频率,缩短观察时间,及时发现并处理病情变化。
3. 优化药物治疗方案:在治疗急性冠状动脉综合征过程中,应严格按照指南规定使用扩血管药物,避免过早停药。
在治疗急性左心衰竭过程中,应根据患者病情调整药物剂量,避免过度利尿导致的水、电解质紊乱。
不良事件原因分析及整改措施在一个医院的急诊科,一起不良事件引起了大家的关注。
事情发生在一个忙碌的晚上,医生因为人手不足,没有及时给一位重症患者进行救治,导致了不幸的结果。
这件事情不仅让患者家庭承受了巨大的痛苦,也让整个医务团队陷入了深深的自责和反思之中。
我们今天就来分析这起不良事件的原因,并提出整改措施,希望能够从中吸取教训,避免类似事件再次发生。
一、事件回顾与影响1.1 事件经过那晚,急诊科的情况非常紧张。
医院正处于流感高峰期,很多患者蜂拥而至。
医护人员虽然努力工作,但在处理多个急救案例时,信息传递不够及时,导致一位心脏病患者的救治被延误。
最终,这位患者在等待过程中出现了心脏骤停,尽管医生们迅速进行了抢救,但结果依然不尽人意。
1.2 事件影响这起事件的影响不仅限于患者的家庭。
整个医疗团队都感到深深的挫败,许多医护人员开始怀疑自己的能力和职业选择。
而医院的管理层也意识到,必须对这种情况进行深入的反思和改进。
大家心中都有一种无形的压力,希望能够找到解决问题的方法。
二、原因分析2.1 人力资源不足首先,人力资源的不足是导致此次事件的重要原因。
那天医院的急诊科只有几名医生值班,面对潮水般涌来的患者,他们几乎无能为力。
医护人员的负担加重,不仅影响了他们的工作效率,也使得他们在关键时刻难以做出最佳判断。
2.2 信息传递不畅其次,信息传递的不畅也加剧了事件的严重性。
在急救现场,患者信息需要迅速而准确地传达给相关医护人员。
然而,由于工作节奏快,沟通渠道不够明确,导致了对患者病情的错误判断和延误处理。
这种信息的滞后,使得医护人员无法及时了解患者的真实状况。
2.3 缺乏应急预案最后,医院在面对突发事件时,缺乏有效的应急预案。
在急诊科高峰期,没有制定详细的优先级和分流方案,导致医生在面对不同患者时无法迅速做出反应。
这样的应对措施不够完善,直接影响了患者的救治效果。
三、整改措施3.1 增加人力资源针对人力资源不足的问题,医院需要增加急诊科的医生和护士人数,尤其是在流感高峰期。
医疗安全不良事件分析,整改与总结医疗行业是一个关系到人们生命安全的行业,然而偶尔也会发生一些医疗安全不良事件。
本篇文章将对一起医疗安全不良事件进行分析,并提出整改措施和总结经验教训。
一、事件描述事件发生在某市某医院,患者A因心脏病入院治疗。
患者A在接受入院许可后,被转至心脏内科病房。
但不久后,患者A出现严重的呼吸困难,随即陷入昏迷。
经紧急处理后,患者A转入重症监护室进行抢救。
然而,最终患者A因呼吸衰竭不治身亡。
二、事件分析1. 人为因素在患者A入院后,医护人员未及时对其进行全面的评估。
这导致医生未能及时发现患者A存在呼吸困难的问题,也未能采取相应的护理措施。
2. 沟通不畅在患者A入院时,医生与护士之间存在沟通不畅的问题。
医生未能清晰地告知护士患者A存在呼吸困难的情况,导致护士在日常护理中未尽到应有的关注与护理。
3. 护士技术不熟练在患者A出现呼吸困难后,护士未能迅速判断患者A病情的紧急性,并未能有效地给予及时护理。
这可能与护士技术不熟练有关。
4. 医疗资源不足重症监护室是一个关键的医疗资源,但在该医院中,重症监护室的床位有限,且人员配置不齐全。
这给患者的抢救带来了困难和延迟。
三、整改措施1. 建立完善的入院评估制度医院应建立全面、系统的入院评估制度,确保每位患者在入院后都能得到及时、准确的评估。
同时,通过培训提高医生和护士的入院评估能力。
2. 加强医患沟通医院应建立良好的医患沟通机制,确保医生和护士之间、医生和患者之间、护士和患者之间的沟通顺畅。
医生应将病情清晰地告知护士和患者,护士应及时向医生汇报患者的病情和变化。
3. 提高护士技术水平医院应加强对护士的培训,提高其专业技术水平。
同时,建立定期的技能培训和考核机制,确保护士的技术能力持续提高。
4. 增加医疗资源投入医院应增加重症监护室的床位配备,并加强重症监护室人员的培养和配置。
同时,建立重症监护室与其他科室的有效协作机制,确保患者在需要时能够及时转入重症监护室进行抢救。
