维持性血液透析患者血压节律的研究进展

中国血液净化2013年7月第12卷第7期Chin J Blood Purif,July,2013,V ol.12,No.7维持性血液透析(Maintenance Hemodialysis,MHD)患者中有70%～80%的患者存在透析前血压升高，并且难以较好地控制。

高血压同MHD患者的心血管死亡率和全因死亡率密切相关。

血液透析过程中的血流动力学变化使心血管死亡率增加3倍[1]。

MHD 患者高血压发生的因素较多，特别是间断机体容量的变化使得其血压的变化很复杂[2]。

另外，MHD 患者血压的昼夜节律同普通人群不同，正常的昼夜节律消失，每个透析周期都会经历容量波动[3]，致使MHD 患者的血压更加难以控制。

本文旨在阐述MHD 患者的血压节律及可能机制。

1MHD 患者的血压节律正常人群的血压从清晨觉醒后开始上升，约8～9时达白昼高峰，以后逐渐下降至平稳状态，12～14时降至白昼最低点，至17～18时出现白昼第2个高峰，夜间0～2时左右为最低点，出现一个夜间低谷，以后血压逐渐平缓[4]。

白天血压均值相对较高，夜间血压总体水平有所下降。

夜间血压较白天下降10%的称为杓型血压；夜间血压均值与白昼血压均值相比，下降小于10%称为非杓形血压；夜间血压均值与白昼血压均值相比，下降大于20%称为极度杓形血压[5]。

MHD 患者的血压杓形幅度减弱[6]，具有均值高、昼夜节律消失和晨峰现象明显的特点，其昼夜血压节律表现为日间收缩压及舒张压升高，而夜间收缩压及舒张压下降数值小，呈典型的非杓形血压模式。

即使是规律透析的MHD 患者，也有约80%患者的血压为非杓形。

2MHD 患者血压节律同心血管事件之间的关系早有学者发现血液透析患者的血压同心血管死亡率之间的关系呈U 形相关[5]，即透析前和透析后的收缩压过低[＜110mmHg(1mmHg=0.133kpa)]，透析后收缩压和舒张压过高(SBP ≥180mmHg 和DBP ≥90mmHg)均会增加心血管死亡率。

血压昼夜节律的变化对心、脑、肾等脏器血管的结构和功能具有重要的保护作用，是适应机体机能的方式。

血压节律的改变，尤其是夜间血压水平的升高[6]，对脑血管损害、左心室肥厚等影响更大。

Manchang Liu 等[8]将MHD 患者分为杓形血压组和非杓形血压组，观察其24h 动态血压，随访5.8年后发现非杓形血压组患者的冠状动脉硬化及左室肥厚发生率明显高于杓形血压组，心血管事件的发生率及死亡率分别是杓形血压组的3.5倍和9倍，且累计生存率显著降低，另外夜间收缩压的下降同心血管事件的发生率及死亡率负相关。

Narita I 等[9]的研究发现仅有25%的MHD 患者血压昼夜节律正常，大部分MHD 患者的夜间血压高，夜间血压下降幅度减少，在此期间心脑血管并发症的发生率增加。

3MHD 患者血压节律的机制3.1容量负荷容量超负荷是MHD 患者血压升高的主要原因。

动态血压监测显示，透析结束后随着时间的增加，透析间期的血压逐渐升高[10]。

Agarw-al R 等[11]同样使用动态血压监测显示，透析结束15h 后的平均动态血压为147/82mmHg，45h 后的平均动态血压增加到161/88mmHg。

对49例非糖尿病MHD 患者研究发现[9]，透析当天与透析后第2天血压平均值无明显变化，但透析第2天后的夜/昼血压比值由0.92增加到0.97，非杓形血压发生率明显增加，而且超滤量同夜间血压下降呈正相关，提示细胞外液量的增加同夜间血压下降明显相关。

