医院运行或终末病历质量控制、评价及反馈系统要点

病历质量控制与评价引言概述：病历是医疗机构记录患者就诊过程和诊疗结果的重要文书，对于医疗质量和医疗安全具有重要影响。

因此，病历质量控制与评价成为医疗机构管理的重要环节。

本文将从五个方面探讨病历质量控制与评价的相关内容。

一、规范病历书写1.1 规范病历格式：医疗机构应制定统一的病历格式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、诊断、治疗方案等内容，并明确各项信息的填写位置和格式。

1.2 准确记录病情：医务人员应准确记录患者的病情变化、体征、实验室检查结果等重要信息，确保病历内容全面、准确。

1.3 病历签名和审阅：医生在病历上应签名并注明日期，确保病历的真实性和可追溯性。

同时，医疗机构应设立病历审阅制度，确保病历内容的合规性和准确性。

二、提高病历质量2.1 加强医务人员培训：医疗机构应定期开展病历质量培训，提高医务人员对病历书写规范和要求的认识，减少病历错误和遗漏。

2.2 引入电子病历系统：电子病历系统可以提高病历的可读性和准确性，减少病历错误的发生。

医疗机构应逐步推广和应用电子病历系统，提高病历质量。

2.3 强化质量监控：医疗机构应建立病历质量监控机制，定期对病历进行抽查和评估，及时发现和纠正问题，提高病历质量。

三、评价病历质量3.1 完整性评价：评价病历的完整性，包括患者基本信息、病情描述、诊断和治疗方案等是否齐全，确保病历内容的完整性。

3.2 准确性评价：评价病历的准确性，包括记录的病情描述、体征、实验室检查结果等是否准确，确保病历内容的准确性。

3.3 可读性评价：评价病历的可读性，包括文字清晰、排版整齐等方面，确保病历内容的可读性。

四、病历质量改进4.1 建立反馈机制：医疗机构应建立病历质量反馈机制，鼓励患者和医务人员对病历质量提出意见和建议，及时改进问题。

4.2 定期总结经验：医疗机构应定期总结病历质量控制和评价的经验，分享好的实践经验，提高整体病历质量。

4.3 加强沟通协作：医务人员之间应加强沟通和协作，共同提高病历质量，减少病历错误和遗漏的发生。

病历全程质量监控评价与反馈制度病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、创建等级医院的关键环节，为了提高医院病历书写质量和病案管理水平，为医院创建等级医院奠定坚实的基础。

重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关，实现病案全程质量监控，是全面提高病案质量的关键所在。

为此，我院特制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下：一、四级监控体系（一）一级监控：各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、护士长、质控医师、质控护士组成的科室质控小组。

职责：负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。

（二）二级监控：由医务处、病案室、院感科、护理部、门诊部等职能科室组成考核小组。

职责：医务处、病案室负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查；院感科负责医院内感染、传染性疾病的监控和上报检查；护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查；门诊部负责各诊室及住院病人门诊病历的质量检查。

（三）三级监控：由病案室管理人员和终末质控人员组成。

职责：负责对病案首页的专项检查（如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，各项诊断符合的判断是否正确，主要医疗信息有无漏填、错填等情况）、出院病历书写规范性、完整性、合法性、逻辑性、排序等进行审查，对单项否决的项目检查。

（四）四级监控：由病案委员会委员组成。

职责：每年对运行病历和出科病历随机检查二、质控方法（一）环节质量控制：将质控的重点放在对环节质量监控中，狠抓病案形成的各个环节。

1、临床各科：建立在即时控制的基础上，主要通过以下几个环节来实现。

1）经治医师书写病历后进行认真的自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性，检查无问题后方可签名。