护理不良事件讨论记录范文一、事件背景患者,女性,58岁,因“突发心悸、气促2小时”入院。
患者既往有高血压、糖尿病、冠心病史,曾行冠状动脉介入治疗。
入院时,心电图示:阵发性室上性心动过速。
诊断为:阵发性室上性心动过速、高血压病、糖尿病、冠心病。
患者入冠心病监护病房(CCU)治疗,给予持续心电监护、吸氧、降血压、降血糖等治疗。
护理人员给予特级护理,每小时观察患者生命体征、心电图变化及药物不良反应。
二、不良事件经过入院第3天,患者在如厕时突然倒地,意识丧失,呼吸停止。
护理人员立即进行紧急处理,调用急救药品和设备,进行心肺复苏,同时通知医生。
经抢救,患者意识恢复,但呼吸仍不稳定。
三、不良事件原因分析1. 患者自身疾病因素:患者有高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病,且曾行冠状动脉介入治疗。
这些疾病和治疗措施可能对患者的心血管系统产生影响,导致心脏事件发生。
2. 护理人员观察不够仔细:虽然护理人员每小时观察患者生命体征和心电图变化,但在患者如厕时未能及时发现异常,导致抢救时机延误。
3. 急救措施不够及时:护理人员在发现患者意识丧失、呼吸停止后,虽然立即进行心肺复苏,但未能在第一时间内通知医生,导致抢救不及时。
4. 急救药品和设备准备不充分:虽然护理人员准备了急救药品和设备,但在实际操作中,可能因为药品过期、设备故障等原因,影响抢救效果。
四、整改措施1. 加强病情观察:护理人员要加强对患者的病情观察,特别是对于基础疾病严重、曾行冠状动脉介入治疗的患者,要增加观察次数,及时发现并处理异常情况。
2. 提高急救能力:护理人员要定期进行急救培训,提高急救操作技能,确保在紧急情况下能迅速、准确地进行抢救。
3. 完善急救药品和设备:护理部门要定期检查急救药品和设备,确保药品不过期、设备正常运行。
同时,要确保急救药品和设备在任何时候都处于备用状态。
4. 加强医护沟通:护理人员要在发现患者病情变化时,及时通知医生,确保医生能及时参与抢救。
不良事件分析讨论记录模板一、事件背景本次讨论的不良事件发生在我国某大型医院,事件涉及心脏外科手术患者。
患者在手术过程中出现了严重的并发症,导致术后恢复不良。
事件发生后,医院组织相关部门进行了详细的调查和分析,现就调查结果进行讨论。
二、事件经过1. 患者入院后,经过初步检查,诊断为心脏瓣膜疾病,需进行手术治疗。
2. 术前,患者进行了全面的术前检查,包括心电图、超声心动图、胸部X线片等,结果显示患者心脏功能尚可,手术风险较低。
3. 手术过程中,医生按照预定方案进行了心脏瓣膜置换手术。
手术过程中未发现明显异常。
4. 术后,患者出现呼吸困难、胸腔积液等症状,经检查发现患者出现了肺不张、肺炎等并发症。
5. 医院立即组织抢救,对患者进行抗感染、呼吸支持等治疗。
经过一段时间的治疗,患者症状有所缓解,但术后恢复情况仍不尽如人意。
6. 事件发生后,医院组织相关部门进行了调查,对患者的病历资料、手术过程、术后治疗等方面进行了全面分析。
三、事件原因分析1. 术前检查不全面:虽然患者进行了全面的术前检查,但未能发现患者肺部潜在的疾病,导致手术风险增加。
2. 手术过程中麻醉管理不当:术后患者出现呼吸困难等症状,可能与麻醉管理不当有关。
虽然麻醉师在术中按照相关规定进行操作,但仍有改进空间。
3. 术后监护不足:患者术后出现并发症,说明术后监护措施不够到位,对患者的生命体征和病情变化观察不够细致。
4. 医院管理制度不健全:事件的发生反映出医院在管理制度上存在一定漏洞,如术前评估、术后监护等方面需要进一步完善。
四、整改措施1. 加强术前检查:对心脏外科手术患者进行更加全面的术前检查,特别是对肺部疾病进行详细检查,降低手术风险。
2. 优化麻醉管理:加强麻醉师培训,提高麻醉管理质量,确保患者术后呼吸功能正常。
3. 加强术后监护:增加术后监护人员,提高对患者生命体征和病情变化的观察力度,及时发现并处理并发症。
4. 完善医院管理制度:健全术前评估、术后监护等管理制度,确保各项措施落实到位。
心电图不良事件年度总结引言心电图是临床诊断心脏疾病最常用的非侵入性检查方法之一。
它通过记录心脏电活动来评估心脏的功能和节律,对于发现心脏病变和诊断心脏疾病具有重要的意义。
