ARDS的机械通气治疗(RT培训)

新冠肺炎机械通气系列课程-ARDS患者的机械通气ARDS患者的机械通气引言急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种弥漫性肺泡损伤和炎症状态，继发于任何可能的过程。

虽然ARDS总是导致低氧血症，但并非所有低氧血症都是ARDS。

ARDS是COVID-19最常见的严重并发症，导致感染的发病率和死亡率严重增加。

ARDS由4个标准定义：1、病情必须很严重(< 7天)2、这些发现并不仅仅是由心源性肺水肿所解释的3、胸片必须有双侧模糊影4、在至少5cmH2O的正压通气上，氧合指数（以小数表示，如0.7）必须<300。

（1）轻度ARDS氧合指数200-300（2）中度ARDS氧合指数100-199（3）重度ARDS氧合指数<100正压通气，尤其是在潮气量大或压力大的情况下，已被证实都会对有或没有ARDS的患者造成伤害。

在所有危重护理的干预措施中，很少有像低潮气量通气那样对患者持续有益。

从长远来看，许多用于严重低氧血症的操作去改善氧合和通气可能是有害的。

增加平均气道压(MAP)是正压通气的主要目标之一，较高的MAP通常与改善氧合有关。

增加MAP的因素也就是那些增加气道压力的因素，如潮气量、PEEP或AutoPEEP，或给予正压的时间如吸气时间。

然而，尽管氧合短期改善，但肺泡中的高压也与更糟糕的长期结果有关。

因此，临床医生必须使用良好的循证呼吸机管理来平衡增加MAP的风险。

潮气量最好用预测体重的mLs和mLs/kg来表示。

预测体重是病人预期肺容积的替代。

肺容积取决于病人的身高和生物学性别。

实际体重永远不应该用于替代预测体重。

下面的呼吸机屏幕显示了一个低潮气量策略的例子。

如左下角所示，病人被设定在330mL/Kg或6.35mL/KgPBW。

一旦选择了初始潮气量，就应该评估压力。

在ARDS中，和其他患者一样，维持Pplat<30cm H2O是预防呼吸机引起肺损伤的关键。

注意Pplat是由所给的潮气量和呼吸系统的顺应性决定的。

《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南》要点一、前言和背景急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症ARDS患者的重症监护病房（ICU）病死率在40%~50%。

机械通气是救治ARDS患者的关键医疗措施，合理的机械通气治疗策略可以显著降低病死率，反之则会进一步加剧病情的恶化。

近年来，随着对ARDS病理生理认识的加深和临床呼吸支持技术的不断发展，ARDS的机械通气治疗策略也发生了显著的变化。

二、指南制定的方法学三、ARDS患者机械通气的管理问题1:容量控制通气（VCV）模式与压力控制通气(PCV）模式如何选择？推荐意见：临床医务人员可以根据个人经验选择PCV或VCV模式（UG，中级证据质量）。

证据概要：临床实施：问题2：肌松药是否可以常规应用于机械通气的成人ARDS患者？推荐意见：我们建议对早期中重度ARDS患者（PaO2/FiO2<150mmHg)进行机械通气时刻短时间使用肌松药（弱推荐，中级证据质量）。

问题背景：证据概要：临床实施：问题3：成人ARDS患者机械通气时是否应该实施肺保护性通气策略（限制潮气量和平台压）？推荐意见：我们推荐ARDS患者机械通气时应采用肺保护性通气策略（限制目标潮气量（VT）≦7ml/kg和平台压≦30cmH2O)(强推荐，中级证据质量）。

问题背景：证据概要：临床实施：问题4：高水平呼气末正压（PEEP）和低水平PEEP如何选择？推荐意见：我们建议对于中重度ARDS患者早期可采用较高PEEP （>12cmH2O)治疗（弱推荐，中级证据质量）。

问题背景：证据概要：临床实施：问题5：吸氧浓度（FiO2）如何设置？推荐意见：调节FiO2水平维持ARDS患者SpO288%~95%和动脉氧分压（PaO2）55~80mmHg(UG，极低级证据质量）。