2）各医疗组长或质控医师经常抽查本组运行病历记录情况，对出院病案进行全面检查，严格把关，评定病案质量等级，质控率为100%，严禁不合格病历出科。

病历全程质量监控评价与反馈制度1.简介病历是医院医生记录患者诊疗信息的重要文件，直接关系到医院诊疗质量和患者治疗效果。

为了保证病历质量，医院应建立全程质量监控评价与反馈制度，对医生填写的病历进行评价和反馈，促进医生的病历写作能力的提高。

2.目标全程质量监控评价与反馈制度的目标是确保病历的规范化、准确性和完整性，提高医生病历写作的专业水平，减少错误和疏漏，保证临床信息的准确传递。

3.流程（1）病历填写：医生在诊疗过程中填写病历，包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

（3）评价与反馈：质控部门根据病历的审核结果，对医生进行评价，并提供必要的反馈意见。

评价内容包括病历规范化程度、信息准确性、写作风格等方面。

（4）培训与辅导：对于病历写作存在问题的医生，质控部门应组织相关培训和辅导，帮助医生改进病历写作能力。

（5）定期总结与分析：医院质控部门定期对病历质量进行总结与分析，找出问题的共性和特点，制定相应的改进措施。

4.质量监控评价指标（2）信息准确性：评价医生病历中的诊断、治疗方案、用药等是否准确，有无漏诊、误诊等问题。

（3）完整性：评价医生病历中的信息是否全面，是否包含了患者的基本信息、病史、体格检查、实验室检查结果、影像学检查结果等方面的内容。

（4）写作风格：评价医生病历的语言表达是否规范、精准和简洁，是否存在冗长、啰唆等现象。

5.反馈机制（1）书面反馈：质控部门对医生的评价和建议应书面反馈给医生，明确指出病历存在的问题和需要改进的方面，具体建议医生在指定时间内进行修改和调整。

（2）个别讨论与解答：质控部门可根据需要，组织与医生的个别讨论与解答，为医生提供更细致的指导和支持。

（3）团队分享与交流：医院可以定期组织病历质量团队分享会，让医生互相学习和交流经验，共同提高病历质量。

6.小结病历全程质量监控评价与反馈制度是医院保障病历质量和提高医生写作能力的重要措施。

通过质控部门的审核、评价和反馈，医生可以及时了解自己病历写作存在的问题，改进工作中的不足之处，提高病历质量和临床诊疗水平。

沙河市中医院病历全程质量时监控、评介、反馈制度一、基本原则。

以病历为中心，保障医疗安全，巩固医疗质量，确保医疗服务的有效性和案件性。

保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。

从源头防范医疗纠纷的发生。

在全面执行2008年《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》和2002年国家中医局《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的基础上，对我院临床病历质量进行实时监控考核。

二、考核项目及办法。

（一）考核项目为《河北省住院病历书写质量评估标准》的全部内容。

（二）检查全部入档病历，每周二为业务查房日，另外每周不定期抽查现运行病历。

抽查病历不少于现有病人数的1／3。

（三）受检病历由检查者与科室共同随机抽定。

（四）对病历质量控制实行医疗组长负责制，每个科室为一个医疗小组，科主任和护士长为第一责任人，每个科室主任或指定一名副主任为组长，负责病历质量。

受检科室安排人员参加考评。

发现问题及时沟通交流，确认，入档病历必须由组长在《河北省住院病历书写质量评估标准》表格上签字后方可入档。

（五）病历归档的时限性。

患者出院时，由医护人员携带病历办理出院手续，收费处将病历号登记后报病案备案，出院病历要求于病人出院后7天内完整入档。

三、考核结果的界定及执行。

（一）考核结果实行否决制。

按照《河北省住院病历书写质量评估标准》扣分，满分100分，90分以上为甲级病历，60-89分为乙级病历，59分以下为丙级病历，要求甲级病历达到100%。

（二）对不合格病历实行经济处罚并限期整改。

一是对未达到甲级病历的，实行追踪监测。

同一医师一年内连续三次出现乙级病历的，予以全院通报批评，连续二次发现丙级病历的，予以延迟晋升晋级一年；病历质量落实到组，每月接受院病历质控小组抽查，对首次发现的乙级运行病历、归档病历和丙级病历的，由医务科反馈到科室，由科室医疗小组组长签字确认后生效，每份乙级病历扣罚科室50—100元、每份丙级病历扣罚科室100-200元，并限期一周内完成病历整改，再次发现的，加倍扣罚；三是每个医疗组每月准备甲级病历二份，包括所有死亡病历、疑难危重病历，其病案号必须在次月5日前上报病案室备查，所有出院病历于患者出院后7天内入病案室，未按时上报或按时入档的每份病历扣罚科室50元；四是每两周进行一次病历质量总结，每季度组织一次全院病历质量评比，评比范围是每个医疗组准备的甲级病历，对前三名的个人予以奖励，全年进行统计总结，对总成绩在全院前三名的科室给予奖励。