然而,在心电图检查过程中,不良事件不可避免地会发生,这些事件对于患者的安全和检查结果的准确性有着重要的影响。
因此,本文将对心电图不良事件进行年度总结,以便于医疗机构和从业人员更好地了解和应对这些问题。
心电图不良事件的分类心电图不良事件可分为两大类:技术问题和临床问题。
技术问题技术问题主要涉及设备故障、操作不当、电极质量差等。
这些问题在操作过程中可能导致记录信号失真、波形变形、节律漏掉等情况,从而影响对心脏功能和病理改变的准确判断。
临床问题临床问题指心电图的诊断、解读和报告过程中存在的问题,包括漏诊、误诊、报告不准确等。
这些问题可能源于医生对心电图的解读认识不足、没能充分发挥心电图的潜力、医生与患者交流不畅等原因。
心电图不良事件的原因分析1. 缺乏统一的操作规范和培训:由于心电图操作需要技巧和临床经验,缺乏统一的操作规范和培训,导致从业人员水平不均,从而增加了技术问题发生的风险。
2. 设备老化和维护不当:心电图仪器属于高精密仪器,长时间使用后容易出现故障。
另外,由于医疗机构忽视设备的定期保养和维护,设备的故障率上升,影响了心电图记录的质量。
3. 医生专业水平参差不齐:心电图解读需要医生熟悉心脏解剖、心电生理以及各种疾病的心电图表现等知识。
不同医生的专业水平参差不齐,导致了临床问题的发生。
4. 医患交流不畅:对于患者来说,他们的症状和反馈是医生正确解读心电图的重要依据。
然而,由于医患交流不畅,可能存在信息传递不准确或不完整的情况,从而导致误诊等问题出现。
心电图不良事件的解决策略为了减少心电图不良事件的发生,我们可以采取以下策略:技术问题解决策略1. 建立统一的操作规范和培训体系,确保从业人员掌握正确的心电图操作技巧。
2. 定期对心电图仪器进行维护和更新,确保设备的正常运行。
心电图室不良事件报告制度背景介绍心电图室是医院中专门用于检查患者心脏功能的专门部门,通常由心电技师或心电医生负责。
在安全、高效地完成心电图检查的同时,心电室必须保证患者安全,及时发现和解决潜在的不良事件。
不良事件指的是与患者有关的,或与健康照护提供相关的意外、事故、失误、管理和监测问题。
这些不良事件可能严重威胁患者的生命健康,并可能导致误诊、延误治疗、治疗失败。
为了保障患者权益,提高检查质量,现推行心电图室不良事件报告制度。
不良事件类型心电图室不良事件主要包括两种类型:实质性不良事件和统计性不良事件。
实质性不良事件指的是确实与患者健康照护有关的不良事件,包括但不限于:心电图检查设备故障、操作失误、患者受伤、过程中感染等。
统计性不良事件指的是虽未对患者造成直接威胁或危害,但仍具有一定的管理、监测、量化价值的不良事件。
例如:影响诊断判断的异常报告、异常样本的仪器检查结果、器械维护周期过长等。
不良事件报告流程报告人员心电图室所有工作人员,包括医生、技师、护士等,均可成为不良事件的报告人员。
报告方式不良事件报告可以通过口头、书面和电子邮件等方式进行,报告人员应在发生事件后及时向心电图室护士长或质量管理部门报告。
报告内容1.不良事件的发生时间、地点、当事人等相关信息2.事件的性质、严重程度、对患者的危害程度等3.事件的原因、后果、解决措施等4.改进措施和预防措施等报告审核心电图室护士长或质量管理部门将对报告进行审核,确认不良事件内容、性质、严重程度等,并适时调查、复核不良事件的原因和解决措施,为制定预防措施、改进工作提供参考。
报告备案所有不良事件报告均需备案留存,存档时间不少于5年,以便日后的追溯和查证。
不良事件报告制度的优势减少心电图室的人为差错通过不良事件报告的制度,心电图室内逐渐建立了一个错漏自查体系,将潜在的差错和问题暴露在阳光下,从而有助于避免人为差错;提高工作质量和关注患者安全心电图室不良事件报告制度为提高工作质量、保障患者安全提供了一个良好的管理方式,有利于心电图室的全面质量管理,加强工作监督、管理和检查,提高工作效率和诊疗水平,更好地关注患者安全。
患者请假后院外死亡,这事到底该怪谁?摘要:晚患者离院回家期间突然呼之不应,面色发绀,经抢救无效死亡。
院方病历记载死亡原因:猝死,考虑恶性心律失常所致猝死可能性大。
患者李某因单位查体发现心脏有问题,遂到医院住院治疗,入院诊断为:高血压病2级很高危,心脏长大,窦性心律,心功Ⅱ级。
患者入院当日签订《劝阻住院患者外出告知书》,告知患者目前的疾病状况不适合外出。
