病历质控制度

医院病历质控工作制度一、前言为加强医院病历质量管理，确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时、安全的原则，确保病历的保存管理工作。

2. 保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。

纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中；电子病历应存储在医院信息系统（HIS）中，并进行备份。

3. 保存期限：根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历保存期限为30年，门诊病历保存期限为15年。

4. 保存要求：（1）病历应按照患者就诊时间顺序进行整理，确保病历的连续性和完整性。

（2）病历保存期间，不得随意涂改、折叠、损坏、丢失或借出。

（3）病历管理人员应定期对病历进行清点，发现问题及时报告并处理。

5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院病历质量管理小组审查，报院长批准后，可进行销毁。

销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。

6. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交至相应部门，并做好交接记录。

7. 病历保存管理制度的培训与考核：医院应定期对病历管理人员进行培训，提高其业务素质和责任心。

同时，对病历保存管理工作进行定期或不定期的考核，对存在的问题及时整改。

三、病历书写1. 书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整清晰，不得使用圆珠笔、铅笔或红墨水。

（2）病历内容应真实、准确、完整，不得有遗漏或虚构。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。

（4）病历记录应及时，入院记录应在患者入院24小时内完成，病程记录、手术记录等应及时反映患者的病情变化。

2. 书写要求：（1）病历应由具有执业资格的医师书写，实习医师书写的病历需由带教老师审阅签名。

（2）病历记录应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及执行情况等。

病历质量质控管理制度病历质量控制管理制度为了提高医院病历质量，特制定本管理制度。

一、监控组织一）设立医院病历质量管理委员会，由院长任主任，并下设办公室。

主要职责包括：1.确立病历质量管理目标；2.对全院病历质量进行全程监控；3.对重大病历质量问题进行研究处理；4.对病历质量进行督促检查并提出改进意见。

二）各科室成立病历质量监控小组，由科主任任组长，三至四名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量。

主要职责包括：1.确立本科室病历质量管理目标；2.对本科室病历质量进行全程监控；3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。

二、病历书写规范一）严格执行XXX《山东省病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。

二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4开纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。

三）打印病历应符合卫生部《病历书写规范》（最新版）的相关要求。

四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。

在入院记录最后的初步诊断的左边，记录“所述内容记录属实，患者或家属签字，年月日”，或盖有同等字样的章。

五）电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》(卫医政发【2010】24号）的相关要求。

三、病历质量控制标准执行XXX《山东省病历书写基本规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。

四、病历质量控制范围包括：门（急）诊病历、运行病历、终末病历。

五、病历质量全程监控流程一）基础教育质量控制1.新职工入院教育期间，医院统一安排关于病历书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。

2.各科室由教学秘书或主管医师对新入科室的实生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。

3.医院每年组织一至二次全院性的病历书写规范讲座。

制定病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录是医疗机构为规范医务人员的病历书写行为，提高病历质量的管理制度。