终末病历（出院病历）检查、评价及反馈制度一、出院病历检查组定期（每月1次）对全院各临床科室出院病历进行全面检查。

二、出院病历检查从病历架上随机抽取。

三、出院病历检查应严格按照运行病历质量评价标准认真检查，发现问题及时反馈所在科室及本人整改，并将检查结果上报。

四、对多次犯规者，除批评教育外应与所在科室及当事人的奖金挂钩。

五、对运行病历完成比较好的科室及个人应提出表扬并给予适当的奖励。

1.有病案工作制度、流程和人员岗位职责。

2.工作人员知晓本岗位职责和履职要求熟悉相关法律、法规和规章。

3.病案管理人员均接受规范培训并有记录。

1.有为患者及时调取病案具体时间规定保证患者就诊时对所需病案的可及性。

2.保证病案的完整性、连续性。

3. 对病历书写规范进行监督检查对存在问题与缺陷提出整改措施。

1.有3年病案存放的发展空间。

2.对未归的病案有催还的记录对病案使用期限和使用范围有明确的规定。

3.患者出院后住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%。

4.病案科对病历未能及时回归的科室进行追踪、分析、改进管理。

5.病案管理有序去向明确保持病案的可获得性。

1.保护病案及信息安全性有措施有应急预案。

2.有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。

3.有回避与保护患者隐私的规范与措施。

4.病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。

5.指定专人负责安全管理。

6.科室定期进行安全检查对存在问题和缺陷及时改进。

1.有病历质量控制与评价组织。

2.有病历质量监控评价标准。

3.院科两级及时通报病历检查情况反馈至各科室和责任医师对存在问题与缺陷及时改进。

4.医院有专职的质控医师。

5.医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价。

6.年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%病历甲级率≥90%无丙级病历。

1.对填写“住院病历首页”相关人员进行培训。

2.“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%。

3.病历质量控制与评价组织有评价记录其存在问题与缺陷。

病历全程质量监控评价与反馈制度病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、创建等级医院的关键环节，为了提高医院病历书写质量和病案管理水平，为医院创建等级医院奠定坚实的基础。

重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关，实现病案全程质量监控，是全面提高病案质量的关键所在。

为此，我院特制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下：一、四级监控体系（一）一级监控：各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、护士长、质控医师、质控护士组成的科室质控小组。

职责：负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。

（二）二级监控：由医务处、病案室、院感科、护理部、门诊部等职能科室组成考核小组。

职责：医务处、病案室负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查；院感科负责医院内感染、传染性疾病的监控和上报检查；护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查；门诊部负责各诊室及住院病人门诊病历的质量检查。

（三）三级监控：由病案室管理人员和终末质控人员组成。

职责：负责对病案首页的专项检查（如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，各项诊断符合的判断是否正确，主要医疗信息有无漏填、错填等情况）、出院病历书写规范性、完整性、合法性、逻辑性、排序等进行审查，对单项否决的项目检查。

（四）四级监控：由病案委员会委员组成。

职责：每年对运行病历和出科病历随机检查二、质控方法（一）环节质量控制：将质控的重点放在对环节质量监控中，狠抓病案形成的各个环节。

1、临床各科：建立在即时控制的基础上，主要通过以下几个环节来实现。

1）经治医师书写病历后进行认真的自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性，检查无问题后方可签名。