如果患者外出,可能会出现的风险,以及会对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响等内容。
当晚患者离院回家期间突然呼之不应,面色发绀,经抢救无效死亡。
院方病历记载死亡原因:猝死,考虑恶性心律失常所致猝死可能性大。
法院认为:患者入院时在《劝阻住院患者外出告知书》上签字,医院明确告知患者住院期间外出可能出现的风险以及其他不可预知的风险以及不良后果,但患者仍然外出回家居住,医院已经履行了告知病情、医疗风险和监护等相关事宜的义务,患者作为危重病人需要配合医院选择住院管理模式。
患者入院时诊断心脏疾病严重,医院分析考虑恶性心律失常所致猝死可能性大,其死亡后虽未进行尸检,但患方庭审中也认可心脏猝死的死因。
患者擅自离院外出导致病情发生突变不能得到及时的诊治而发生心脏猝死,说明其死亡与自身疾病有直接的因果关系,患方要求医院承担医疗过错赔偿责任,理由不充分,不予支持。
案例二患者吴某因胰腺癌一年余,恶心、呕吐住院治疗,入院诊断为:胰腺癌晚期:腹腔广泛转移、盆腹腔积液;恶性肠梗阻。
入院后完善检查,并进行治疗。
入院两月后患者主动要求返家休息,院方反复交代风险,家属慎重考虑后坚持离院,并签字表示自愿承担一切后果,但未办理出院手续。
离院20天后患者在家中出现意识障碍、呼吸困难,遂入院治疗,经抢救无效于第二日凌晨死亡。
死亡诊断为“胰腺癌、恶性肠梗阻、肠黏连、肠道感染、腹腔感染、肺部感染、恶液质、营养不良、骨髓抑制、肝功能受损、肺部感染”。
司法鉴定认为:医院救治过程无明显过错,但医院对于病重患者同意回家治疗,对患者病情控制不利,不符合住院病人管理规定,存在不足,但该行为对患者的病情变化不负有责任。
急诊介入治疗急性心肌梗死后主要心脏不良事件分析研究刘建平宋玮金叔宣王彬尧郑道声林延龄 2005-12-13 13:49:50 中华医学实践杂志2003年9月第2卷第9期【摘要】目的观察分析急诊介入治疗(PCI)后的主要心脏不良事件(MACE)。
方法回顾分析了1996年2月~1999年12月396例急诊PCI治疗急性心肌梗死(AMI)患者的临床资料,并对其中265例进行了1~48个月(12.7±8.9个月)临床随访。
结果手术成功率为93%(367/396),死亡率为2%(8/396),急诊冠脉搭桥(CABG)4.8%(19/396)。
对手术成功的265例进行临床随访,其中4例再次发生急性心梗,21例因再狭窄而再次行PTCA术,6例因再狭窄伴多支严重病变接受CABG术,心衰3例,无死亡记录,MACE发生率为11.7%(31/265)。
结论急诊介入治疗AMI安全可靠,MACE发生率11.7%,近期和远期疗效佳。
关键词介入治疗急性心肌梗死经皮冠状动脉腔内血管成形术主要心脏不良事件MACE post acute PCI in AMI patientsLiu Jianping,Song Wei,Jin Shuxuan,et al.Renji Hospital Affiliated to Shanghai Second Medical University,hanghai200127.【Abstract】 Objective To assess the major adverse cardiac events(MACE)occurrence post acute percutaˉneous coronary intervention(PCI)in patients with acute myocardial infarction(AMI).MACE defined as cardiac death,myocardial infarction,target lesion revascularization and anginal status.Methods A retrospective study of396AMI patients treated with PCI during Feb,1996-Dec,1999.Clinical follow-up was completed in 265 patients.Results PCI success rate was93%(367/396),mortality was2%(8/396),acute