但也有研究[12]表明MHD 患者的超滤量增加、容量负荷降低后，昼夜血压节律并没有得到改善。

3.2自主神经功能紊乱自主神经功能的平衡对血压的调节起着重要作用。

健康人群白天交感神经活性增加，夜间减弱。

但慢性肾功能衰竭患者的自主神经功能发生紊乱，夜间交感神经活性无明显下降，致夜间血压下降减•综述与讲座•维持性血液透析患者血压节律的研究进展周巧巧汤锋中图分类号：R318.16文献标识码：A doi:10.3969/j.issn.1671-4091.2013.07.013作者单位：610061成都，中国人民解放军第452医院肾内科通信作者：汤锋成都，中国人民解放军第452医院肾内科Email:tangf1987@••394弱，血压昼夜节律紊乱。

心率变异性(heart rate variability,HRV)是评价人体自主神经活动功能的指标，也是MHD患者死亡率的独立危险因素[13]。

迄今为止，极少数的研究[14]运用非线性的方法来评估MHD 患者的HRV，频域分析法是最常见的方法。

HRV频域分析包括低频、高频、低频/高频。

Liu M[8]发现MHD患者的交感和副交感神经功能明显抑制，然而，杓形血压MHD 患者的夜间HRV高频明显升高，且低频/高频比值明显下降等节律得以保留，非杓形血压MHD患者的这一节律消失。

这些发现提示透析患者非杓形血压的发生与自主神经功能紊乱密切相关，非杓形血压夜间交感与副交感平衡障碍，交感活性无明显下降，夜间交感输出增多，血压下降减弱，血压昼夜节律紊乱。

3.3血管活性物质异常褪黑素(melatonin,MLT)在肝脏中分解为6-羟褪黑素(6-sulfatoxymelatonin,6-SMT)，由肾脏排出体外。

MLT的合成和分泌有非常明显的昼夜节律，白天分泌减少，夜间分泌增多，引起夜间血压下降，从而形成昼高夜低的正常血压节律。

Karasek M等[15]发现MHD患者夜间MLT平均浓度明显低于健康对照组，只有26.7%的透析患者保持MLT昼夜节律，73.3%的透析患者MLT昼夜节律消失，这可能与肾上腺素能系统的功能紊乱有关。

1项随机、双盲、安慰剂对照的横断面研究发现[16]，对MHD患者每晚22点给予3mgMLT，18周后患者的主观和客观睡眠参数都好转，入睡时间缩短，睡眠质量提高，MLT昼夜节律恢复。

Scheer等[17]对未治疗的原发性高血压患者每晚睡前1h给予2.5mgMLT，夜间血压明显降低。

3.4夜间睡眠障碍30%～80%MHD患者的睡眠质量下降，快速眼球运动睡眠(rapid eye movement sleep,REM sleep)时间缩短[16]，但夜间睡眠质量同夜间血压有明显的相关性。

对既往无睡眠呼吸暂停综合征者应用24h 动态血压监测及腕部记录检查发现，睡眠良好者与睡眠中断或睡眠较差者相比，其夜间血压明显降低，而且夜间血压下降减少者其夜间觉醒次数增多及深睡眠时间缩短。

De Santo等[18]发现41%～85%的MHD 患者及53%的慢性肾脏病患者(4～5期)睡眠节律紊乱，包括夜间入睡困难、夜间觉醒次数增多、早醒、白天嗜睡等现象。

3.5其它尿毒症及透析[19]都会显著影响MHD患者自身的血压节律，并导致自我调节功能逐渐消失。

透析会扰乱机体内源性节律与相应器官之间的同步，另外，食物的摄入、透析时体温的改变等都会影响MHD患者的血压节律。

4MHD患者血压靶目标最新的欧洲高血压-心脏病协会(ESH-ESC)指南和美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(Joint National Committee7th Report，JNC7)定义了高血压(≥140/90mmHg)和最佳血压水平(＜120/80mmHg)，认为高血压病患者的治疗靶目标是血压＜140/90mmHg，合并糖尿病或肾脏病患者的血压应＜130/80mmHg。