2）各医疗组长或质控医师经常抽查本组运行病历记录情况，对出院病案进行全面检查，严格把关，评定病案质量等级，质控率为100%，严禁不合格病历出科。

病历质量控制与评价病历质量控制与评价是医疗机构中非常重要的一项工作，它对于提高医疗质量、保障患者安全、促进医疗卫生事业的发展具有重要意义。

本文将详细介绍病历质量控制与评价的相关内容，包括定义、目的、方法和实施步骤等。

一、定义病历质量控制与评价是指对医疗机构内所产生的病历进行全面、系统的检查和评价，以确保病历的完整、准确、规范和可靠，从而提高医疗质量和患者满意度。

二、目的病历质量控制与评价的目的在于：1. 确保病历的完整性：通过对病历的检查和评价，发现和纠正病历中的缺漏和错误，确保病历的完整性。

2. 提高病历的准确性：通过对病历中的诊断、治疗和护理等内容的检查和评价，提高病历的准确性，减少误诊和漏诊的发生。

3. 规范病历的书写和记录：通过对病历书写和记录的规范要求，提高病历的规范性，方便医务人员的沟通和信息交流。

4. 保障患者的权益和安全：通过病历质量控制与评价，保障患者的权益和安全，减少医疗事故和纠纷的发生。

三、方法病历质量控制与评价的方法主要包括以下几个方面：1. 审查病历的完整性：检查病历中是否包含了患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、护理措施、病程记录等内容，并对病历的缺漏进行补充和修改。

2. 检查病历的准确性：对病历中的诊断、治疗和护理等内容进行核对，确保病历的准确性，减少误诊和漏诊的发生。

3. 评估病历的规范性：对病历的书写和记录进行评估，检查病历的格式、用词、语法等是否规范，是否符合医疗机构的规定和要求。

4. 分析病历的质量问题：对病历中存在的质量问题进行分析，找出问题的原因和改进的措施，并制定相应的改进计划。

5. 提供培训和指导：针对病历质量问题，为医务人员提供相应的培训和指导，提高他们的病历书写和记录水平。

四、实施步骤病历质量控制与评价的实施步骤主要包括以下几个环节：1. 制定病历质量控制与评价的工作计划：根据医疗机构的实际情况和需求，制定病历质量控制与评价的工作计划，明确工作目标、内容和时间节点。