CABG4.8%(19/396).After1to48months of clinical follow-up there were4re-AMIs(4/265)and21re-PCIs for angina pectoris,6CABGs,3heart failure,no death recorded.The MACE occurrence is11.7%(31/265).Conclusion Acute PCI is safe and feasible,signifiˉcantly decrease mortality,improve the short-and long-term therapeutic efficacy.The MACE occurrence post acute PCI is11.7%.Key words percutaneous conronary intervention acute myocardial infarction percutaneous transluminal coroˉnary angioplasty major adverse cardiac events(MACE)在CCU前时代急性心肌梗死近期的死亡率为30%;采用CCU和除颤、完善的血流动力学监测、β受体阻滞剂等使死亡率下降至15%;而溶栓治疗又使死亡率下降至6.5%[1]。
血管未归集的不良事件分析
本文主要分析了《血管未归集的不良事件分析》,具体内容如下:血管未归集的不良事件分析,心脏病介入手术是指经皮穿刺血管造影及支架植入术。
随着医学技术的进步,目前国际上对于冠状动脉疾病(狭窄>70%)的诊断与治疗已达到较高水平,而冠状动脉血管成形术( PTCA)是治疗冠心病最有效的方法之一。
然而由于冠状动脉
血管解剖复杂,并且人们对于其认识尚浅,导致了该项技术在临床应用过程中的诸多问题。
为此,笔者针对我院2011年10月-2012年12月期间收治的心脏病介入手术患者154例,回顾性地总结了心脏病介入手术中存在的不良事件,现报道如下。
1.3.2不良事件发生时间:我院在2011年10月至2012年12月期间共收治心脏病介入手术患者154例,所有患者均在术后出现相关不良事件,不良事件发生率约为6.8%。
1.4.1心脏病介入手术的类型:根据我院统计结果显示,所有患者均行 PTCA 术,不良事件发生率最低的是经桡动脉途径,占比为0.9%;不良事件发生率最高的是经股动脉途径,占比为11.7%。
1.5
不良事件原因分析:心脏病介入手术中常见的不良事件包括心律失常、出血和栓塞等,以下就这些不良事件进行分析。
- 1 -。
医疗器械不良事件案例医疗器械不良事件是指在医疗器械使用过程中,因器械设计、制造、使用等环节存在缺陷或不当操作而导致的意外事件。
这些事件可能给患者带来严重的健康风险,甚至危及生命。
下面我们将介绍一些医疗器械不良事件的案例,以便引起大家对医疗器械安全的重视和关注。
案例一,心脏起搏器故障。
一位患有严重心律失常的患者在手术后植入了心脏起搏器,起搏器是一种用于维持心脏正常跳动的医疗器械。
然而,不久之后,患者出现了晕厥和心悸等症状,经过医院检查发现是起搏器发生了故障。
经过调查发现,起搏器的制造商存在产品设计缺陷,导致了这起不良事件的发生。
患者最终需要进行器械更换手术,才能解决心脏问题。
案例二,人工关节材料脱落。
一位患有严重关节炎的患者接受了人工关节置换手术,手术后症状得到了明显缓解。
然而,几年后,患者出现了严重的关节疼痛和功能障碍,经过检查发现人工关节材料出现了脱落现象。
经过调查发现,人工关节制造商在材料选择和制造工艺上存在严重缺陷,导致了这起不良事件的发生。
患者需要进行二次手术,才能解决关节问题。
案例三,输液泵误操作。
一位护士在为患者进行输液治疗时,误将输液泵设置错误,导致药物剂量过大,患者出现了药物过量中毒的情况。
经过调查发现,输液泵的操作界面设计不够清晰,易于引起误操作。
这起不良事件提醒了医疗器械制造商需要在产品设计和使用说明上加强人性化设计,以避免类似事件再次发生。
以上案例反映了医疗器械不良事件对患者健康和生命造成的严重影响,也揭示了医疗器械在设计、制造和使用环节上存在的一些问题。