一、病历书写质控管理制度1. 病历书写要求：- 病历必须真实、准确、完整，反映患者的病情和医疗过程。

- 病历必须按照规定的格式书写，包括病案首页、病程记录、检查报告、手术记录等。

- 病历中禁止出现任何虚假、夸大或重复信息。

- 病历中涉及敏感信息必须加密处理，确保患者隐私安全。

2. 病历书写规范：- 病历必须使用标准词汇和术语，避免使用模糊或不规范的表述。

- 病历必须根据病人具体情况进行书写，避免模板化或套用他人病历。

- 病历必须及时更新和修改，确保任何变化或进展都能准确记录。

3. 病历审核：- 病历必须经过专业医务人员审核，确保病历内容准确、逻辑清晰。

- 病历审核要记载审核人姓名和审核日期，留存审核记录。

4. 病历修订和注明：- 在病历发现错误或不准确之后，必须及时修订，并在修订处注明修改人、修改时间和修改原因。

- 在病历需要补充说明或解释的情况下，必须在病历中注明补充说明人、说明时间和内容。

二、病历书写质控记录1. 病历书写质控记录表：- 记录每个医务人员病历书写情况的质控表格，包括医生姓名、病历编号、书写时间等信息。

- 记录每个病历书写的评估结果，包括准确性、完整性等方面的评分。

2. 病历质控会议记录：- 记录每次病历质控会议的时间、地点和参会人员。

- 记录会议讨论的病历案例，以及针对质控结果提出的改进措施和建议。

3. 病历修订记录：- 记录每次病历修订的内容、修订人、修订时间和修订原因。

以上是制定病历书写质控管理制度及记录的基本内容，医疗机构可以根据实际情况进行具体制定和实施。

同时，必须进行定期的复查和评估，确保质控制度的有效性和可持续性。

病历质控管理制度一、引言病历质控是医疗卫生机构进行绩效管理、质量监控的重要手段之一。

病历作为医疗卫生工作的重要组成部分，是医疗卫生机构提供医疗服务和进行医疗管理的依据。

因此，建立科学有效的病历质控管理制度对于保障医疗卫生服务质量、提高医疗机构工作水平具有重要意义。

二、制度目的病历质控管理制度的目的是明确和规范医疗卫生机构病历质控的管理要求、工作程序，确保病历的合法性、合规性和准确性，提高病历质量，保障患者的安全和权益。

具体包括以下几个方面：1.确保病历的规范填写，防止病历造假和篡改；2.提高医务人员的诊疗水平和专业素质，促进医务人员的规范操作；3.保障患者的知情权和隐私权，加强患者与医务人员之间的沟通与交流；4.加强病历的保存和管理，保护医疗机构的合法权益。

三、制度内容1.病历填写要求（1）病历的书写应规范清晰，字迹工整，必要时可用书写辅助工具。

（2）病历的内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往病史、家族史、过敏史、个人史等。

（3）病历应按照诊断和治疗过程的时间顺序进行记录，确保病程的完整性。

2.病历审核要求（1）每份病历都应进行审核，确保病历的准确性和合规性。

（2）病历审核应由具备临床医学知识和执业资格的医务人员进行，确保审核结果的专业性和可靠性。

（3）病历审核应注重对病历诊断和治疗方案的合理性和科学性进行评估，提出意见和建议。

3.病历归档要求（1）病历归档应按照规定的时间进行，确保病历的及时归档。

（2）病历归档应按照规定的程序进行，确保病历的安全性和可查性。

（3）病历归档时应对归档的病历进行分类整理，便于查找和检索。

4.病历保密要求（1）医务人员应严守患者的隐私权，不得将患者的病历泄露给无关人员。

（2）病历的电子存储和传输应采取安全措施，防止病历的非法获取和篡改。

（3）医务人员应对病历保密工作进行培训，增强保密意识。

四、制度执行1.医务人员应严格按照病历质控管理制度的要求进行病历的填写、审核、归档和保密等工作。

病历质控工作制度第一章总则第一条为了规范病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》及《四川省打印病案暂行规定》等相关法律法规，结合我院实际，制定本制度。

第二条本制度适用于我院各科室病历的质控管理工作。

第三条病历质控工作坚持以人为本、预防为主、全面管理、持续改进的原则，确保病历质量符合国家法律法规和行业标准。

第四条病历质控工作应当遵循科学性、客观性、公正性、保密性原则，确保病历质控结果的真实、准确和公正。

第二章病历质控组织机构与职责第五条医院设立病历质控委员会，负责全院病历质控工作的组织、协调和监督。

病历质控委员会由医务科、护理部、临床科室等部门负责人组成。

第六条病历质控委员会下设病历质控小组，负责具体执行病历质控工作。

病历质控小组成员由各临床科室具有丰富病历管理经验的医师和护士组成。

第七条各临床科室设立病历质控责任人，负责本科室病历质控工作的组织实施。

病历质控责任人由科室主任或副主任医师担任。

第八条病历质控组织机构职责：（一）病历质控委员会职责：1. 制定和修订病历质控工作制度；2. 监督病历质控工作的实施；3. 定期分析病历质控结果，提出改进措施；4. 处理病历质控工作中的争议和问题。

（二）病历质控小组职责：1. 执行病历质控工作计划；2. 对本科室病历进行质控检查，提出改进措施；3. 定期向病历质控委员会报告病历质控工作进展；4. 协助科室病历质控责任人处理病历质控工作中的问题。

（三）科室病历质控责任人职责：1. 组织实施本科室病历质控工作；2. 对本科室病历质量进行监督和检查；3. 组织本科室医护人员进行病历质控培训；4. 及时发现和处理病历质控工作中存在的问题。

第三章病历质控工作内容与流程第九条病历质控工作内容包括：（一）病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，其他病历资料按照相关规定及时书写。