护理病历质量监控、评价、反馈制度
护理病历质量监控、评价、反馈制度
一、严格按照《湖北省护理文书书写规范》及有关管理规定书写病历。

二、院科建立护理病历三级质控网，科室设质控小组，分别对护理病历书写质量进行环节、形式(格式)、内涵、终末质量进行监控。

三、护理部、护士长对病区进行定期、不定期检查。

实行逐级检查制。

首先护理病历书写当事人进行自查；病区质控小组每周抽查；护士长每月随机抽查，院级护理病历质控小组每月对各科运行病历抽查。

发现问题及时反馈、分析评价、限期整改落实，护理部追踪整改情况，直到合格为止。

四、终末护理质量监控。

出科病历必须经护士长审查、评价后方可出科，病案室护理病历终末把关人员每月抽查、考核归档，每季度进行分析评价。

病历质量控制总结一、引言病历质量控制是医疗机构日常管理工作中的重要组成部份，对于提高医疗服务质量、保障患者安全具有重要意义。

本文将对我院病历质量控制工作进行总结，包括质量控制的目标、措施和效果评估，以期为今后的工作提供参考和改进方向。

二、病历质量控制目标1. 提高病历书写规范性：要求医务人员在填写病历时，按照规定的格式和要求进行书写，确保信息的完整性和准确性。

2. 加强病历内容的科学性：要求医务人员在病历中详细记录患者的病史、体格检查、辅助检查等信息，确保医疗决策的科学性和合理性。

3. 提高病历的可读性和连续性：要求医务人员在填写病历时，注意字迹清晰、语言通顺，避免浮现错别字、漏字等问题，确保病历的可读性和连续性。

4. 加强病历的保密性和安全性：要求医务人员妥善保管患者的病历，确保患者的隐私不被泄露，保证病历的安全性。

三、病历质量控制措施1. 建立病历书写规范：制定并不断完善病历书写规范，明确各项要求和注意事项，提供书写模板和示范，为医务人员提供书写指导。

2. 开展病历质量培训：定期组织病历质量培训，培养医务人员的病历书写意识和技能，提高病历质量的整体水平。

3. 强化病历审核制度：建立病历审核制度，由专门的质控人员对病历进行审核，发现问题及时纠正，并向医务人员提供反馈和指导。

4. 引入电子病历系统：逐步推行电子病历系统，减少手写病历的使用，提高病历的可读性和连续性，避免因字迹不清导致的信息错误。

5. 加强病历质量监测：建立病历质量监测机制，定期抽查病历质量，发现问题及时整改，并进行统计分析，为质量改进提供依据。

四、病历质量控制效果评估1. 病历书写规范性评估：通过抽查病历，评估医务人员的病历书写规范性，包括格式、内容等方面的要求是否得到落实。

2. 病历内容科学性评估：对病历中的病史、体格检查、辅助检查等信息进行评估，确保医疗决策的科学性和合理性。

3. 病历可读性和连续性评估：通过对病历字迹清晰度、语言表达是否通顺等方面进行评估，确保病历的可读性和连续性。

病历质量监控、评价、反馈制度
病历是记录患者在院医疗全过程的重要文件，是医护质量的具体体现，是医疗实践的法律性文件，是医疗过程中最原始的客观真实资料，对医学研究、资料统计、医疗纠纷和医疗事故的鉴定有着重要作用，是认证医疗有无过失的重要依据。

病历质量不但真实地反映一所医院的管理水平、医疗质量、技术水平，也从一个侧面反映了医护人员的技术水平、工作态度、责任心。

加强病历书写管理，提高医疗质量已经成为我院医院管理者和医疗工作者的共同目标。

为了做好此项工作特制订如下制度：
（一）各级各类临床医生须严格按《病历书写规范》要求，及时、完整、正确书写门诊和住院病历。

（二）各临床科室须指定一位科室负责人全面负责科室病案质量工作，并指定专人负责具体工作，其主要职责是负责对所在科室的门诊与住院病历的质量进行监督与检查，以及与相关病案质量管理职能部门之间的工作联系。

（三）各科室要强化各级医师的病案质量意识，明确各级医生的职责，定期进行病历书写的再培训教育，反馈病历中存在的问题，认真落实整改。

（四）医务科负责对出院病人的病历实施终末质量检查，质量控制中心负责对在院病人的病历实施环节质量检查，门诊部负责对门诊病历实施动态检查，检查结果与科室每月综合目标考核挂钩。