为了减少医疗器械不良事件的发生,医疗器械制造商需要加强产品质量管理,严格按照相关法规和标准进行设计和生产;医护人员需要加强对医疗器械的正确使用和操作培训,提高对不良事件的识别和处理能力。
只有全社会共同努力,才能确保医疗器械的安全可靠,为患者提供更好的医疗保障。
急诊介入治疗急性心肌梗死后主要心脏不良事件分析研究刘建平宋玮金叔宣王彬尧郑道声林延龄 2005-12-13 13:49:50 中华医学实践杂志2003年9月第2卷第9期【摘要】目的观察分析急诊介入治疗(PCI)后的主要心脏不良事件(MACE)。
方法回顾分析了1996年2月~1999年12月396例急诊PCI治疗急性心肌梗死(AMI)患者的临床资料,并对其中265例进行了1~48个月(12.7±8.9个月)临床随访。
结果手术成功率为93%(367/396),死亡率为2%(8/396),急诊冠脉搭桥(CABG)4.8%(19/396)。
对手术成功的265例进行临床随访,其中4例再次发生急性心梗,21例因再狭窄而再次行PTCA术,6例因再狭窄伴多支严重病变接受CABG术,心衰3例,无死亡记录,MACE发生率为11.7%(31/265)。
结论急诊介入治疗AMI安全可靠,MACE发生率11.7%,近期和远期疗效佳。
关键词介入治疗急性心肌梗死经皮冠状动脉腔内血管成形术主要心脏不良事件MACE post acute PCI in AMI patientsLiu Jianping,Song Wei,Jin Shuxuan,et al.Renji Hospital Affiliated to Shanghai Second Medical University,hanghai200127.【Abstract】 Objective To assess the major adverse cardiac events(MACE)occurrence post acute percutaˉneous coronary intervention(PCI)in patients with acute myocardial infarction(AMI).MACE defined as cardiac death,myocardial infarction,target lesion revascularization and anginal status.Methods A retrospective study of396AMI patients treated with PCI during Feb,1996-Dec,1999.Clinical follow-up was completed in 265 patients.Results PCI success rate was93%(367/396),mortality was2%(8/396),acute CABG4.8%(19/396).After1to48months of clinical follow-up there were4re-AMIs(4/265)and21re-PCIs for angina pectoris,6CABGs,3heart failure,no death recorded.The MACE occurrence is11.7%(31/265).Conclusion Acute PCI is safe and feasible,signifiˉcantly decrease mortality,improve the short-and long-term therapeutic efficacy.The MACE occurrence post acute PCI is11.7%.Key words percutaneous conronary intervention acute myocardial infarction percutaneous transluminal coroˉnary angioplasty major adverse cardiac events(MACE)在CCU前时代急性心肌梗死近期的死亡率为30%;采用CCU和除颤、完善的血流动力学监测、β受体阻滞剂等使死亡率下降至15%;而溶栓治疗又使死亡率下降至6.5%[1]。
急诊PCI可以更迅速地实现有效的早期再灌注,本文对396例AMI患者接受急诊PCI术后的近远期效果进行分析,探讨其对预后的影响。