急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(最全版)一、前言和背景急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症ARDS患者的重症监护病房(ICU)病死率在40%～50%[1,2,3]。

机械通气是救治ARDS患者的关键医疗措施，合理的机械通气治疗策略可以显著降低病死率，反之则会进一步加剧病情的恶化[4]。

近年来，随着对ARDS病理生理学认识的加深和临床呼吸支持技术的不断发展，ARDS的机械通气治疗策略也发生了显著的变化。

为更新国内临床医务人员对ARDS机械通气治疗的认识并规范其临床应用，中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组依据国内外最新的研究进展，归纳和构建了12个在临床实践中常见的重要问题，并采用目前国际上广泛应用的循证医学方法——GRADE(Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation，即推荐分级的评估、制定和评价)方法[5]制定了《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行)》(下文简称"指南" )。

指南最终产生了基于循证证据的12个不同治疗方面的临床推荐意见，主要涉及有创正压通气、无创正压通气(NPPV)、俯卧位通气、体外肺辅助(ECLA)技术、高频振荡通气(HFOV)和一氧化氮(NO)吸入等。

指南的主要目的是为临床医务人员进行ARDS患者床旁机械通气治疗时提供最佳的治疗方案，减少与机械通气相关的医源性肺损伤的发生，进而整体提高国内ARDS患者的机械通气治疗水平。

但由于ARDS患者人群的异质性较大，该指南的推荐意见不能作为所有ARDS患者的标准化治疗，临床医务人员应根据各自单位的条件和患者病情进行综合评估和选择。

二、指南制定的方法学1．指南制定委员会成员的组成：指南制定委员会的首席专家由中国工程院院士、中华医学会呼吸病学分会主任委员王辰教授担任，主要负责指南的总体设计和技术指导等工作。

ARDS的机械通气策略1．肺保护性通气策略：近年来随着对VILI重要性的认识不断加深，使ARDS机械通气策略发生了很大的改变。

过去机械通气的日标是降低呼吸功耗，同时维持气体交换，因此多选择大潮气量通气。

尽管大潮气量可使ARDS患者的动脉C02分压维持在正常范围，但却会增加VILI的风险。

因此，近年来ARDS的呼吸支持目标转变为防控VILI的同时维持机体基本通气和换气需求。

为避免VILI的发生，则需采取小潮气量通气策略。

ARDS的患者“婴儿肺”的概念提示小潮气量通气可避免残存的通气肺组织过度膨胀。

ARDSnet的临床研究证实小潮气量(6ml/kg预计体重)可使ARDS患者病死率显著降低约9%。

由于小潮气量通气策略通过减少VILI的发生显著降低ARDS的病死率，因此该通气策略也被称为“肺保护性通气策略”。

基于小潮气量通气的肺保护性通气策略已成为临床ARDS患者的标准呼吸支持策略。

该策略建议将ARDS患者的潮气量限制在6ml/kg，并将平台压限制在30cmH20(1(cmH2O=0.098kPa)以内。

但是并非所有患者都必须在一开始就将潮气量限制在6ml/kg。

开始阶段潮气量应设置在8ml/kg，以避免潮气量设置过低造成原来开放的肺泡进一步萎陷。

在初始设置之后的4-6h内，逐渐下调潮气量，最终使平台压低于30cmH20。

为达到目标平台压,潮气量最低可下调至4ml/kg体重。

在临床实践中，小潮气量通气策略的主要问题是伴随的容许高碳酸血症及其相关风险，如呼吸性酸中毒所致的颅内压增高等。

另一方面，人们开始探讨进一步降低潮气量是否可以继续降低VILI的风险。

针对这两方面的考虑，提出了“肺超保护通气策略”。

肺超保护通气策略的具体实施方法是在体外二氧化碳清除装置的支持下，进一步将ARDS患者的潮气量降至3ml/kg以内。

这一方法既降低r容积伤的风险，又解决了以往高碳酸血症和严重酸中毒的问题。

近期的一项临床研究证实，在Pa02/Fi02（PFR）＜150mmHg（lmmHg=0.133kPa）的ARDS患者中实施肺超保护通气策略可降低患者的病死率。