（五）每个季度由医务科、质量控制中心和门诊部共同组织专家组对所有科室的在院和出院病历质量进行抽查和评比，并全院通报结果，表彰优秀科室，处罚不合格病历。

医院运行或终末病历质量控制、评价及反馈系统要点简介医院的运营需要一套完整的质量控制体系，以确保患者安全和服务质量。

而终末病历更是医院运营质量控制中的重要一环。

本文将介绍医院运行或终末病历质量控制、评价及反馈系统的要点。

终末病历终末病历包括患者在医院收治中的病史、检查、诊断、治疗、手术及病理、药物治疗等信息，是医疗行为的重要记录，也是医疗服务的重要质量标准之一。

终末病历质量控制要点1.终末病历应该准确、完整、规范、规范化并符合法律法规的要求。

2.终末病历上述信息应在患者住院期间及出院时写入，并应当借助电子病历等信息化工具。

3.终末病历质量审核应设立专门的质量控制部门，并需要建立相应的管理、标准把控等制度。

4.必须经过医院质量回顾和诊断评价的终末病历才能作为质量控制体系的重要依据。

5.终末病历的解读和结果应该由专业人员撰写，以确保准确性和权威性。

质量控制、评价及反馈系统为确保医院运营质量控制体系的有效性和完整性，必须实施其三大要素：质量控制、评价及反馈系统。

这三个系统是相互依存和整合的，其中任何一个环节不能完善，整个医院运营质量控制体系都不能得到有力挑战。

质量控制在质量控制方面，医院应注重以下方面：1.重视医疗质量标准、规定和流程，并努力向全院医护人员传达和实践这些规定。

2.绑定电子病历，以让医护人员能够更高效、规范的记录病人的医疗数据。

3.加强医事管理和涉诉管理，强化对诉讼件的质量控制制度，对因医疗操作失误导致病人死亡等严重后果，建立追责机制。

4.定期进行术后跟踪，持续改善医院的健康管理质量。

5.及时的推广宣传医学科研成果，去除患者的疑虑与其的信任。

评价医院评价应包括医疗服务评价、患者满意度评价、人员绩效评估及安全管理评价。

1.医疗服务评价：包括病人口碑、对医疗行为和临床操作的评估，及对医疗设施和医疗技术的评估。

2.患者满意度评价：患者满意度评价应该开展全面，包含医疗服务质量、医疗技术、服务态度、疗效和费用等内容。

病历质量控制与评价病历质量控制与评价是医疗机构中非常重要的一项工作，它涉及到病历的书写规范、内容完整性以及医疗质量的评估等方面。

通过对病历质量的控制和评价，可以提高医疗机构的服务质量，减少医疗纠纷，保障患者的权益。

一、病历书写规范病历是医生记录患者病情和治疗过程的重要文书，它对医疗质量的评估和医疗纠纷的解决起到至关重要的作用。

因此，病历的书写规范是病历质量控制的基础。

1. 病历基本信息病历应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住址、联系电话等。

这些信息有助于医生对患者进行全面的了解。

2. 主诉和现病史主诉是患者自述的病情描述，现病史是患者当前的病情描述。

医生应该准确记录患者的主诉和现病史，包括症状的起始时间、发展过程、伴随症状等。

3. 既往史和家族史既往史包括患者的过去病史、手术史、药物过敏史等，家族史包括患者的家族中是否有类似疾病的发生。

医生应该详细记录患者的既往史和家族史，这对于诊断和治疗具有重要意义。

4. 体格检查和辅助检查医生应该对患者进行全面的体格检查，并记录相关的体征和检查结果。

此外，医生还应该根据需要进行辅助检查，如血液检查、影像学检查等，并将结果准确记录在病历中。

5. 诊断和治疗方案医生应该根据患者的病情，做出准确的诊断，并制定相应的治疗方案。

诊断和治疗方案应该简明扼要，清晰易懂。

二、病历内容完整性病历的内容完整性是病历质量控制的重要指标之一。

一个完整的病历应该包括以下内容：1. 病史采集医生应该全面收集患者的病史，包括主诉、现病史、既往史、家族史等。

这些信息有助于医生对患者的病情进行全面的评估和诊断。

2. 体格检查和辅助检查医生应该对患者进行全面的体格检查，并记录相关的体征和检查结果。

此外，医生还应该根据需要进行辅助检查，如血液检查、影像学检查等，并将结果准确记录在病历中。

3. 诊断和治疗方案医生应该根据患者的病情，做出准确的诊断，并制定相应的治疗方案。

诊断和治疗方案应该简明扼要，清晰易懂。

病历全程质量监控评价反馈制度1.医务科定期进行在院病历检查，随机抽查病历或图片及报告单，重点检查病历书写质量，病历首页填写质量，病历完成及时性，医技检查报告质量，诊断符合率，治疗治愈符合率，用药、检查和治疗的合理性等。