（二）病历内容完整性：病历应包括患者基本信息、病情描述、诊断、治疗方案、病情变化、治疗效果、医嘱等内容。

病历质控和电子化管理制度第一章总则第一条目的和依据为了保障患者权益，提高医疗质量和安全性，规范病历管理工作，加强病历质控，提升医疗信息化水平，订立本制度。

第二条适用范围本制度适用于本医院全部科室的病历管理工作。

第三条定义•病历：指医生依据对患者的诊疗过程进行记录、整理和保管的一套医疗文件。

•病历质控：指对医院病历管理工作进行评估、监督和改进的过程。

•电子化管理：指将纸质病历转化为电子病历并实现电子化管理的过程。

第二章病历质控第四条严格执行病历书写规范•医生在书写病历时，必需依照规范要求填写各项内容，确保病历完整、准确、清楚。

•病历必需包含基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案等内容。

•病历应以规定的纸质或电子模板进行填写，不得随便修改或删除已填写内容。

•签名、注销和修改病历必需依照规定的程序和要求执行，并附上合理的修改说明。

第五条完善的录入和审核机制•病历必需由主治医生亲自录入，确保医生对患者的了解和把握。

•录入的病历必需经过相应科室负责医生的审核，确保病历准确、可靠。

•规定医生和科室之间的病历审核流程和时限，严禁医生为他人代签、代填病历。

第六条定期开展病历质量评估•每个科室负责人要定期组织对本科室病历进行质量评估。

•依据评估结果，第一时间发现问题并提出改进看法和措施。

•病历质量评估结果要向全院进行通报，并与相关科室进行沟通和共享经验。

第三章电子化管理第七条渐渐实施电子病历•本医院将渐渐推动纸质病历向电子病历的转化和管理。

•每个科室要依照医院统一要求，乐观搭配推动电子病历建设。

•确保电子病历系统的正常运行和数据安全。

第八条存储和保护电子病历•全部电子病历必需进行周期性备份，确保数据安全。

•电子病历的保密性要得到严格保护，非授权人员不得查阅或窜改电子病历。

•离职医生的电子病历要归档并进行合理保管，确保病历的可追溯性。

第九条供应便捷的电子病历查询和共享服务•电子病历系统要具备稳定的网络和高效的查询功能，方便医生和其他医疗人员查阅病历。

病历质控制度病历质控在医疗机构中扮演着重要的角色，对保障医疗质量、减少医疗纠纷、提高医疗服务水平具有至关重要的作用。

病历质控制度是一套旨在规范病历记录、提高病历质量的管理制度，它涉及到医生、护士、医疗管理人员等多个环节。

本文将介绍病历质控制度的重要性、组成要素以及实施过程。

一、病历质控制度的重要性1. 提升医疗质量：病历是医疗活动的记录形式，是医生和患者交流沟通的纽带。

通过病历质控制度的实施，可以规范病历的记录方式和内容，保证病历记录的真实、准确和完整，从而提升医疗质量。

2. 减少医疗纠纷：病历质控制度的实施可以有效地减少医疗纠纷的发生。

通过规范病历的记载，避免病历中的模糊、矛盾等问题，减少患者和医生之间的误解和矛盾，从而减少医疗纠纷的发生。

3. 加强医疗信息管理：病历是医疗信息的重要组成部分，它包含了患者的基本信息、病史、诊断结果、治疗方案等重要内容。

通过病历质控制度的实施，可以加强对医疗信息的管理和保护，避免信息泄露和滥用。

二、病历质控制度的组成要素病历质控制度是由多个组成要素构成的，下面将介绍几个主要的组成要素。

1. 病历质量评估指标：通过制订明确的评估指标，可以对病历质量进行量化评估。

评估指标可以包括病历完整性、准确性、规范性等方面的要求，通过评估指标来判断病历的质量。

2. 病历质控人员：病历质控需要有专门的人员负责执行和监督。

医疗机构可以设立病历质控科室或委派相关人员来完成病历质控工作，确保病历质控制度的有效实施。

3. 病历质控流程：病历质控需要有明确的流程和步骤。

包括病历的审核与复核、问题反馈与整改、病历质量评估与考核等环节。

通过明确的流程，可以保证病历质控工作的有序进行。

4. 病历质控工具：病历质控工具是病历质控的重要手段之一。

可以通过电子病历系统、病历模板等工具来辅助质控工作，提高病历质量。

三、病历质控制度的实施过程1. 制定病历质控制度：医疗机构应根据自身的情况和需求，制定适合自己的病历质控制度。