1 资料与方法1.1 病例选择从1996年2月~1999年12月,396例AMI患者接受急诊PCI治疗,男316例(55±11岁),女80例(62±9岁),梗塞相关动脉(IRA)LAD221例、LCX33例、RCA141例、LM1例。
1.2 围术期用药术前均接受阿司匹林300mg、噻氯匹定500mg或氯吡格雷150mg、术时用肝素100~150U/kg,手术时间超过2h者,根据ACT结果适量追加肝素,维持术中ACT>300s,术后阿司匹林100mg/d长期维持,噻氯匹定250mg/d或氯吡格雷75mg/d维持4~6周,长期给予他汀类药物,术后4h若ACT<150s则拔除动脉鞘。
1.3 PTCA治疗先以Judkins法行选择性冠脉造影,然后按照常规步骤对梗塞相关冠脉行PTCA术,其中323例患者植入支架,支架与靶血管直径之比为1.0~1.1:1。
介入治疗成功标准:达到TIMIⅢ级血流,直径狭窄减少到20%以下,并不伴有死亡或需要CABG者。
1.4 临床随访终目标为心源性死亡、再次AMI、再次PTˉCA或CABG,心绞痛。
2 结果男性患者是女性患者的3.95倍,发病年龄女性显著大于男性(P<0.01),梗塞相关动脉LAD 最多,RCA次之。
396例AMI患者中367例成功地接受了急诊PCI术并康复出院(成功率为93%)。
396例患者中高血压占46.8%,高血脂占64.8%,糖尿病占28.7%,吸烟占49.8%,冠心病家属史14.1%。
单支病变占43%,两支病变占33.5%,三支病变占22%,累及左主干病变占1.5%。
死亡的8例中有2例因心源性休克死亡,另外术后1天死亡1例、术后2天死亡1例、术后3天死亡2例、术后10天死亡1例、术后11天死亡1例,其中1例为左主干病变外,其余均系三支严重病变患者。
有13例患者因PCI失败而接受急诊CABG术(3例合并左主干病变),另外6例在PCI后3~12天因血流动力学不稳定而接受CABG术(5.3±3.5天)(其中1例左主干病变),还有2例急诊PCI失败者未接受CABG,仅药物保守治疗,其中1例为三支严重病变合并左主干病变,最后因反复心衰于2个月后死亡。
对已接受成功介入治疗的265例患者进行为期1~48个月(12.7±8.9个月)临床随访,其中4例原先接受介入治疗的部位发生再次急性心梗(发生时间分别为16个月、5个月、2个月和4个月);21例因再狭窄而再次行PCI术(时间为6±3.9个月);6例因再狭窄且多支严重病变接受CABG术(时间为6±7.7个月);MACE发生率为11.7%;心衰3例(时间分别为5个月、4个月和23个月),无死亡记录。
3 讨论急诊PCI可尽早重建阻塞的梗塞相关动脉(IRA),从而改善功能和存活均受到严重威胁的心肌组织细胞,保护左室机械功能及对临床终点事件产生有益的影响。
本文396例急诊PCI治疗AMI患者的住院死亡率为2%,使AMI的死亡率较溶栓治疗下降70% [1],远低于其他文献报道[2],这可能与本组81%以上患者植入支架[3,4]及19例患者成功地接受急诊CABG有关。
本研究说明急诊PCI与CABG能大大降低AMI的死亡率。
该资料中死亡8例均为男性,与文献报道女性死亡率高相反[5,6],可能与该组男性患病率是女性的3.95倍有关,该组女性患者三支严重病变少。
接受急诊CABG19例中,女性也仅有1例。
对已接受成功PCI治疗的265例患者进行为期1~48个月临床随访,其中4例原IRA部位再次闭塞心梗;21例因再狭窄且有心肌缺血证据(平板运动试验阳性或多巴酚丁胺超声心动图试验阳性或同位素心肌显像有缺血)而再次行PTCA治疗;6例因再狭窄且多支严重病变接受CABG 术,所以总的MACE人数为31例,MACE发生率为11.7%。
MACE发生率低可能与积极的他汀类药物应用有关。
结论:(1)在技术条件成熟的医院开展急性心肌梗死急诊介入治疗是安全有效的,介入治疗成功率为93%。
(2)急诊介入治疗后再狭窄率未比择期手术患者高。
(3)成功介入治疗后再予积极的药物治疗配合,如他汀类药物和抗血小板药物的应用,可改善患者的预后。
介入治疗与药物治疗有机地相结合非常重要。
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