但这些指南主要针对普通人群，并没有明确指出MHD患者血压控制的靶目标，因此并不适合MHD患者。

Walter H等[20]推荐透析前血压140～160/70～90mmHg，透析后血压135～154/70～90mmHg，此时MHD患者的死亡风险最低。

LondonGM等[21]推荐MHD 患者最佳透析前血压为150～160/85～90mmHg。

HEMO研究数据表明[22]，透析前收缩压小于120mmHg 组与透析前收缩压140～159mmHg组相比，患者死亡风险增高，而透析前收缩压≥160mmHg则不会增加死亡风险。

另1项研究[23]表明透析前收缩压在150～169mmHg之间不会增加死亡风险，但收缩压大于170mmHg可增加透析时间大于3年患者的死亡风险。

MHD患者理想的血压靶目标尚没有一致定论。

K/DOQI指南[24]推荐透析前血压小于140/90mmHg，透析后血压小于130/80mmHg，但该推荐是从普通高血压人群中拓展出来，并没有大量随机对照临床试验证明，缺乏循证医学证据。

由于MHD患者血流动力学不稳定，很难决定最佳血压测量时间，所以在透析中只要症状性低血压不出现，仍应遵循指南控制血压，直到大规模可靠的随机对照临床试验出现，为最佳血压靶目标值提供循证医学[25]。

5小结MHD患者血压的昼夜节律同普通人群不同，正常的昼夜节律消失，表现为日间收缩压及舒张压升高，而夜间收缩压及舒张压下降数值小，呈典型的非杓形血压模式。

非杓形血压患者的心血管事件的发生率及死亡率明显增高。

MHD患者非杓形血压的发生可能同容量超负荷、自主神经功能紊乱、褪黑素等血管活性物质异常、夜间睡眠障碍等因素相关。

MHD患者理想的血压靶目标尚没有一致定论，仍应遵循指南控制血压。

除了限盐限水、减轻MHD 患者的容量负荷、达到干体重外，还应联合使用降压药积极控制血压。

由于MHD患者约80%为非杓形高血压，可选择能改善患者血压节律的长效降压药，如替米沙坦[26]、奥美沙坦[27]等，且傍晚服用效果更佳[28]，可减少夜间血压波动并避免清晨给药时出现的透析中低血压[28]。