2.医务科设专人负责病历的终末质量检查，重点在病历书写的内涵质量，将各科室的死亡病历、疑难危重患者病历作为重点监控病历。

3.科室质控员由科主任指定主治医师以上的人员担任，定期接受培训，熟练掌握病历书写的基本要求和质量监控标准，对本科室病历进行全面的质量控制。

4.病案室收回出院归档病历，负责病历完整性的检查工作，有缺陷的病历要登记在案，并通知责任人及时予以修正。

5.明确各级医师病案质量负责制，对自己负责的病历进行自查，加大对病案形成过程中各个环节的质量控制力度，发现问题及时解决、纠正。

6.对病历检查中发现的病历缺陷及问题，及时登记、反馈给有关科室和责任人，重大或多次出现的问题要填写病历质量检查反馈表送达该科室主任。

7.病历质量检查多次不合格或病历有重大缺陷者，责成接受专家当面指导，并做为重点监控对象，实行追踪监查。

8.医务科对病历质量存在缺陷较多的科室和个人，下达《质量控制整改督办单》，限时纠正，同时与科室质控员共同检查落实情况。

9.病历的修改应保持在病历原记录不变的基础上，对有可能进行补充或修改的问题，限时进行修正；修改时应注明修改的原因、时间以及修改人的签名。

10.医务科定期将检查结果与各科室沟通，反馈病历质量问题、重大问题，督促改进。

11.每月医务科对本月病历质量检查中所存在的问题进行讲评价、分析，汇总后上报医院质量控制委员会。

12.医院定期组织医疗质量检查，对各科室病历进行抽查和评比，纳入医院对科室的绩效考评中。

XX医院医院病历质量控制、评价、反馈相关制度病案质量是医疗质量监控的重要内容,是医院质量管理评价、保障医疗安全、巩固医疗质量、确保医疗服务的有效性和安全性.保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。

从源头防范医疗纠纷的发生。

为了提高医院病历书写质量,进一步加强医院病案质量管理,健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状，就病案管理特制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下:一、病案质量管理实施全程监控（一）、医院医疗质量管理委员会：由病案室、医疗质量控制小组、科室质控小组组成。

在院长的领导下，医务科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。

院长医院医疗质量管理委员会医务科护理部院感科病案室卫生科医疗质量控制小组科室质控小组医师、护士(二）、病案质量评价小组、质控小组1、院医疗质量管理委员会下设院医疗质量控制小组，名单如下：组长：副组长:成员：2、各科室质控小组人员应由科主任、护士长及高年资护士、医师各一名组成（名单见附件3).（三)、实行“病案质量四级监控管理制度”1、一级监控：各临床科室成立由科主任、高年资医师（主治医师及以上）、护士长、质控护士组成的科室质控小组职责：认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。

对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术）应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。

经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。

护士长应检查与护理有关的记录。

各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。

2、二级监控：由医务科、病案室、院感科、卫生科、护理部、阳光用药监管小组等职能科室组成考核小组，名单如下: 组长:副组长：成员:职责：医务科负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查，定期组织病案质量检查，对现病历（包括门诊病历)、出院病历进行评价,及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足;院感科负责医院内感染、卫生科负责传染性疾病的监控和上报检查;护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查.将不足之处反馈给临床医师及科主任, 提出改进措施,在规定的时间及范围内予以完善，并监督实施。

病历全程质量监控评价与反馈制度病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、创建等级医院的关键环节，为了提高医院病历书写质量和病案管理水平，为医院创建等级医院奠定坚实的基础。

重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关，实现病案全程质量监控，是全面提高病案质量的关键所在。

为此，我院特制定病案质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下：一、四级监控体系（一）一级监控：各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、护士长、质控医师、质控护士组成的科室质控小组。

职责：负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。

（二）二级监控：由医务处、病案室、院感科、护理部、门诊部等职能科室组成考核小组。

职责：医务处、病案室负责对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心制度和《病历书写基本规范》落实情况的检查；院感科负责医院内感染、传染性疾病的监控和上报检查；护理部负责所有护理文书的时效性、规范性和内涵质量的检查；门诊部负责各诊室及住院病人门诊病历的质量检查。

（三）三级监控：由病案室管理人员和终末质控人员组成。

职责：负责对病案首页的专项检查（如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合ICD-10、ICD-9-CM3要求，各项诊断符合的判断是否正确，主要医疗信息有无漏填、错填等情况）、出院病历书写规范性、完整性、合法性、逻辑性、排序等进行审查，对单项否决的项目检查。