病历质控室工作制度一、目的和原则1.1 病历质控室工作的目的是确保医院病历的质量，保障医疗安全，提高医疗服务水平，并为医疗纠纷提供有效的证据。

1.2 病历质控室工作应遵循客观、公正、及时、准确的原则，严格按照国家和医院的有关规定进行。

二、组织机构和职责2.1 病历质控室设在医务科，由医务科负责人负责，设病历质控组长一名，质控医师、质控护士若干名。

2.2 病历质控室工作职责：2.2.1 病历质控组长：负责病历质控室的日常工作，组织实施病历质控工作，协调解决病历质控中遇到的问题，对病历质控结果进行分析和总结。

2.2.2 质控医师：负责对出院病历进行质控，检查病历的完整性、规范性和准确性，对发现的问题提出整改意见，并跟踪整改情况的落实。

2.2.3 质控护士：负责对护理文书进行质控，检查护理文书的完整性、规范性和准确性，对发现的问题提出整改意见，并跟踪整改情况的落实。

三、工作流程3.1 病历质控室工作流程分为三个层级：一级质控、二级质控和三级质控。

3.2 一级质控：由各临床科室质控组长负责，对本科室病历进行日常质控，确保病历的完整性、规范性和准确性。

3.3 二级质控：由各临床科室副主任医师（或主治医师）负责，对本科室病历进行定期质控，检查病历的完整性、规范性和准确性，对发现的问题提出整改意见，并跟踪整改情况的落实。

3.4 三级质控：由医务科质控医师负责，对出院病历进行质控，检查病历的完整性、规范性和准确性，对发现的问题提出整改意见，并跟踪整改情况的落实。

四、质控内容和标准4.1 病历质控内容包括：病历的完整性、规范性、准确性、及时性等方面。

4.2 病历质控标准按照国家和医院的有关规定执行，主要包括《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》等。

五、奖惩措施5.1 对病历质控工作表现突出的个人和科室，给予表彰和奖励。

5.2 对病历质控工作不力的个人和科室，给予批评和处罚。

六、工作记录和总结6.1 病历质控室应做好工作记录，记录病历质控的时间、地点、人员、内容、发现的问题及整改情况等。

病历质控管理制度1. 前言病历是医院日常工作中不行或缺的紧要文书，对于医疗质量、医疗安全和医疗纠纷处理起侧紧要作用。

为了规范、统一和提高病历质量，在此订立本《病历质控管理制度》。

2. 适用范围本制度适用于本医院全部科室和医务人员，包含医生、护士、技术人员等。

3. 病历书写要求3.1 医生需依照病历书写要求规范填写病历，确保病历内容完整、准确、清楚。

3.2 病历书写需使用蓝色或黑色墨水笔填写，不得使用铅笔、钢笔或者其他颜色的笔。

3.3 病历纸必需使用规定格式，包含病历表头、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗、医嘱等内容。

3.4 病历书写时，每条内容必需定时间次序填写，不得跳缺漏。

3.5 病历内容必需真实、客观、科学，不得夸大或隐瞒病情。

3.6 涉及到医疗纠纷的病历必需加盖医院公章，并在病历书写结束后及时进行归档。

4. 病历审查与审核4.1 病历质控科负责对医院全部病历进行审查与审核，确保病历的合规性和准确性。

4.2 病历审查与审核包含对病历书写规范性、内容完整性、审核签名、医嘱合理性等进行检查。

4.3 病历审核结果应及时通知被审核人，并需在病历上标注审查与审核的结果。

4.4 对于病历存在的问题或不规范情况，负责人应依据实际情况及时提出整改看法并督促整改。

5. 病历质量评估5.1 定期组织对病历质量进行评估，以确保医院病历质量的连续改进。

5.2 病历质量评估重要包含对书写规范性、内容完整性、诊断准确性、医嘱合理性等方面进行评估。

5.3 病历质量评估结果应及时反馈给相关科室和医务人员，并向负责人汇报。

5.4 依据病历质量评估结果，负责人应针对存在的问题订立相应措施，并督促落实，确保问题得到有效解决。

6. 惩罚与嘉奖6.1 对于有意窜改、伪造病历等严重违反病历质量要求的行为，将依法予以纪律处分，并追究相应责任。

6.2 对于严重影响病历质量的科室或个人，将采取相应措施进行整改，情节严重者将取消或限制相关权限。