参考文献[1]Lucas MF,Quereda C,Teruel,et al.Effect of hyperten-sion before beginning dialysis on survival of hemodial-ysis patients[J].Am J Kidney Dis,2003,41:814-821. [2]Van Buren PN,Inrig JK.Hypertension and hemodialysis:pathophysiology and outcomes in adult and pediatric populations[J].Pediatr Nephrol,2012,27:339-350. [3]Roberts MA,Pilmore HL,Tonkin AM,et al.Challengesin blood pressure measurement in patients treated with maintenance hemodialysis[J].Am J Kidney Dis,2012, 60:463-472.[4]Robles NR,Cancho B,Ruiz-Calero R,et al.Nighttimeblood pressure fall in renal disease patients[J].Ren Fail,2003,25:829-837.[5]Staessen J,Bulpitt CJ,O'Brien E,et al.The diurnalblood pressure profile.A population study[J].Am J Hy-pertens,1992,5:386-392.[6]Hansen TW,Li Y,Boggia J,et al.Predictive role ofthe nighttime blood pressure[J].Hypertension,2011, 57:3-10.[7]Zager PG,Nikolic J,Brown RH,et al.“U”curve asso-ciation of blood pressure and mortality in hemodialy-sis patients[J].Kidney Int,1998,54:561-569.[8]Liu M,Takahashi H,Morita Y,et al.Non-dipping is apotent predictor of cardiovascular mortality and is as-sociated with autonomic dysfunction in haemodialysis patients[J].Nehprol Dial Transplant,2003,18:563-569.[9]Narita I,Okada M,Omori S,et al.The circadianblood pressure rhythm in non-diabetic hemodialysis patients[J].Hypertens Res,2001,24:111-117.[10]Santos SF,Mendes RB,Santos CA,et al.Profile of in-terdialytic blood pressure in hemodialysis patients [J].Am J Nephrol,2003,23:96-105.[11]Agarwal R,Light RP.Chronobiology of arterial hyper-tension in hemodialysis patients:implications for home blood pressure monitoring[J].Am J Kidney Dis, 2009,54:693-701.[12]Agarwal R.Regulation of circadian blood pressure:from mice to astronauts[J].Curr Opin Nephrol Hyper-tens,2010,19:51-58.[13]Oikawa K,Ishihara R,MaedaT,et al.Prognostic valueof heart rate variability in patients with renal fail-ure on hemodialysis[J].Int J Cardiol,2009,131:370-377.[14]Ferrario M,Raimann JG,Thijssen S,et al.Effects ofdialysate glucose concentration on heart rate variabil-ity in chronic hemodialysis patients:results of a pro-spective randomized trial[J].Kidney Blood Press Res,2011,34:334-343.[15]Karasek M,Szuflet A,Chrzanowski W,et al.De-creased melatonin nocturnal concentrations in hemodi-alyzed patients[J].Neuro Endocrinol Lett,2005,26: 653-656.[16]Koch BC,Nagtegaal JE,Hagen EC,et al.The effects ofmelatonin on sleep-wake rhythm of daytime haemodialy-sis patients:a randomized,placebo-controlled,cross-over study(EMSCAP study)[J].Br J Clin Pharmacol, 2009,67:68-75.[17]Scheer FA,Van Montfrans GA,van Someren EJ,et al.Daily nighttime melatonin reduces blood pressure in male patients with essential hypertension[J].Hyperten-sion,2004,43:192-197.[18]De Santo RM,Bartiromo M,Cesare MC,et al.Sleepingdisorders in patients with end-stage renal disease and chronic kidney disease[J].J Ren Nutr,2006,16:224-228.[19]Kooman JP,Usvyat L,van der Sande FM,et al.'Timeand Time Again':oscillatory and longitudinal time pat-terns in dialysis patients[J].Kidney Blood Press Res, 2012,35:534-548.[20]Walter H,Horl.Hypertension in end-stage renal dis-ease:different measures and their prognostic signifi-cance[J].Nephrol Dial Transplant,2010,25:3161-3166.[21]London GM.Controversy on optimal blood pressure onhaemodialysis:lower is not always better[J].Nephrol Dial Transplant,2001,16:475-479.[22]Chang TI,Friedman GD,Cheung AK,et al.Systolicblood pressure and mortality in prevalent haemodialy-sis patients in the HEMO Study[J].Hum Hypertens, 2011,25:98-105.[23]Stidley CA,Hunt WC,Tentori F,et al.Changing rela-tionship of blood pressure with mortality over time among hemodialysis patients[J].Am Soc Nephrol,2006, 17:513-520.[24]K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovasculardisease in dialysis patients[J].Am J Kidney Dis, 2005,45:S49-S57.[25]王嘉林，袁伟杰.血液透析患者最佳血压水平控制的研究进展[J].中国血液净化,2012,7:396-398.[26]Masuda S,Tamura K,Wakui H,et al.Effects of angio-tensinⅡtype1receptor blocker on ambulatory blood pressure variability in hypertensive patients with overt diabetic nephropathy[J].Hypertens Res,2009, 32:950-955.[27]Fukuda M,Yamanaka T,Mizuno M,et al.AngiotensinⅡtype1receptor blocker,olmesartan,restores noctur-nal blood pressure decline by enhancing daytime natri-uresis[J].J Hypertens,2008,26:583-588.[28]王梅.血液透析患者血压控制的目标值及措施[J].中国血液净化,2007,1:1-2.(收稿日期：2012-12-10)(本文编辑：王丽萍)。