（四）四级监控：由病案委员会委员组成。

职责：每年对运行病历和出科病历随机检查二、质控方法（一）环节质量控制：将质控的重点放在对环节质量监控中，狠抓病案形成的各个环节。

1、临床各科：建立在即时控制的基础上，主要通过以下几个环节来实现。

1）经治医师书写病历后进行认真的自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、合法性、完整性，检查无问题后方可签名。

2）各医疗组长或质控医师经常抽查本组运行病历记录情况，对出院病案进行全面检查，严格把关，评定病案质量等级，质控率为100%，严禁不合格病历出科。

病历质量控制存在的问题对病历书写质量重视不足, 重临床轻记录, 质量安全意识薄弱。

个别上级医师对轮转、进修、实习医师的带教、指导不及时、管理不严格部分病历质检员未能积极有效的开展工作。

临床一线医务人员对病历质量控制意识淡漠。

职能部门人员在病历质量控制方面专业水平还有差距，有待进一步提高。

存在的问题
运行病历质量控制方面拟开展工作 1 2 3 4 5 6 各类诊疗技术开展人员权限审核。

各类诊疗技术开展人员权限审核。

将有安全隐患的病人作为监控的重点定期举办专题讲座强化培训加强各级人员管理，加强各级人员管理，责任到人完善质量监管定期举办病历展评
医疗质量监控工作任重而道远医疗质量监控是一项长期而艰巨的工作, 医疗质量监控是一项长期而艰巨的工作, 必须长抓不懈。

加强运行病历的质量监控, 及时发现和纠正存在问题。

加强运行病历的质量监控, 及时发现和纠正存在问题。

根据不同阶段, 存在不同缺陷, 采取相应的管理办法, 根据不同阶段, 存在不同缺陷, 采取相应的管理办法, 落实监控措施。

重点检查与全面检查相结合, 实监控措施。

重点
检查与全面检查相结合, 利于病历在形成过程中实行有效的质量控制, 促进医疗质量的持续改进。

成过程中实行有效的质量控制, 促进医疗质量的持续改进。

谢谢聆听！。

病历全程质量监控、评价、反馈制度一、考核目的为保障医疗活动的安全、稳定、有效，从源头上防范医疗纠纷的发生，更好地执行卫生部《病历书写基本规范》和《江苏省病历书写规范》，促进全院医疗质量和病历书写质量的全面提高，对我院临床病历质量进行实时监控考核。

二、考核标准以卫生部要求执行的《病历书写规范》和《江苏省病历书写规范》、《江苏省住院病历质量判定标准》为考核标准。

三、监控考核办法1、住院病历书写质量实习院部、科室，二级监控考核制度。

2、科主任、护士长、质控医师组成科室质控，主任、护士长为第一负责人，负责对本科运行病历和出院病历全面质量检查。

3、由院部（护理部、病案室）、病案质量管理委员会负责全院各科室病历实时监控、考评。

4、环节质量控制：将质控的重点放在环节质量监控中，狠抓病案形成的各个环节。

（1）临床各科室建立在即时控制的基础上，主要通过以下几个环节来实现：①经治医师书写病历后进行认真自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、准确性、完整性、检查无问题后方可签名。

②科主任、质控医师、护士长经常抽查本科室运行病历记录情况，对出院病历进行全面检查、严格把关，质控率为100%，严禁不合格病历出科。

科主任要把病案质量管理为科室管理一项重要内容抓，随时检查在架病历，及时发现并解决。

③科室质控小组每月进行一次病历质量分析会，并对存在的问题进行分析讨论，提出整改措施和意见。

④院部（护理部、病案室）对各科室病历质量进行检查考核，定期与不定期抽查运行病历书写情况，重点抽查新入院病人、危重病人、手术病人的病历记录是否及时，病历书写制度和医疗核心制度的落实情况，对查出的问题并随时反馈科室，及时修改并做好缺陷记录。

（2）终末质量监控①科室质控医师和病案室人员负责对出院病历进行质量检查，质控率为100%，对重点的问题随时反馈，及时修改并做好缺陷记录，对回病案室之前已被复印的病历检查出的缺陷不再反修，避免纠纷的发生。